<—b30PC
>
“SSHRMY-
ony 2a sqpancrneno ocurypyname na Peny6iuka Cenepra Maxenormja
Fondi pér sigurim shéndetésor i Republikés sé Maqedonisé sé Veriut
O6pasey Ha 6apaive PZ
Formular pér kérkesé R2
BAPAHE/ KERKESE
3a Hagomecr (pec>yngaunja) Ha cpencrea 3a neKoon
pér kompensim (rimbursim) t8 fondeve pér ilace
Og ocurypennkor (saunen wa cemejcrao)
Nga personi i siguruar. (pér anétarin e familjes)
of HaceneHo mecto yn. 6p.
me vendbanim né tr. nr.
Tenerpou .
telefon
Bpoj Ha 3npascrsena nerurnmaynja
Numriilibrezés shéndetésore
EMBT na ocurypennxor (Hocuren) _| _|
(unn)Eqnucrser sqpascteeH 6poj Ha ocurypennKor
NVAQ i t@ siguruarit (mbajtésit)
(ose) Numri i vetém i sigurimit shéndetésor i té siguruarit
EMBF ta ochryperoro nnye (unex Ha cemejcre0)
(unn) EqnicraeH appascteen 6poj Ha ocurypexnKor (Ha
unexor)
NVAQ i té siguruarit (anétarit té familjes)
(ose) Numi i vetém i sigurimit shéndetésor i (anétarit) -
Bpa6orex 60 /ocurypex npexy
| punésuar né/ | siguruar népérmjet
Bpoj Ha TpancaKyicka cmerka
Numi llogarisé sé transaksionit
Bapam @owadt 3a 3npascrseHo ocwrypysarse Ha Peny6nnka CesepHa MakenoHnja-Mogpauia cnyx6a
‘8p3 OcHoBa Ha NpHnoNeHaTa AOKyMeHTauKja KOH GapatbeTo, a MM rH HagoMecTH
cpeacrsara norpowenn 3a Ha6aseHn neKoeH og JIMcrara Ha meKoBH KOM nafaaT Ha ToBap Ha PoHAOT.
Kérkoj gé Fondi pér Sigurim Shéndetésor i Republikés té Magedonisé sé Veriut - Shérbimi
rajonal__ n@ bazé té dokumentacionit t& bashkéngjitur né kérkesén té mé
kompensojé shpenzimet e béra pér ilacet e prokuruara nga Lista eilaceve té cilét jané né kuadér té Fondit.
Kou 6apatsero ja npunoxysam cneguata gokymentaunja (ce 3a0Kpyxxyea):
Kérkesés ia bashkéngjis dokumentacionin g@ vijon ( té rrethohet):
‘ous aa aapascroeno oonypyaaie wa PenySnvka Cenepia Maxenowia __Aapect: Yn. Maxezona 6p. 5,1000 Crone Ten/Te:02/3289-000
Fondi pr sigurim shendetésor i Republikes sé Magedonist se Vert /Adres: Re, Magedonia,ne5, 1000 Shkup ‘@axc/Faks: 02/3289-068,
‘email: nfowfen.org mk
worm ong“
FSSHRMV-
ong 3a 3apancrseno ocurypynaise Ha PenyGmuka Cesepra Maxeqonnja
Fondi pér sigurim shéndetésor i Republikés sé Maqedonisé sé Veriut
Receté, né formular me receté t€ pérshkruar_né pérputhje me Rregulloren pér ményrén e pérshkrimit dhe
shimit 1 ilageve me receté t€ sjellé nga Ministria e Shéndetésisé, pér ilag t@ pérshkruar nga mjeku amé,
zévendés mjeku, mjeku kujdestar, mjeku rural;
Vissewraj on cneimjamereySenennjamicr van oTnycHo nemo, OR SApascTsena yeraioBa co Koja
@30PCM ia cknysieHo NoroBop, Kora AeKOT € Npenopaval 3a NOHATAMOIMIHO JIEKYBAKSC BO NOMALIKH
YeROBM, OAHOCHO KOHSHLAIHjapHO MHCsIeHE 3a NEKOBH, COrNACHO PEXUMOT HA NPONMUTYDARBE Ha NeKORIETE
ko JIvicrara Ha 1eKoBH, ako ce paGorH 3a eK yrEpHeH co OdayKama 3a ckanu JeKosw 00 JTucmama na |
JeKosu wmo ce usdasaam na peyenm 60 npumapna xopascmecna saumume,
Raport nga specialisti/subspecialisti ose fleté léshimi, nga njé institucion shéndetésor me t& cilin
FSSHRMV-ja ka nénshkruar kontraté, kur ilagi ésht® rekomanduar pér mjekim t& métejshém né kushte
shtépiake, giegiésisht mendim konsiliumi pér ilage, né pérputhje me regjimin pér pérshkrimin ¢ ilageve
nga Lista ¢ ilageve, nése behet fjalé pér ilag t& pércaktuar me Vendimin per ilace 18 shtrenjta nga Lista e
ilageve gé léshohen me recete né kujdesin shendetésor parésor
‘@ucKantia cmetka On anTeKaTa, co Koja D3OPCM uma ckyeHo AOTOBOP, Koja ro waNAlIA sIeKOT BO
opmrunaa # xonja;
Kupon fiskal nga barnatorja, me té cilén FSSHRMV-ja ka nénshkruar kontraté, e cila e ka léshuar ilagin
1é origjinal ose kopje,
THoxas 3a Tpakicakunicka EMeTKa tia NOAHOCHTENOT Hi
Baparsero.
Déshmi nga Hogaria ¢ transakeionit t€ aplikantit.
3a aeKopit Do avmyaapna hopma, Kou ce Aes of SANONAMTEMATA H yprenTaa aNMyaapHa
‘Tepanja koja TpeGa aa ja nocenyna supancrnenata ycrattona ox npHMapna 3apancrena
samara co jorosop co ®3OPCM n no ncrara e anannmpana wa ocHrypenoto samme on erpana na
maGpauHor s.eKap nIH nexapor aamexa
Pér ilace né formé ampulash, t& cilét jané pjesé e terapisé ampulare té detyrueshme dhe urgjente,
te cilén duhet ta posedojé institucioni shéndetésor nga kujdesi shéndetésor parésor me kontraté
nga FSSHRMY dhe e njéjta i éshté aplikuar personit t@ siguruar nga ana e mjekut amé ose
zévendés mjekut at
Haaor na petien co npommaia Tepanija co norapsa 3a annuxauuja Ha NeKOT On SpancTAeHA yeranoBa
co koja Donor HMa cknytteHo xoroRop;
Urdhéresé ose receté me terapi té pérshkruar me vértetim pér aplikacion 1& ilagit nga institucioni
shéndetésor me té cilin Fondi ka nénshkruar kontraté;
@rokaaa emevka of artteKara Koja FO H3yla1a eKOT BO OpHTHHaA HW KOT
Llogar fiskale nga bamatorja e cila e ke léshuar ilagin né origiinal dhe né kopje,
Tloxas 3a TpaHcaKuvicKa cMeTKA Ha NlOAHOCHTeNIOT Ha GapareTo.
Vertetim pér logari transakcioni té parashtruesit té kérkesés
3a exon 3a Goanmuxa sapascrsena saurTuTa
Pér ilace pér kuides shéndetésor spitalor
Viseurraj on cneunjanner/eyScneunjancr win TYCHO NHeMo, OA 3ApancTBCHA yoTaHOBA CO Koja
1, |@30PCM uma ckayseHo zoroBop, co nasHaveHa Tepannija, Koja ocHrypeHOTO nuLIe ja HaGapiin0 co
conerBeHn cpeacrea;
‘Pong aa aapavcroeno ocnrypyoane na Penyériea Cenepia MaxexoHija _Agpeca: Va. Maxeovia. 6p 51000 Cxonjo en/Tel 02/3289-000
Fond pérsigurim shéndetésor i Republikts sé Magedonise sé Verivt ‘Adres Rr. Magedonta, nf §,1000 Shkup ane /Foks: 02/3289-048
mall: info@to.orgmk
‘wor feo.orgimkP30PCMF
Qp)|_
FSSHRM
ou) 2a sqpancrneno ocurypynamwe na Peny6nnKa Cenepua Maxenonnja
Fondi pér sigurim shéndetésor i Republikés sé Maqedonisé sé Veriut
Raport nga specialisti/subspecialisti ose fleté léshimi, nga njé institucion shéndetésor me té cilin
FSSHRMV-ja ka nénshkruar kontraté, me terapi caktuar, t& cilén personi i sigurutar € ka prokuruar me
mjete personale:
Kortiujapvo wiicnetbe, 0 anpancTnena ycranosa co Koja DSOPCM uma exayseno AOrOwOP, HOKOAKY
€ notpeGuo coracio pexHMor Ha npemtityBarbe Ha neKor yrapaeH Bo JIMeTaTA Ha NeKOBH;
2.
Mendim konsiliumi, nga institucioni shéndetésor me té cilin FSSHRMV-ja ka nénshkruar kontraté, nése
&shté e nevojshme né pérputhje me regjimin e pérshkrimit t@ ilagit t# péreaktuar nga Lista e ilageves
Tlorapaa 3a annikauja Ha neKoT aKo ce paGoTH 3a Tek no avnynaplia opsia, on 3apanerBeria yeTaLioRa
co xoja D3OPCM mma exaryseno sorowop, Koj TpeGa aa compan:
-80 NepHogor wa XOCHMTaUBAUNja-naTyw/nepHON Ha NaMAKALIjA, (paKCHMMUT H NOTHHe Ha Aekapor H
evar Ha sapaucreenara yeranoba
bol MepHonOT Ha XocmMrannaaLuja-naTyM/nepHOn Ha aMLAMKaLKja, NoTHMe Ha OcHTypeHOTO sUMUe,
ore H (haxcHMMK Ha JeKapoT H neNar ia supascraeHara yeraHonA,
3.
Vértetim pér aplikim t8 ilagit nése béhet falé pér ilag né formé ampulash, nga institucioni shendetésor me
18 cilin FSSHRMV-ja ka nénshkruar kontraté, i cili duhet 18 pérmbajé:
~gjat8 periudhés sé shtrimit né spital ~ daté/periudha e aplikimit, faksimil dhe nénshkrim té mjekut dhe
vulé 18 institucionit shéndetésor,
-jashté periudhés s€ shtrimit né spital — daté/periudha e aplikimit, nénshkrim i personit ® siguruar,
nénshkrim dhe faksimil i mjekut dhe vulé ¢ institucionit shéndet@sor,
‘rickasia cmerka oN aTeKara Koja FO W308 seKOT BO OpATHIaN # KOTIja Ha dpaKTypa (opurHHan) co
oKas 3a ninakaite;
4
Kupon fiskal nga barnatorjae cila e ka léshuarilagin né origiinal dhe kopje ose faturé (origjinal) me déshmi
pér pagesé,
‘Hokas 3a Tparicakiuicka eweTka Ha noaHocHTencT Ha GaparBeTo.
és
Déshmi pér Hogari transakcioni té parashtruesit t8 kérkests.
3a JleKonH HaGaBeHH co CooeTBEHN epexCTBA a OeNTypeHOTO Me Of ExpacKH 3eMji
Por ilace té prokuruara me mjete personale t# personit t& siguruar nga vendet e huaja
Tloxywenrraunja nabeneta Bo TouKa A.-3a JleKOBH KOH Ce HaABAAT Ha PeueNT Bo NpuMapHa sapancTweHa
Sau/THTa (3a OcHFYypeHtH MLA KOH BO MepHOsOT Ha KOpHCTeHeTO Ha spaBeTBeHaTa Yonyra HMaaT NAATeHO
Apaqonec 3a saqomKHTENHO 3upaBcTBeHO OCHTypyBatbe)
Dokumentacioni i pérmendur né pikén A. ~ Pér ilace té cilat Iéshohen me receté né kujdesin shéndetésor
parésor (pér persona t& siguruar, t8cil&t né periudhén e shfryttzimit t& shérbimit shéndetésor, kan€ paguar
kontribut pér sigurim té detyrueshitm shéndetésor)
Tokynenrauija nazejena no To¥Ka AT.-3a.nexonn KOH ce WojlaBaar Ha peuent Bo MpUMapHa sapancTBeHa
daurria (3a OcHTypeHH sHUA KOH BO MepHOAOT Ha KOPHCTeHETO Ha sipancreeHeta yonyra neMaat
‘naaTeo npHaoHec 3a sanonKHTENHO snpascTBeHO OCHTYpyBaIbe)
“| Dokum tacioni i pérmendur né pikén Al. -Pér ilage, 18 cilat léshohen me receté né kujdesin shéndettsor
parésor (pér persona t& siguruar, t cil&t né periudhén e shirytézimit t& shérbimit shéndetésor, nuk kané
paguar kontribut pér sigurim t€ detyrueshém shéndetésor)
5, | HoxyMenTanija wasenena bo ToxKa A2.-3a neKoBH wo aMayaapHA GOpMA, KOH ce 161 0) 3aROMRMTEAINATA
HW yprenra avnynapHa Tepanuja Koja TpeGa sa ja nocenypa sapascTnenaTa yeratiowa on nipHMapHa