eÉÊ ²æà UÀÄgÀÄzÉêï

©fJ¸ï ªÀiÁqÉ¯ï ¥À©èPï ¸ÀÆ̯ï

£Á®Ì£Éà ¥ÀjÃPÉë
«µÀAiÀÄ:PÀ£ÀßqÀ
I. ¥ÀzÀUÀ¼À CxÀðªÀ£ÀÄß ºÉÆA¢¹ §gɬÄj.

1. ªÁå¥Áj dUÀ¼À

2. PÀZÁÑl ªÀvÀðPÀ

3. vÀÆPÀ £ÀUÀgÀ

4. ¥ÉÃmÉ ¨sÁgÀ

II. ©lÖ ¸ÀܼÀzÀ°è ¸ÀÆPÀÛªÁzÀ GvÀÛgÀªÀ£ÀÄß Dj¹

§gɬÄj.

1. E§âgÀ dUÀ¼À

ªÀÄÆgÀ£ÉAiÀĪÀ¤UÉ……………………………

…………

[¯Á¨sÀ / £ÀµÀÖ]

2. ¨ÉPÀÄÌUÀ¼ÀÄ………………………………………

……PÀ¼ÉzÀÄ PÉÆAqÀªÀÅ.

[vÀÄ¥ÀàªÀ£ÀÄß / ¨ÉuÉÚAiÀÄ£ÀÄß ]
 3. ªÁå¥Áj ¸ÁªÀiÁ£ÀÄ

ºÉÃgÀ®Ä……………………………………………

§¼À¸ÀÄwÛzÀÝ.

[PÀvÉÛ / PÀÄzÀÄgÉ]

4. PÀvÉÛ PÀÄzÀÄgÉAiÀÄ

§½……………………………………… PÉývÀÄ.

[¸ÀºÁAiÀÄ /¨ÉÃrPÉ ]

5. ¥ÀgÉÆÃ¥ÀPÁgÀ¢AzÀ

…………………………………………………

¨É¼ÉAiÀÄÄvÀÛzÉ.

[¸ÉßúÀ /zÉéõÀ ]

6. ªÀÄAUÀªÀÅ ………………………………………

AiÉÆAzÀ£ÀÄß vÀA¢vÀÄ.

[vÀPÀÌr /¨ÉuÉÚAiÀÄ£ÀÄß ]

III. ¸Àj-vÀ¥ÀÄà UÀÄgÀÄw¹ §gɬÄj.

1. ªÁå¥ÁjAiÀÄ §½ JgÀqÀÄ ¥ÁætÂUÀ½zÀݪÀÅ.
…………………………
2. PÀÄzÀÄgÉ PÀvÉÛAiÀÄ ¨sÁgÀ ºÀAavÀÄ.
…………………………
 3. ¨ÉPÀÄÌUÀ¼ÀÄ ¨ÉuÉÚAiÀÄ£ÀÄß
ºÀAaPÉÆAqÀªÀÅ. …………………………
4. PÀvÉÛ ¨sÁgÀªÀ£ÀÄß ºÉÆgÀ¯ÁgÀzÉ ©zÀÄÝ
ºÉÆìÄvÀÄ. ………………………
5. ªÀÄAUÀªÀÅ ¨ÉuÉÚAiÀÄ£ÀÄß wAzÀÄ
ºÁQvÀÄ. ………………………

IV. PÉÆnÖgÀĪÀ ¥ÀzÀUÀ¼À£ÀÄß CxÀð¥ÀÆtð

ªÁPÀåªÁV eÉÆÃr¹ §gɬÄj.
1. ¥ÉZÁÑV / ¤AvÀªÀÅ /¨ÉPÀÄÌUÀ¼ÀÄ

……………………………………………………………
……………………………………………………………

2. ªÀiÁqÀÄ /UɼÉAiÀÄ, ¸Àé®à /¸ÀºÁAiÀÄ

……………………………………………………………
……………………………………………………………

3. ¤£Àß /¤£ÀUÉ /¨sÁgÀ

……………………………………………………………
……………………………………………………………
 4. ¨ÉuÉÚUÁV /PÀZÁÑqÀvÉÆqÀVzÀªÀÅ /
¨ÉPÀÄÌUÀ¼ÀÄ
…………………………………………………………
…………………………………………………………
……
5. ªÀÄgÀzÀ°è /PÀĽwvÀÄÛ /ªÀÄAUÀ
…………………………………………………………
…………………………………………………………
……
V. MAzÀÄ ªÁPÀåzÀ°è GvÀÛj¹.
1. ¨ÉPÀÄÌUÀ¼ÀÄ K£ÀÄ ¸ÀA¥Á¢¹zÀªÀÅ?

GvÀÛgÀ:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………

2. ªÁå¥ÁjAiÀÄ §½ AiÀiÁªÀ-AiÀiÁªÀ
¥ÁætÂUÀ½zÀݪÀÅ?

GvÀÛgÀ:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………
 3. ¨ÉPÀÄÌUÀ¼ÀÄ ¸ÀºÁAiÀÄ ªÀiÁqÀ®Ä AiÀiÁgÀÄ
§AzÀgÀÄ?

GvÀÛgÀ:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………

4. PÀÄzÀÄgÉAiÀÄ£ÀÄß AiÀiÁªÀ PÉ®¸ÀPÉÌ

§¼À¸ÀÄwÛzÀÝ?

GvÀÛgÀ:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………

5. ¨ÉPÀÄÌUÀ¼ÀÄ KPÉ ¥ÉZÁÑV¤AvÀªÀÅ?

GvÀÛgÀ:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………