สกว.กนศ.

002

แบบฟอร์มขออนุมัติการจัดตั้งชมรม สถาบันดนตรีกัลยาณิวัฒนา

วันที่……...เดือน..............................พ.ศ...............

เรื่อง ขออนุมัติจัดตั้งชมรม......................................................................................
เรียน อธิการบดีสถาบันดนตรีกัลยาณิวัฒนา

ข้าพเจ้า (นาย, นาง, นางสาว) ..................................................................................รหัสนักศึกษา...............................

ชั้นปีที่............. สำนักวิชาดุริยางคศาสตร์ สถาบันดนตรีกัลยาณิวัฒนา หมายเลขโทรศัพท์มือถือ...................................................
เป็นผู้รับผิดชอบการจัดตั้งชมรม.......................................................................................................................................................
โดยจัดเป็นชมรมที่ส่งเสริมคุณลักษณะบัณฑิตที่พึงประสงค์ในด้าน 

❏ วิชาการ ❏ เสริมสร้างคุณธรรมและจริยธรรม
❏ กีฬาหรือส่งเสริมสุขภาพ ❏ส่งเสริมศิลปะและวัฒนธรรม
❏ การบำเพ็ญประโยชน์หรือรักษาสิ่งแวดล้อม 

ทั้งนี้ ข้าพเจ้าในฐานะผู้รับผิดชอบการจัดตั้งชมรมจึงได้จัดทำเอกสารรายละเอียดคำร้องขอจัดตั้งชมรมนักศึกษา
สถาบันดนตรีกัลยาณิวัฒนาเพื่อประกอบการพิจารณาอนุมัติการจัดตั้งชมรม

จึงเรียนมาเพือ่ โปรดพิจารณาอนุมตั กิ ารจัดตัง้ ชมรมดังกล่าวต่อไปด้วย จักขอบเป็นพระคุณยิง่

ขอแสดงความนับถือ

(ลงชือ่ ) ……………………..........…………….......…..
(………………………….…….…………………)
ผู้ยื่นคำร้อง
 สกว.กนศ. 002

(1) เรียน นายกองค์การนักศึกษา (2) ตรวจสอบเอกสาร Document check

❍ เห็นควรอนุมัติ Approved ❍ ครบถ้วน Complete
❍ โปรดพิจารณา โดยมีความเห็นดังนี้ ❍ ไม่ครบถ้วน Incomplete
For Consideration with following comments ความเห็นของเจ้าหน้าที่ Staff’s Comment
…………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….
ลงชื่อ Sign ..................................................................
(……………………………………………….………) ลงชื่อ Sign ..................................................................
ประธานชมรม (……………………………………………….………)
ผู้ยื่นคำร้อง ……………………………………………
………./ ………. / ………. ………./ ………. / ……….
(3) เรียน ผู้ช่วยอธิการบดีฝ่ายกิจการนักศึกษา (4) เรียน อธิการบดี
เรื่อง ขอรับเป็นที่ปรึกษาชมรม.......................................................... ❍ เห็นควรอนุมัติ Approved
ตามที่ (นาย/นางสาว)............................................................ ผู้ยื่นคำร้องขอ ❍ โปรดพิจารณา โดยมีความเห็นดังนี้
จัดตั้งชมรม...............................................................................................นั้น For Consideration with following comments
ข้าพเจ้า อาจารย์ ........................................................................................... ………………………………………………………………………………………………….
มีความยินดีที่จะเป็นอาจารย์ที่ปรึกษาชมรมดังกล่าว โดยข้าพเจ้าจะให้คำ ………………………………………………………………………………………………….
ปรึกษา ดูแล กำกับติดตามในการปฏิบัติกิจกรรมชมรมดังกล่าว
ลงชื่อ Sign ..................................................................
ลงชื่อ Sign .................................................................. (……………………………………………….………)
(……………………………………………….………) ผู้ช่วยอธิการบดีฝ่ายกิจการนักศึกษา
……………………………………………………… ………. / ………. / ……….
อาจารย์ที่ปรึกษาชมรม
………./ ………. / ……….
(5) เรียน อธิการบดี (6) ความเห็นของอธิการบดี Presedent’s Comment
…………………………………………………………………………………………………. ❍ อนุมัติและโปรดดำเนินการ Approved and Proceed
…………………………………………………………………………………………………. ❍ ไม่อนุมัติ เนื่องจาก Disapproved because
…………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
ลงชื่อ Sign .................................................................. ลงชื่อ Sign ..................................................................
(……………………………………………….………) (……………………………………………….………)
ผู้อำนวยการสำนักงานสถาบัน อธิการบดีสถาบันดนตรีกัลยาณิวัฒนา
………. / ………. / ………. ………./ ………. / ……….

(7) เจ้าหน้าที่ทะเบียนหรือเจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบอำนาจ
 (8) เจ้าหน้าที่ทะเบียนหรือเจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบอำนาจ


Registrar or Designate Personal Registrar or Designate Personal
❍ ได้แจ้งผลการพิจารณาแก่องค์การนักศึกษาแล้ว ❍ ได้แจ้งผลการพิจารณาแก่การเงินเพื่อดำเนินการแล้ว
PGVIM Student Organization has been informed the result Financial section has been informed the result
หมายเหตุ Remark ……………………………………………………………………… หมายเหตุ Remark ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….

ลงชื่อ Sign .................................................................. ลงชื่อ Sign ..................................................................

(……………………………………………….………) (……………………………………………….………)
.................................................................. ..................................................................
………./ ………. / ………. ………./ ………. / ……….
 สกว.กนศ. 002

เอกสารแนบ

ติดรูปถ่าย
ขนาด 1.5 นิ้ว
คำร้องขอตั้งชมรมนักศึกษาสถาบันดนตรีกัลยาณิวัฒนา

1. ข้อมูลส่วนตัว
ข้าพเจ้า (นาย / นางสาว) .......................................... นามสกุล ................................................. หัสนักศึกษา ...............................
ชัน้ ปีท.ี่ ............ สำนักวิชาดุรยิ างคศาสตร์ สถาบันดนตรีกลั ยาณา เลขประจำตัวบัตรประชาชน ...................................................................
ทีอ่ ยูป่ จั จุบนั บ้านเลขที่ .......................................................... หมูท่ ี่ .................... แขวง/ตำบล ........................... เขต/อำเภอ .....................
จังหวัด ........................................ รหัสไปรษณีย์ .............................

2. ขออนุมตั ติ งั้ ชมรมนักศึกษา

2.1 ชือ่ ชมรม .......................................................................................................
2.2 หลักการและเหตุผลในการขอตัง้ ชมรม
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.3 วัตถุประสงค์ในการขอตัง้ ชมรม

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. เมือ่ ชมรมไม่ดำเนินการให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ ยินยอมให้สถาบันดนตรีกลั ยาณิวฒ
ั นายุบชมรมได้
 สกว.กนศ. 002
2.4 ขัน้ ตอนการดำเนินงาน
เดือน
ขั้นตอนการดำเนินโครงการ

2.5 งบประมาณ
วัน / ครั้ง /
รายการ ราคา จำนวน รวม (บาท) หมายเหตุ
ชม.
ค่าตอบแทน

ค่าใช้สอย

ค่าวัสดุ

ค่าสาธารณูปโภค

รวม
หมายเหตุ ขอถัวจ่ายทุกรายการ
 สกว.กนศ. 002
2.5 กิจกรรมทีข่ องชมรม
ลักษณะของกิจกรรม จำนวน (ครั้ง) วัน - เวลา ในการดำเนินกิจกรรม หมายเหตุ

2.6 ผลทีค่ าดว่าจะได้รบั

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.7 วิธกี ารประเมินผลการดำเนินการของชมรม
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. คณะกรรมการบริหารชมรม ...............................................................................................................
ลำดับ ชื่อ - สกุล รหัสนักศึกษา ชั้นปี ตำแหน่ง
ประธานชมรม
รองประธานชมรม
กรรมการชมรม
กรรมการชมรม
กรรมการชมรม
กรรมการและเลขานุการชมรม
กรรมการและเหรัญญิกชมรม

เมือ่ ชมได้รบั การอนุมตั ิให้ดำเนินการแล้ว ให้ประธานชมรมรายงานผลการดำเนินการการจัดกิจกรรม/การประเมินผลของ

ชมรมในรอบปีเสนอต่อคณะกรรมการบริหารองค์การนักศึกษา รายงานผลการประเมินดังกล่าวเสนอต่ออธิการบดี ตามข้อบังคับ
สถาบันดนตรีกลั ยาณิวฒ ั นาว่าด้วยธรรมนูญนักศึกษา ปี 2556

❏ รับทราบ

(ลงชือ่ ) ……………………..........…………….......…..
(………………………….…….…………………)
ผู้ยื่นคำร้อง/ประธานชมรม
 สกว.กนศ. 002

นายนามนักศึกษาทีเ่ ข้าร่วมในชมรม ..............................................

ชื่อ - นามสกุล รหัสนักศึกษา ชั้นปี