Formularia 1040 f Békessatud || SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS | | bversisno1) TT INFORWAGN DEL ASEGURADO TITULAR ‘DATOS DEL ASEGURADO TITULAR: DX] ON! _[_] CAANETDOCEXTRANIERIA [_] PASAPORTE eUSu0F Ene AES aE = ORTOSOEEMPLEABOR 5]_AUE [-] GETEOBINSCRI.EUPLEADOR TRABAADGR DAL HOGARTH) 204M a SPSS GOMED ELECTRON: TEBTONO cOnIeCTO (INFORMACION DEL BENEAICIARIO slo acancia madre derechohabinte a eepaio(amilar directo) DATOS BEAEFCARIO’ BQ] ONC] _CARNETOE BgRANIENA Weacsal == a AS FAREN NSUPERY CORREO ELECTRONIC TELEFON contact: FARENTESCO amir decor LJ convuce [J concuanond [J wemanooy LJ mapaes DS oro: TO. Teresa $010 144 RENERCANO ES TEREERO Til. SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS: PAGO DIRECTO |] _ REEMMBOLSO ‘SOLICTUD DE PRESTAGION: [_] LACTANGA [>] _SEPELIO TNCAPACIDAD TEMPORAL] (MATERNIDAD: RAC] _20A(_) _TOTAL(_) Tsiavuce Tuan coWRKOUO AKONEcONeaKK Bs! [] nO | HoncoMnaNnOR /OS/eca) _— wanoscte PERIOD SURSADD,—_INEIO AW wus uowtos/ 2, 030.00) TLENADO SOLO POR TRABAIADOR DOCENTE: ‘secr0r TL rrivan0 Tl _rosuco ‘IV. INFORMACION COMPLEMENTARIA 20 PRIMEROS DIAS (CERTIFICADOS MEDICOS PARTICULARES Y/O CITT) SOLO INCAPACIDAD TEMPORAL PERIODO DE P=RIODO DE PERIODO DE weome DESCANSO wons |] meme DESCANSO wows |] wee DESCANSO Nrowas De x BEL ™ Oa a SEPELIO 7A_\oe datos del omprobantes reembolarsonr fACTURA [-] BOLETADE VENTA [A] _RECIBO POR HONGRARIOS _[_] Empress emir Comprobante Pago Rue Raion Social See] emis Tapert) AOHN S513 | PONE QAR BANOS 7 ou [4 [42/05/2020 | 3500.00 ROIU SAL Al Neccretanl te Bent outea ote 01 [orandS TH jas 12020 [TG 4150-00 8, Enel Comprobante se Pago sustento del geste) debe obrat el nombre del falecico, Los gastos del cegurado tur flecido +) NO han sido cubiertos por enséades pices 9 prbadas 2 Wacortesponde aun asegurado oblgatoro del Seguro Comslementario de Trabajo de Rago (SCR) fallecdo pr scidente de trabajo o enfermedad profesional ._elacegurade tar fallecs por: Mucrt Natural (2X) Muerte por Accdente de Trabajo oEnermadas Profesional (| ‘Muerte Suita y/o Vilenta(Incluye Accidente de Trnsito y Dao causado portercero) { } ‘= (os) martes) delaran) bao juamento ques informacion consignads Vl documentacén que se adjunta a resente decaracin es verdadera, a ex aduterad, sujet 3 pani de veraciaady feealcgn posterior esablecda ene mmeral LT 1.18 sal Arca 4¥ det Thule Pralimina det TUO de la Ley de Procediiento ‘+ Asimismo, ene canosimlento que, de comprebaseflseded en declaraci6n ifermacion 9 dccumentacin presenta, se encuentra obligado()sresarilos datos ‘eanonad, a como osumi le esponsabilded pent! aque hier liga ‘de Maternided o Incapacidad Temporal. Decaro bajo uramento que he recibido de mi emplendor elimporte de S/, )) como pago de prestaciones econSmicas, or as cuales la Entidad Empleadorasoliita el reembolse. UESTAnsUADOMLSCTR? si] NOB) TRCAPACIOAD OFALLECIMIENTO CAUSADOPORUNTERCERO;_—_s|_C] NO DS) DIRECCION DEL TITULAR, BENEFICIARIO O EMPLEADOR' PEDDETAENTIDAR EMPEEADORA 'U5O DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO USO DE ESSALUD en Sai de hepresoane a a “deendad mpeacors Nido NIT o xP: | “noo ooc: wt [J ce [_Jrasaronre (_] in Toonbu Da El mewronel] ‘Seadjuntal__ fos. ‘con ONIN Medlante la presente se autorizala presentaciin def elcid yeeguimiento al rete mismo 2 en reprecentcign dem persona, eeFormulario 101( RéxeEssatud FORMULARIO UNICO DE SEGUROS eersidn 06} [InFORDAGON DEL ASEGURADO TTULAR BOCUMENTO DEIDENTIOAD: EON: ce (OTRO (Expecifica} MINER QQEUGUOF PROCEDIMIENTO DE: |MODIF. DATOS (ACTUALIZACION) (50.0 PARA DERECHOMABIENTES) Soap ne BOCUMENTO DE IDENTIOAD, ni CE) oro (Especiticar) NUMERO RELACIGN CON EL TITULAR: conve Concubinofs) [_) Hilo menor de edad Hijo mayor de edad incapaciaso tots) ‘Madre gestante de ho ‘y permanente para el trabalo etramatiimenial PROCEDIMIENTO DE ADSCRIPCION TEMPORAL: (WARA TTULARESY OERECHOMABIENTES| Nueva diveccln: Periode: Desde Departamento Provincia Distrito APELLIDOS ¥ NOMBRES DEL DERECHOMABIENTE (Conform a su documenta de identas) DOCUMENTO DE IDENTIDAD: = py) ce ‘OTRO (Espectica) NUMERO RELACION CON EL TITULAR: a Cee coneubinotal Hijo menor de eda Ho mayor de edad incapactado toial [Madre gestante de hijo permanente para al trabajo cntramatrimonial (ls) frmante () declora(n) bajo juramento, que la inforrmariin consigrada la documentacién que se adjunta ala presente declaracién es verdadera, 1 es adulterada,sujeta al prindpia de veracdad y iscalzacin posterior establecia en la Ley N°27444 —Ley del Procedimiento Administrative General Asimismo, tiene conocimiento que de comprobarsefalsedad en la declaraciSn, informacion 0 documentacién presentada, se encuentra obligado (2) 2 resacir los daios ocasionados, asi como a asumiria responsabilidad penal aque hubira lugar. Igualmente, attoriza (n} que las notificaciones de actos administrativos, se remitan al coreo electico declarado en el presente formulario, st No PEDO V NOME DELDECUANTE Eapueo2n 2am. Keno Hogleroy DOCUMENTO DE IDENTIDAD ‘NUMERO > on ce (OTRO (Espesificar U3geansat Teular Conyuge | Coneubina (a) ) Pade/Madre Tutor Gurador no asequraco Teléfono Fjo o Celular Correo electtanica \pema dl Dedorante aBakOFS. Ky 11 © valent, caver Firma y Sello de! Representante Legal de la Ertidad Empleadora Firma y Stl de EsSalud Chin,