RUTH CLAPAUCH ALINE MACHADO DO CARMO DAMASCENO INTRODUGAO Em 1960, 0 Food and Drug Admininstration aprovou o Enovid® como sendo o primeiro anticoncepcional oral e, em 1962, esse medicamento comegou a ser comercializado no Brasil.” A primeira pflula anticoncepcional continha altas doses de estrogénio e progestageno combinados (mestranol 150meg e noretinodrel 9, 85mg). Para minimizar efeitos colaterais, como nduseas e ganho de peso, as doses de hormdnios nos contraceptivos que se seguiram foram diminuindo progressivamente, sem prejuizo da eficdcia Atualmente, a maioria dos contraceptivos orais combinados é composta por 15 a 50mog de etinilestradiol, combinados a 0,06 a 0,150mg de progestageno. Sua eficdcia contraceptiva chega a 99%, se tomada de forma absolutamente correta, como em ensaios clinicos; ¢ de 92,5% com o uso tipico em um ano.2 Em 1968, fol langada a primeira pflula somente com progestageno, ou minipiluta. Atualmente, a gama de opcdes contraceptivas é dlversificada. Além dos orais, hd anticoncepcionais sob forma injetével, mensal a trimestrl, de implante subdérmico, adesivo, anel vaginal, dispositivo intrauterino (DIU), medicados contraceptivos de emergéncia, possibiitando ao médicoindicar 2 opgdo mais adequada a cada paciente. dose eficaz tolerada, individualizar a prescrigao para cada mulher, levando em con- ta seu perfil metabdlico, fatores de risco e uso de medicamentos associados. Apos a escolha, devem-se observar 0s primeiros ciclos, mantendo ainda outros cuidados anticoncepcionais até verificar que a supressio da ovulagdo esté ocorrendo sem efeitos colaterais importantes. © Como na terapia hormonal, em geral, deve-se utilizar 0 medicamento com menor Sinais como sangramento antes do término da cartela e formago de cistos ovarianos sugerem supressao inadequada, Apés estabelecimento da adequacdo contraceptiva, a paciente deve set acompanhada, no minimo, anualmente e em caso de intercorréncia | PROENDOCRINO| SEMCADANTICONCEPGAO HORMONAL | OBJETIVOS Apds a leltura deste artigo, o leitor estard apto a 1 entender os mecanismos de ago pelos quais os diversos horménios promovem anticoncep¢ao; 1 reconhecer as diferencas entre os diversos hormdnios empregados como contraceptivos; 1 identiticar o efeito dos contraceptives, além da contracep¢o, como tratamento de patolog as enddcrinas e nao endécrinas ESQUEMA CONCEITUAL + Mecanismos de apo da anticoncepgao hormonal |{Horménios usados em contracepeo | Forma de combnagao f Estrogénios e progestégenos combinados Progestageno isolado ivdade esteroide [ Estrogénios Progestégeno L{ Doses + Via de administracao Formas afemativas de contracepeéo hormonal [ Contracepgdo de emergéncia Conitacepgo hormonal masculina ‘Anticonepgao hormonal +{Interagdes medicamentosas T Efeito de outros medicamentos na agao dos contraceptivos “1 Efeltos dos contraceptivos na acéo de outros medicamentos {+ Obesidade e eficdcia contraceptiva | Beneficos extracontracepivos da anticoncepgao hormonal ~ Efeitos colaterals e riscos |_|Conireindicagdes: critéos de elegibiidade dda Organizagéo Mundial da Satie |_| Contraceptivos hormonais no tratamento de endocrinopatias c ‘Sindrome dos ovarios poliisticos Hipogonadismos ConcluséoIE MECANISMOS DE AGAO DA ANTICONCEPGAO HORMONAL Os contraceptivos compostos pela combinagao de estrogénios e progestgenos atuam inibindo a sintese e a liberagdo das gonadotrofinas hipofisarias. LEMBRAR Os progestagenios suprimem a secregao e 0 pico de LH, com consequente bloqueio da ovulacao. Os estrogénios so responséveis por inibir a secrego de FSH, propor- cionar estabiidade ao endométrio e aumentar a concentragéo de receptores para progestégenos. Além do principal mecanismo contraceptivo, que ¢ iniir a ovulago, os progestagenos promovern mecanismos contraceptivos adicionais, como: m aumento da viscosidade do muco cervical, tomando-o espesso e impenetravel a0 espermatozoide; 1 cimminuigo da secrecdo e peristalse das trompas, dficulando a migracao de espermatozoides e captacio do évulo; 1 atrofie do endomeétrio, tomando-o nao receptivo para a nidagzo. IL HORMONIOS USADOS EM CONTRACEPGAO Os horménios utlizados na contracepgdo diferem em relagSo & forma de combinagao, alvidade esteroide, dose e vie de administragao, que modifica substancialmente a farmacocinética e os efeitos do horménio FORMA DE COMBINAGAO Estrogénios e progestégenos combinados A forma mais comum de contracepeao é a combinagao de estrogénio e progestageno administrada continuamente por 21 @ 24 dias, por via oral. Estrogénio e progestageno também se encontram combinados nos contraceptivos injetaveis mensais. Ao ultrassom, pode-se observar que, a partir do primeiro més de tratamento, hd diminuigo dos foliculos ovarianos, paralela a do estradiol plasmatico LEMBRAR De acordo com a forma de combinagdo, as pilulas de estragénio e pragestégeno podem ser monofésicas, bifdsicas, tifésicas ou sequencials | PROENDOCRINO| SEMCAD |TICONCEPGAO HORMONAL | Os contraceptives monofésicas sto aqueles em que todas as pilulas tém a mesma composigao; nos bifésicos, hé dois tipos de composigao na cartela; nos trifésicos tres. A primeira fase contém menores doses de horménios, a segunda uma dose maior de estrogénio e intermediaria de progestageno, ea terceira uma dose menor de estrogénio e maior de progestageno, assemelhando-se ao que ocorre fsiologicamente no ciclo menstrual, As pflulas sequenciais tém comprimidos iniciais somente com estrogénio e, em sequida, contendo estrogénio associado a progestageno. O objetivo dessas varias combinagdes é proporcionar maior controle da ovulacdo, com menores efeitos colaterals e escapes menstruais (spotting). Em situagdes especiais, o contraceptivo oral combinado vem sendo utilizado de maneira estendida, por periodo maior do que o de um ciclo, emendando duas ou mais cartelas. Essa estratégia resulta em menos dias de sangramento ao ano e, consequentemente, em menos episddios de tensfo pré-menstrual, enxaqueca e dismenorreia. Porém, ha maior prevaléncia de sangramentos intermenstruais de pequena monta (spotting). Progestageno isolado Outra forma de contracepeao é aquela com base em progestagenos isolados. Os contraceptivos somente com progestagenos podem ser Inletdvels ou orais. Os injetévels compreendem altas doses de progestégenos, como, por exemplo, 0 acetato de medroxiprogesterona 150mg, intramuscular (IM), utiizado de forma trimestral (Depo-Provera 8). Em decorréncia das altas doses, e por causa das ligacdes desses progestagenos a outros recepiores, como os de glicocorticoides, mineralocorticoides e androgénicos, como efeitos colaterais descrevem-se amenorreia, redugao de densidade mineral dssea (DMO) em 3 2 6% apés 24 meses, correlacionando-se com a duragao do tratamento pelo efeito glcocortcoide do acetato de medroxiprogesterona,* retengdo hidrica, ganho de peso e de gordura corporal (entre 4 a 5kg/36 meses).** Os contracepiivos orais, contend progestagenos isolados, podem ser de dos tpos: 1 pilula a base de desogestrel 75meg (Cerazette @) - capaz de inibir a ovulacdo, alterar 0 endométrio e 0 muco cervical, atingindo 97% de eficacia contraceptiva. O efeto colateral mais ccomum é a iregularidade menstrual e 0 spotting, que podem chegar a 50% das pacientes; ” 1 minipilulas - contracepeao oral com progestagenos isolados (noretisterona 35meg ~ Micronor ~® levonorgestrel 30meg - Nortel ®-, linestrenol §00meg - Exluton @). As minipilulas inibem de forma menos consistente @ ovulago, apresentando uma eficdcia contraceptiva de 50 a 60%. Costumam ser usadas durante a amamentagao, quando a fecundidade é menor e 0 uso de estrogénio é contraindicado ou indesejado.*LEMBRAR Atas doses de progestégenos injetévels e desogestrel, na dose de 75meg por drégea, apresentam eficécia contraceptiva semelhante a dos contraceptivos orais combina- dos, porém, as alteragdes menstruais resultantes tém limitado 0 seu uso ATIVIDADE ESTEROIDE Estrogénios C estrogénio mais largamente utlizado nas formulagdes orais ¢ o etinilestradiol (EE), esteroide sintético no qual se acrescentou um radical 17alfa ao estradiol, evitando sua degradagao intestinal Nos contraceptives injetaveis mensais, 0 estrogénio usado € o cipionato, valerato ou enantato de estradiol. estrogénio apresenta efeitos bem conhecidos, como estimulo endometrial, mamario, aumento (antes do pico de massa 6ssea) ou manutengao da DMO, aumento do HDL colesteral, aumento de trigicerideos, quando adminisirado por via oral, estimul a produgaio de dxido nirico no endotélo vascular e efeitos sobre a coagulagéo sanguinea. Progestégenos Os progestégenos diferem bastante entre si, podendo apresentar, além da ligagao ao receptor de progesterona, atividade glicocorticoide, mineralocorticoide ou androgénica. As familias de progestagenos usados na contracep¢ao podem ser visualizados na Figura 1." Pregnanos Nao pregnanos Estranos Gonanos rae sl rial oan ee esc y eee ees glicocorticoide androgénico: androgénico anes on clomardinona (noretindrona) Acetalo de Acetato de Acetato de Norgestrel medroxiprogesterona nomegestrol noretisterona Desogesirel par a a ciproterona ‘Trimegestona (Dienogest) Norgestimato Progestageno Antimineralocorticoide Drosperinona Figura 1 - Familias de progestigenos usados em anticoncepeo, horménio do qual derivam e atividade hormonal. Font: Arquivo de imagens das autoras. | PROENDOCRINO| SEMCADANTICONCEPGAO HORMONAL | A maioria dos contraceptivos orais combina etinilestradiol a progestégenos derivados da testosterone (estranos) ou da 19nortestosterona (gonanos), que apresentam atividade androgénica, principalmente os estranos. Uma pequena parte utiliza os preganos, derivados da 17 hidroxiprogesterona, que apresentam atividade glicocortcoide, Mais recentemente, a drosperinona, um derivado da espironolactona, com agéo antimineralocortcoide, fol incorporado & contracepgo hormonal. As atividades hormonais de cada composto variam dentro do mesmo grupo, alguns sendo mais ou menos glicocorticoides ou androgénicos. No caso do dienogest, a atividade é antiancrogénica, oposta a dos demais componentes de seu grupo LEMBRAR O acetato de ciproterona (ACP) é 0 progestageno com maior atividade antiandrogénica, competindo diretamente no receptor androgénico com a dinidrotestosterona, Comparado ao contraceptivo com EE 36mcg + ACP 2mg, os contraceptives contendo EE 30meg e 2mg de dienogest, ou 3mg de drosperinona ou 2mg de acetato de clormadinona, tém, respectivamente, 40, 30 e 20% de aco antiandrogenica.* Pode-se, também, classificar os progestagenos de acordo com a época em que foram sintetizados, como de primeira, segunda ou terceira geragao (Quadro 1). Quadro 1 CTS sarees 1) Ger 2. Geracdo _3!. Gerago _Derivados da Espironolactona Noretisterona Ciproterona___Desogestrel Drospirenona Levonorgestrel Gestodene Norgestimato Clotmadinona A medida que novos contraceptivos orais foram criados, os gonanos, derivados da ‘19nortestosterona, foram cada vez mais utiizados por possuirem ago potente no receptor de progesterona, proporcionando maior agao antigonadotrofica e atrofia do endomeétrio. LEMBRAR Para minimizar os efetos metabolicos, houve uma tendéncia de que os progestégenos de terceira geracao (gestodeno, norgestimato e desogestrel) tivessem menor ativi- dade androgénica do que os de primeira (noretisterona) e segunda geracdo (levonorgestrel e norgestrel)A utllzagao de progestégenos com aco antigonadotréfica potente permitiu uma diminuigo da dose do estrogénio associado aos novos contraceptives. Essa redugo, porém, faz com que 0 bloquelo da ovulagdo possa ser incompleto nos contraceptivos orais de balxissima dose estrogénica em algumas mulheres, na dependéncia do metabolismo individual, da interago com outros medicamentos ou situagées clinicas, como @ obesidade. Os progestégenos do grupo nao pregnano apresentam agdo nos receptores de progesterona (e antigonadotrfica) potentes, porém inferior a dos gonanos, sem efeito androgénico. Utiizam- se, geralmente, como contraceptivos orais somente de progestageno na categoria das minipilulas, entre eles, levonorgestrel 20meg, noretisterona 350meg ou linestrenol 500meg. Anesterenona é um novo progestégeno hibrido do grupo 19norpregnano, derivado da mistura entre pregnanos e estranos. Apresenta efeitos progestacionals iguais ou melhores do que aqueles exibidos pelo levonorgestrel, sem apresentar atividade estrogénica, androgénica ou efeitos anabdlicos, contudo, tem efeito gicocorticoide. Esse progestageno tem baixa biodisponiblidade, quando administrado por via oral, e vem sendo estudado para novos contraceptivos uliizados sob a forma de implantes subdérmicos, anéis vaginais e formulagées transdérmicas (Figura 2).'° Inibigdo da mare NES 30 > LNg 10 > Progesterona DsG MPA NET, Drospirenone Norgestimate, CPA, Dienogest Figura 2- Poténcia anovulatiria dos progestégenos.* NES = nestorana, DSG = desogestrel, LNg = levonorgestrel, [MPA = acetato de medroxiprogesterana, CPA = acetato de cjproterona e NET = noreiserona. Fonte: Sivuk- Ware (2002 Co 1. Quais os principais mecanismos de ago dos contraceptivos hormonais? Resposta no final do artigo | PROENDOCRINO| SEMCADANTICONCEPGAO HORMONAL | 2. Sobre a anticoncepeo hormonal, assinale a alternativa INCORRETA. A) A forma mais comum de contracepgdo é a combinagdo de estrogénio e progestageno, administrados continuamente por 21 a 24 dias, por via oral. 8) Estrogénio e progestageno também encontram-se combinados nos contra~ ceptivos injetaveis mensais. C) Ao ultrassom, observar-se que a partir do primeiro més de tratamento ha di- mminuigao dos foliculos ovarianos, paralela & do estradiol plasmatic. D) De acordo com a forma de combinagao, as pilulas de estrogénio e progesté- geno podem ser monofésicas e bifasicas Respostano final do artigo 3. Em situagdes especiais, o contraceptivo oral combinado vem sendo usado de manei- raestendida, por periodo maior do que o de um ciclo, emendando duas ou mais cartelas. Qual o resultado dessa estratégia? 4, Nas formulagées orais, qual estrogénio é mais largamente utlizado? 5. Cite alguns dos efeitos conhecidos do estrogénio?Co 6. De acordo com sua atividade antiandrogénica, numete de 1 a4 os progestagenos abaixo, sendo 1 o de menor atvidade antiandrogénica, e 4.0 de maior atividade. Acetato de ciproterona, Acetato de clormadinona Drospirenona: Dienogest ( ( ( ( Assinale a alternativa que apresenta a sequéncia correta. akon 4-1- 1=3- 3-2- 4-3- Owe Resposta no final do artigo 7. Quais as caracteristicas da nestorona? DOSES Os contraceptivos orais sao classificados pela dose de EE como de alta dose (50mcg], média dose (30-35meg), dose baixa (20meg) ou ulrabaixa (15meg). Geralmente, as cartelas contém 21 comprimidos, mas, nos contraceptivos com baixissima dose (15mcg), € necessério um ndmero maior, geralmente de 24 comprimidos. hormonal no final da cartela, para que a paciente mantenha o habito de tomar um com- primido diariamente, como forma de evitar 0 esquecimento da data de inicio da préxima cartela, Na maioria das mulheres, os contraceptivos de dose mais baixa conseguem controle de ciclo semelhante aos de média dose, com menores efeitos colaterias, como edema e mastalgia." © Alguns contraceptivos orais acrescentam mais quatro comprimidos sem atividade Em uma revisdo recente, ndo foram observadas diferengas na eficdcia contraceptiva entre 13 pilulas combinadas de estrogénio e progestigeno, comparadas para esse destecho. No entanto, 0s contraceptivas orais contendo 20yg de EE, quando comparados com pilulas contendo altas doses de estrogénio, apresentaram um maior risco de desenvolvimento de padres menstruais anormais, como amenorteia, oligomenorrela, sangramentos irregulares, prolongados, mais frequentes, prematuros ou spotting, bem como malores taxas de descontinuago de uso, devido a esses efeitos adversos.” | PROENDOCRINO| SEMCADANTICONCEPGAO HORMONAL | B3 VIA DE ADMINISTRAGAO Nas situagdes em que a via oral & preterida, como nas sindromes disabsortivas, inclusive pos- cirurgia para tratamento da obesidade, ou em caso de intoleréncia gastrintestinal importante, existem opgées contraceptivas via transdérmica, njetdvel e sob forma de comprimido ou anel vaginal, implante subcuténeo e em dispostivos intrauterinos medicados (Quadro 2). Essas opgdes também podem ser titeis em pacientes com baiva adesdo a um método que exija tomada didria, como é 0 caso dos contraceptivos orais. Quadro 2 Combinados Transdérmico: = Evra ® (EE 20mcg € norelgesiromin 150mcg - niveis séricos equivalentes a CO 35mcg EE). ‘Anel vaginal = Nuva Ring @ ( EE 15mg e etogestrel 120mg) Comprimido vaginal Lovelle ® (EE 0,05mg levonorgestrel 0,25mg). Injetéveis 1 Fémina @ (25mg MPA + 5mg de cipionato de E2). . . Mesigyna © (50mg noretisterona + Smg de valerato de E2). Uno-Ciclo @, Perlutan® (150mg dihidroxiP + 10mg de enantato de E2). ‘Apenas com progestagenos Impiantes 1 Implanon @ (60meg de etonogestrel - duragdo de trés anos. Injetaveis 1 Provera ® (aceteto de medroxiprogesterona 150mg IM) a cada trés meses. 1a Enantato de noretindrona 200mg IM a cada dois meses. 0 tico adesivo transdérmico disponivel no Brasil contém 20meg de etinilestradiol, associado a 150 mag de norelgestromin, um metabolito ativo do norgestimato. O adesivo deve ser aplicado no tronco, evitando a area das mamas, e trocado uma vez por semana durante trés semanas, com uma semana de pausa. E resistente 4 Agua e ao calor e apresenta a mesma eficdcia dos contraceptivos orais em mulheres com menos de 90kg, com maior conveniéncia e menores efeitos colaterais gastrintestinais,"* Um dos contraceptivos injetaveis mais antigos é a medroxiprogesterona isolada na dose de 150mg, usada IM a cada trés meses. Uma tnica aplicacao pode causar amenorreia de oito a nove meses. Por ser um progestageno de depésito, com forte efeito glcocortcoide, pode promover ganho de peso razodvel, além de perda de massa éssea, geralmente reversivel A medroxiprogesterona, isolada na dose de 150mg, deve ser evitada no periodo de formagao do pico de massa dssea em adolescentes.* Associagdes injetaveis mensais de estrogénios e progestégenos estdo disponivels no mercado, com eficdcia igual ou maior do que a obtida com o uso tipico dos contraceptives orais* que exigem tomadas didrias. Pode haver iregularidade menstrual nos trés primeiros meses, apés, 83% das mulheres voltam a ter ciclos regulares,O anel vaginal contraceptivo libera 15meg de etinilestradiol e 120meg de etonogestrel, um derivado ativo do desogestrel. E colocado por via vaginal e no depende da fixagdo em um local exalo, como o diafragma. Deve permanecer no local durante trés semanas, sendo retirado por uma semana (pausa), quando ocorre a mestruagao. A eficdcia é semelhante & da via oral, Pode haver maior incidéncia de infeccGes ginecoligicas em até 5% das mulheres." Os implantes hormonais possuem varias composigdes de progestagenos isolados, desde 150 a 216mg de levonorgestrel, com duragao de cinco anos, e 60meg de etonogestrel com duragao de tts anos, até implantes biodegradaveis, em desenvolvimento, que nao precisam ser removidos. 0 DIU medicado (Wirena®) apresenta um mecanismo misto de contracepgao (mecanico € hormonal). Contém 52mg de levonorgestrel de lieragao prolongada,libera 20meg de levonorgestrel 24 horas e permite contracep¢o durante cinco anos. A eficdcia € de 99% em um ano, maior do que a com o uso tipico dos contraceptives orais, ocorrendo redugdo de até 75% do sangramento menstrual, sendo, particularmente interessante em mulheres que desejam anticoncepgao e diminuigdo do fuxo. LEMBRAR De fato, pode ocorrer amenorrela em até 50% das usudrias nos dois primeiros anos,” sem prejuizo da fecundidade apds a retirada, A amenorreia é explicada pela decidualizagéo do endométtio, promovida pela presenga de um progestageno potente in loco. Além do efetto local, ocort liberagao de quantidade significativa de levonorgestrel para o soro e para oliquido peritoneal, mantendo uma concentragdo plasmatica de 150-200pgimL."* Esse efeito pode ser benéfico em mulheres com endometriose pélvica, promovendo atrofia endometrial e redugao de sintomas. Reduz dias de sangramento e spotting. Em geral, é benéfico em mulheres com miomas, hiperplasia de endométrio, menorragia ou cdlicas. No entanto, a presenga de uma pequena quantidade de progestageno androgénica, como 0 levonorgestrel no soro, pode ocasionar efeitos metabdlicos e estéticos leves, semelhantes aos com uso oral,” como o aumento de acne (5x) e @ queda de cabelo (13 a 17% das usudrias) Foram descritas alterages metabdlicas discretas: menores niveis de HDL, maiores de LDL e menores niveis de TG.” FORMAS ALTERNATIVAS DE CONTRACEPGAO HORMONAL Contracepeao de emergéncia A contracepgao de emergéncia deve ser usada, excepcionalmente, até 72 horas apés uma relago sexual que, potencialmente, levaria & gravidez Os esquemas so compostos por doses altas de estragénio, combinado ao progestégeno (exemplo: 100meg de EE associado a Img de norgestrel, ou 0,5mg de levonorgestte), ou somente por progestgeno (0,75mg de levonorgestrel), em dose nica ou em duas doses, sendo a segunda 12 horas apés a primeira | PROENDOCRINO SEMCAD 2ANTICONCEPGAO HORMONAL | F3 Acficacia depende do momento do ciclo em que ocorreu a relagao, uma vez que as altas doses de horménios atuam inibindo o pico ovulatério. A forma somente com progestgeno € mais elicaz do que a combinada (85% versus 57%), com menores efeitos colaterias gastrintestinals“0 Quadro 3 apresenta as opgdes de contraceptivos de emergéncia, Quadro 3 Oye nian sane asc Ly 1 4.a 10 comprimidos de contraceptvos orais combinados em duas doses. Eicdcia de 75%. 1 Levonorgestrel 1,5mg em uma ou duas doses, assim que possivel, Eficacia de 89-95%. 1m DIU de cobre inserido até cinco dias apés a data estimada da ovulagao. Eficacia de 99,5%. 1 Mefipristona (SPRM) 10 a 60mg usada até cinco dias apés a relagdo. Eficdcia de 89-95%. Contracepcao hormonal masculina Estudos sobre métodos contraceptivos hormonais masculinos, reversiveis e seguros, estéo em desenvolvimento, As formas mais promissoras associam progestagens a androgenios, inibindo a sectegao de gonadotrofinas e causando azoospermia, sem as consequéncias do hipogonadismo. Formas em desenvolvimento incluem implantes de etonogestrel associado a undecanoato detestosterona, IM, eimplantes de testosterona associado a acetato de medroxiprogesterona injetavel. Pesquisas sobre novos métodos contraceptivos masculinos levam em consideraco, além da abordagem hormonal tradicional, métodos capazes de interfer na requlaco da formagao dos espermatozoides, como na maturagao de sua superficie externa no epididimo, processo critica para que acorra a ferilizagao do oécito. Qualquer ateragao nesse processo pode impedira penetragao do espetmatozoide através das células e da matrz de carboidratos do cumulus oophorus e de glcoproteinas da zona pelicida, impedindo, assim, afertizaco do oécito, Um novo grupo de proteinas (HE2 y e HE2 a) sintetizadas e secretadas no epidicimo, que podem afetar a maturagao dos espermatozoides foi descoberto. Se o papel desse novo grupo de proteinas especticas do epididimo, na maturago dos espermatozoides for confirmado, poderd ser fonte de novos alvos contraceptivos.® Co 8. Cite as vias de administragao que exister para os contraceptivos hormonais, além da oral, e em que situagdes essas vias sao preferidas em relagao a via oral ‘Resposta no final do artigo9. Sobre o Unico adesivo transdérmico disponivel no Brasil, é correto afirmar: A) contém 20meg de etinilestradiol associado a 150meg de norelgestromin, um metabolite ativo do norgestimato. 8) o adesivo deve ser aplicado na érea das mamas. C) oadesivo deve ser trocado uma vez por semana, durante tés semanas, sem pausa. D) nao ¢ resistente a agua e ao calor e apresenta a mesma eficdcia dos contraceptivos orais em mulheres com menos de 90kg, com maior conveni- ncia e menores efeitos colaterais gastrintestinals. 10. Cortelacione as colunas sobre a contracepeao hormonal (1) Anel vaginal ] (-) Apresenta um mecanismo misto de contracep¢ao contraceptvo (mecénico e hormonal). Contém 52mg de (2) implantes levonorgestrel de iiberago prolongada, libera hormonais, 20meg de levonorgestrel24 horas e petmite (3) DIU contracepeao durante cinco anos. medicado. | ( ) Deve permanecer no local durante trés semanas, sendo retirado por uma semana (pausa), quando ocorre a menstruagdo. A eficdcia é semelhante & da via oral. Pode haver maior incidéncia de infec- ges ginecolégicas em até 5% das mulheres. (_ ) Possuem varias composi¢ées de progestégenos isolados, desde 150 a 216mg de levonorgestrel, com durago de cinco anos, 60meg de etonogestrel, com duragao de trés anos, até im- plantes biodegradaveis, em desenvolvimento, que nao precisam ser removidos, (_) Aeficdcia € de 99% em um ano, maior do que a com 0 uso tipico dos contraceptivos orais, e ha redugdo de até 75% do sangramento menstrual, sendo particularmente interessante em mulheres que desejam anticoncepgao e diminuigo do fluxo. (_) Libera 15meg de etinilestradiol e 120mog de etonogestrel, um derivado ativo do desogestrel, E colocado por via vaginal endo depende da fixacdo em um local exato, como o diafragma. Assinale a alternativa que apresenta a sequéncia correta, “1 ~fr -1- -3- goeE eos Respostas no final do argo | PROENDOCRINO | SEMCAD $3ANTICONCEPGAO HORMONAL | 5 Co 11, Que técnicas so utilizadas na contracep¢do hormonal masculina? Ii INTERACOES MEDICAMENTOSAS EFEITO DE OUTROS MEDICAMENTOS NA AGAO DOS CONTRACEPTIVOS A cficdcia dos contraceptivos orais, especialmente de baixa e média dosagem, pode diminuir com © uso associado de medicaments que interagem ao nivel do citocromo P450, induzindo enzimas hepaticas, como rifampicina, griseofulvina, barbitiricos, anticonvulsivantes em geral e relinoides por via oral. A Organizago Mundial da Satide (OMS) recomenda que nessa situacdo se utilize 0 DIU de levonorgestrel ou 0 contraceptivo injetéveltrimestal com 0 uso de troleandomicina e ciclosporina. Os efeitos colaterais dos contraceptivos arais, como retengao hidrica, diminuigao de sensibilidade insulinica e efeito pré- trombético, pocem ser exacerbados com o uso de cimetidna, isoniazida e metronidazol. Q A oxicidade hepatica € 0 risco de colestase dos contraceptivos orais podem aumentar EFEITOS DOS CONTRACEPTIVOS NA AGAO DE OUTROS MEDICAMENTOS Ha diminuigéo da hidroxilagao dos antidepressivos triciclicos e da teofilina com risco de superdosagem. I OBESIDADE E EFICACIA CONTRACEPTIVA Hé sugesties de que a falha do contraceptivo hormonal de baixa dose é maior em mulheres com sobrepeso ou obesas. Porém, essa questo ainda é controversa. Os ensaios clinicos prospectivos, randomizados com contraceptivos orals, exclulram mulheres com peso corporal elevado. Em sels de oito estudos, ndo houve maior indice de falha dos contraceptivos de baixa dose em mulheres obesas. Mas em dois dos oito estudas retrospectivos, houve aumento de falha contraceptiva em obesas, passando de 0,23 para 0,51%, com 0 uso ideal, e de 7,6 para 11,9% com o uso tipico no 1° ano de uso do contraceptivo.* Maiores indices de falhas também ocorreram com o adesivo em mulheres com peso maior do que 90kg. O uso de contraceptivos orais com 50j1g de estrogénio contornaria a taxa de falha, mas aumentaria os riscos de trombose venosa. A eficdcla dos contraceptivos orais com baixas doses de EE em obesas ¢ ainda maior do que @ dos métodos de barreira. DIUs podem ser opedes interessantes.”*BENEFICIOS EXTRACONTRACEPTIVOS DA ANTICONCEPCAO HORMONAL Dismenorreia e hipermenorreia melhoram pela redugdo do fluxo menstrual em até 60%.” Adoenca inflamatéria pélvica também reduz em 50%, possivelmente pela ago hormonal no muco cervical impedindo a ascengo de bactérias. A sindrome pré-menstrual costuma melhoratsignificativamente, sendo que a mastodinia se beneficia mais com 0 uso de contraceptivos de progestagenos isolados, Ocorre, também, menor incidéncia de cistos ovarianos funcionals, especialmente com 0 uso de contraceptivos de média e alta dosagem. Hé diminuic3o de crescimento de miomas e de surgimento de novos miomas,"* e na mama ha redugdo de fibroadenomas (65%) * Ocorre redugaio de risco de até 60% de cancer de ovério, mesmo em mulheres portadoras de BRCAI e BRCA2.”’ Com relagao ao cancer de endométrio, a redugdio de rsco é de até 75%, proporcional ao tempo de uso.” Os contraceptivos podem proteger contra a osteoporose as mulheres com hipoestrogenismo, como atletas e babio peso, Podem ser itis também na acne, devido & supresséo dos ancrogénios ovarlanos. 12. Todas as situagées a seguir podem reduzir a eficdcia contraceptiva dos anti- coneepcionais hormonais, EXCETO: A) dislipidemia. 8) uso irregular do método C) vomitos. D) uso de barbitiricos. Resposta no final do artigo 13. 0s efeitos colaterais dos contraceptivos orais, como retencao hidrica, diminuico de sensbbilidade insuliica e efeto pré-trombético, podem ser exacerbados com 0 uso de outros medicamentos. Cite alguns desses medicamentos? 14, Cite cinco beneficios extracontraceptivos da anticoncepedo hormonal. Respasta no final do artigo | PROENDOCRINO | SEMCAD 23ANTICONCEPGAO HORMONAL | 5 i EFEITOS COLATERAIS E RISCOS Os efeitos colaterais dos contraceptivos orais combinados podem ser atribuidos ao componente estrogénico, ao progestgeno ou a ambos (Quadros 4 e 8) Quadro 4 EFT esse) 1 Néuseas e vomitos 1 Hipersensibilidade maméri, @ Cloasma. = Pequeno grau de retengao hihica 1 Cefaleias vasculares, 1 Risco de trombose. = Aumento do volume mamério e hipersensibilidade maméria, Quadros ERG tani o ssi oss os 1 Aummento de apetite/ganho de peso. 1 Flutuagdes de humor, depress. 1 Diminuigao de libido, faciga. w Acne, ‘Aumento do tamanho de mamas. 1 Alteragao do metabolismo. LEMBRAR Os efeitos colaterais mais comuns so nduseas, cefaleia e mastalgia. Dependem da dose de estrogénio usada, e diminuem com 0 tempo, Pode haver discreto ganho de peso pot retengao hicrica, principalmente relacionada & dose do estrogénio. Alteragies na pressao arterial (PA), como 0 aumento discreto e, até mesmo, aparecimento de hipertenséo, podem ocorrer nos primeiros sels meses de uso de contraceptivos orais combina- dos, devido ao progestageno utiizado® e da dose de estrogénio usada, em fungao da primeira passagem hepatica do etnilestradol, aurentando o substrato de renina. Essa situago nao ocor- Te com os contraceptivos contendo drosperinona, que agem como antagonista no receptor imineralocorticoide Os contraceptives combinados podem provocar colestase e so contraindicados em 4) hepatopatias crénicas. Podem estar relacionados ao aparecimento de cloasma em mu- iheres precispostas, e raramente a casos de eritema nodoso Sao efeitos colaterais relacionados aos progestagenos androgénicos: acne, cabelos oleosos € hirsutismo. Os compostos mais recentes apresentam poucos efeitos dessa ordem. Esta descrita a redugao da libido, espectalmente com o uso dos progestagenos mais antigos.Quanto ao impacto metabélico, ha grandes diferengas em relagao ao tipo de horménio utilizado. Os contraceptivos combinados antigos promoviam redugao do HDL colesteral hipersulinemia, o que foi muito limitado com o uso de progestgenos de tetceira geragao e baixas doses de EE nos novos contraceptivos. Nesses, os efeitos favordveis do estrogénio sobre 0 metabolismo lipidico predominam (hd aumento do colesterol HDL e apoproteina AT e diminuig&o do colesterol LDL). Porém, ocorre aumento de triglicerideos, de forma dose dependente, em relacao ao estrogénio, independentemente do progestégeno associado. de maior dose estrogénica e progestgenos mais androgénicos. A mulher com diabete melito tipo 1 pode ter suas necessidades de insulina ligeiramente alteradas, mas pode utilizar os contraceptivos hormonais, exceto quando existe doenga vascular ou quando ela € presumida, apds 20 anos de diabete. Na hipertigliceridemia severa, deve-se evi- tar 0 uso de contraceptivos contendo estrogénio, por via oral. © No caso de hiperlipemia e diabete melito, devem ser evitados os contraceptivos antigos 0 tisco de tromboembolismo venoso (TEV), associado ao uso de contraceptivos orais, é descrito em diversos estudos, e esta relacionado & dose de estrogénio® e aumenta com a idade da mulher.” Mesmo os contraceptivos orais de baixissima dosagem aumnentam o risco de TEV em mulheres predispostes geneticamente, ou por patologias adquiidas, e em tabagistas. Estudos com o adesivo transdérmico no mostraram redugao do risco, embora, até o momento, esses estudos tenham sido do tipo caso-controle, podendo apresentar o viés do uso do adesivo em mulheres mais propensas & trombose.” Inicialmente, fol descrito um risco maior para os contraceptivos com progestagenos de terceita geragao,” mas esse risco nao foi comprovado, pois houve um viés de fornecer esse tipo de contracepeo a mulheres mais propensas & trombose.* | PROENDOCRINO | SEMCAD 3ANTICONCEPGAO HORMONAL | B3 CONTRAINDICAGOES: CRITERIOS DE ELEGIBILIDADE DA ORGANIZAGAO MUNDIAL DA SAUDE Atualmente, adotam-se os critérios de elegibilidade da OMS para os métodos contraceptivos, em relagdo as varias condigdes clinicas,® em que: categoria 1 - 0 método pode ser usado sem restrigdes; categoria 2 - 0 método pode ser usado (as vantagens geralmente superam os riscos); categoria 3 - 0 método nao deve set usado (0s riscos superam os beneficios. Caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessario); 1 categoria 4 - 0 método nao deve set usado (apresenta um risco inaceitvel). Nos Quadros 6 a 10, encontram-se as condigGes clnicas, além da gravidez, que representam as categorias 4 e 3 da OMS para os tipos mais comuns de contraceptivos hormonais."* Quadro 6 CTE acca GL Ces DOLD ees ca) Categoria 4 Categoria 3 = Mulheres amamentando com menos de seis semanas apds 0 parto. 1m Idade maior ou igual a 35 anos e fumante (15 ‘ou mais cigarrosidia). 18 Hipertensao arterial: PA sistlice maior ou igual ‘a 160 mmHg, ou PA diastélica maior ou igual a 100 mmHg, com doenga vascular ‘© Doenga tromboembdlica em atividade no momento ou no passado. ‘= Cirurgia de grande porte com imobilizagao prolongada. 1 Cardiopatia isquémica = Antecedente de acidente vascular cerebral (ave). m Antecedente de endocardite bacteriana, ‘w Enxaqueca com sintomas neurolégicos focal. = Cancer de mama atual. 1 Cirose hepética descompensada, ‘a Hepatite viral em atividade. ‘= Tumores de figado malignos ou benignos. = Mutheres amamentando entre sels semanas, e < de seis meses pés-parto, ou < 21 dias pés- parto (mulheres que nao estéo amamentando). 1# Idade maior ou igual a 35 anos e fumante (menos de 15 cigarrosiia). 11 Miltiplos fatores de risco para doenca arterial cardiovascular (idade avancada, fume, ciabete € hipertensdo arterial), categoria 9-4 t= Historia de hipertensao arterial (inluindo hipertenso gestacional). 1 Hipertensao arterial adequadamente controlada: PA sistdlica 140-159 mmHg ou PA diastéica 90-99 mmHg 1 Enxaqueca sem sintomas neurolégicos focais e idade < 35 anos (para continuar 0 uso) o 35 anos (para inicio). 1» Céncer de mama no passado ou sem evidéncia de doenca nos iitimos cinco anos. 1 Diabete hd mais de 20 anos ou doenca vascular (nefropatia, neuropatia, retinopatia), categoria $4 1 Doenca da vesfcula bit atual ou trated, histria de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado, ctrose compensads. 1 Uso de rfampicina, griseofulvin e ~anticonvulsivantes. Fonte: Adoptado do Organzeqio Munda da Said (2004Ce asec ay MG CPO esa aE Casas Quadro 7 Categoria 4 ‘= Mulheres amamentando com menos de sels semanas aps 0 part. = Hipertensdo arterial: PA sistdlica malor ou igual a 160 mmHg, ou PA diastélica maior ou igual a 100 mmHg, com doenga vascular ‘= Doenga tromboembélica em atividade no momento ou no passado, '= Cirurgia de grande porte com imobilzagao prolongada ‘= Cardiopatia isquémica atual ou no pasado, = Antecedente de acidente vascular cerebral (AVC). ‘= Doenga cardiaca valvular complicada (hipertenséo pulmonar, fibriagao atrial historia de endocarcite bacteriana). ‘= Enxaqueca sem sintomas neurol6gicos fovals e idade > ou = 35 anos (para continuar 0 uso). ‘= Enxaqueca com sintomas neurol6gicos focals (qualquer idade). = Cancer de mama atual. Categoria 3 ‘= Mulheres amamentando entre sels semanas e < de sels meses pés-parto, ou < 21 dias pés-parto (rnulheres que nao esto amamentando); 1 Idade maior ou igual a 35 anos e fumante (mais de 15 cigarrosidia). 18 Miitipios fatores de isco para doenga cardiovascular (\dade avancada, um diabete e hipertensdo arterial), categoria 3-4 1 Hipertensao arterial 1 Historia de hipertensao arterial, se nao for possivel avaliar a PA. 1 Hipertenséo arterial edequadamente controlada: valores de PA entre 140-159/90-99 mmHg 1 Enxaqueca sem sitomas neurolégicas focais e idade > ou = 35 anos (para inicio de uso. 1 Céncer de mama no passado cu sem evidéncia de doenga nos titimos cinco anos. 1 Diabete ha mais de 20 anos ou doenga vascular (nefropatia, neuropatia, retinopatia) - categoria 3-4 = Hepatte viral ativa - categoria 3-4 1 Cirrose grave, descompensada; tumor hepatic benigno ou maligno (hepatoma), categoria 34 1 Uso de nfampcina, griseofuvina e anticonvulsivantes, Font: Adaptado da Organ2a¢do Mund da Said (2004. Quadro 8 | PROENDOCRINO | SEMCAD 3 essai sD COG SCN esa ORES ao SSE SES) Categoria 3 1 Muiheres emamentando com menos de seis semanas pés-parto. 1 Doenga tromboembdlica atual = Doenca cardiaca isquémica atual ou no passado (para continuacao de uso), = AVC (para continuagao de uso). 1 Enxaqueca com sintomas neurolagicos focals (para continuago do so} 1 Cancer de mama no passado e sem evidéncia de doenga nos. ‘times cinco anos. = Hepatite viral aguda. = Clirose hepatica grave (descompensada). ‘& Tumores hepaticos benignos ou malignos. 1 Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitoina, carbamazepina, barbituratos, primidona). Categoria 4 ‘= Cancer de mama atual. Fonte: Adatado da Organzaedo Munda da Sade (2004,orwonal | cho Hi ANTICONCEP( Quadro 9 ees) SC) aS Gr eg Ny ar SS Ua onaee uss en ae) Categoria 4 Categoria 3 = Céncer de mama m= Mulheres amamentando com menos de seis semanas p6s-parto atval t= Hipertensdo arterial PA sistdica > 160 mmHg ou PA diastdlica > 100 mmHg ou doenga vascular. 1 Mikiplos fatores de risco para doenga cardiovascular (dade avangada, fumo, diabete ¢ hipertensao) ‘@ Doenca tromboembdlica atual Diabete hd mais de 20 anos ou com doenga vascular (retinopata, neftopatia, neuropati). = Doenca cardiaca Isquémica atual ou no passado. w AVC, 1 Enxaqueca com sintomas neurol6gicos focais (para continuacao de uso). . . Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigacao), Cancer de mama no passado e sem evidéncia de doenga nos titimos cinco anos. w= Hepatite viral aguda 1 Cirrose hepatica grave (descompensada), 1a Tumores hepaticos benignos ou malignos. Font: Adaptado da Organzecio Mundial da Sai (2004) Quadro 10 ets espace OPS SNR UL= hn eek meal) (31am Categoria 4 Categoria 3 | 1 Infecodo puerperal = Menos de 48 horas pés-parto (mulheres amementando 1 Apis aborto séptico. ou no). 1 Sangramento vaginal inexplicado (antes m 48 horas, quatro semanas apés o parto (mulheres que a Investigacdo, para inicio de uso). ‘no estdo amamentando) ou até sels semanas apés 0 = Cancer de mama atual. parto (mulheres amamentando) 1 Cancer de colo uterino (aguardando —_m Doenca cardiaca Isquémica atual ou no passado (para tratamento para inicio de uso) continuacao de uso). = Céncer de endoméirio (para inicio dem Doenga tromboembolica atual. so) 1 Enxaqueca com sintomas neurolégicos focais (para 1= Doenca inflamatéria pélvica atual, ou ——_continuago do uso). ‘os itimos trés meses (para iniciar ow Cancer de ovétio (para inicio do uso). so) 1» Cancer de mama no passado e sem evidéncia de = Doenga sexualmente transmissivel doenga nos tltimos cinco anos, atval ou nos titimos trés meses, 1 Risco aumentado para doenca sexualmente incluindo cervcite transmissivel (OST). 1 Doenca trofabldstica gestacional 1 Doenca inflamatéra pélvica atual ou nos titimos trés maligna. meses (para continuagdo do uso) 1 Alteragées anatémicas que distorcem «HIV positivo ou Aids, ou isco para HIV. 2 cavidade uterina = Hepatite viral aguda. 1 Mioma uterino com distorgo da 1 Cirrose grave (descompensada). cavidade uterina 1 Tumores hepaticos benignos e malignos. 18 Tuberculose pélvia (para iniciar 0 Uso). w Doenga trofobldstica gestacional benigna, 1 Tuberculose pélvica (para continuacao de uso). Font: Adactad da Organza¢a0 Mund da Saude (2004.15. Marque E, para efeito colateral dos Estrogénios, e P para efeito colateral dos Progestégenos: Acne. Nauseas e vomitos. Aumento do tamanho das mamas. Risco de trombose. Cefaleias vasculares, Diminuigdo de libido. Cicasma, Assinale a alternativa que apresenta a sequéncia correta. 2 22-Om -P-E -P-E -P-P -E-P vumm P-E-E-P- P-E-P-E- P-E-P-E- E-P-P-E- gov2> 16. Sobre 0s efeitos colaterais e riscos da anticoncepgao hormonal, marque V (verdadeiro) ou (fal). (_ ) 0s efeitos colaterais mais comuns sdo nduseas, cefaleia e mastalgia, De~ pendem da dose de estrogénio usada e diminuem com o tempo. Pode haver discreto ganho de peso por retengdo hidrica, principalmente relacionada & dose do estrogénio, (_ ) Alleragdes na presséo arterial, como aumento discreto e até mesmo o aparecimento de hipertensdo podem ocorrer nos primeios seis meses de uso de contraceptivas orais combinados, em fun¢ao do progestageno utii- zado e da dose de estrogénio usada, devido a primeira passagem hepatica do etinlestradiol, aumentando o substrato de renina, (_ ) 0s contraceptivos combinados podem provocar colestase e so indicados ‘em hepatopatias crénicas, Podem estar relacionados ao aparecimento de cloasma em mulheres predispostas, eraramente ha casos de eitema nodoso. (_ ) 0s efeitos colaterais relacionados aos progestagenos androgénicos so acne, cabelos oleosos e hirsutismo. Os compostos mals recentes apresen- tam poucos efeitos dessa ordem. Esté descrita a redugdo da libido, especi almente com o uso dos progestégenos mais antigos Assinale a alternativa que apresenta a sequéncia correta, Respostas no final do artigo | PROENDOCRINO SEMCAD &ANTICONCEPGAO HORMONAL | &3 17. Segundo os eritrios de elegibilidade da OMS, marque a alternativa que con- tém apenas contraindicagdes ao uso de contraceptivos orais combinados de bai- xa dosagem. A) Historia familiar de cancer de mama, acne e mulheres amamentando com menos de seis semanas apds o parto. 8) Citrose hepatica descompensada, cardiopatia isquémica e tumores de figado benignos ou malignos, C) Cefaleia frequente, miomatose uterina e SOP. D) Esteatose hepatica, fibroadenoma da mama e cirurgia de grande porte com imobiizagao prolongada. 18. Segundo os eritérios de elegibilidade da OMS, marque a alternativa que con- tém apenas contraindicagées ao uso de disposttvo intrauterino medicado com levonorgestrel A) Osteoporose, céncer de mama atual e aborto séptico, B) Tuberculose pélvica, mioma com distoreo da cavidade uterina e mastodinea C) HIV posttivo, tabagismo e doenga trofobléstica atual D) Infecgao puerperal, sangramento vaginal inexplicado e risco aumentado para DST. 19. Sobre os critrias de elegibilidade da OMS para os contraceptivos injetéveis, trimestrais (medroxiprogesterona de depésito), categoria 3, marque V (verdadei- 10) ou F (falso). (_ ) Mulheres amamentando com menos de seis semanas pds-parto. (_ ) Hipertensdo arterial: PA sistdlica > 160 mmHg ou PA diastélica > 100 mmHg ‘ou doenga vascular. (_ ) Miltiplos fatores de risco para doenca cardiovascular. (_ ) Doenga tromboembslica no passado. Assinale a altemativa que apresenta a sequéncia correta. Respostas no final do artigoCONTRACEPTIVOS HORMONAIS NO TRATAMENTO DE ENDOCRINOPATIAS SINDROME DOS OVARIOS POLICISTICOS Os contraceptivos orais so a forma mais eficiente de suprimir a produgao ovariana de androgénios. 0 progestégeno atua diminuindo e mantendo baixos os niveis de LH, ¢ 0 estrogénio aumenta a produgéo hepatica de SHBG, reduzindo, assim, a biodisponibilidade androgénica (androgénios livres). Além disso, o componente progestacional inibe a produgdo de androgénios adrenais e pode ter ago antiandrogénica.Os contraceptivos usados devem conter a menor dose possivel, mas que seja capaz de suprimir a atividade ovariana intensa dessas pacientes. (dimminuigo da acne e regularizago dos ciclos), de imagem (incialmente, redugo do volume ovariano seguido de reabsorgao dos cistos, sem aparecimento de novos com lento e progressive desaparecimento do aspect tipico utrassonogréico)e, finalmente, com normelizago dos niveis de androgénios e manutengo da supressio do LH. © E possivel observar se 0 contraceptivo esta sendo eficaz, por meio da melhora clinica Em teoria, o progestégeno do contraceptivo deve ser o menos androgénico possivel. Na Figura 3, observa-se a poténcia antiandrogénica de progestagenos usados na anticoncepezo. Clormadiona, drosperinona e ciproterona seriam preferivels a levonorgestrel, desogestrel, gestodene ou norgestimato. 20 Acetato Dienogest Drospirenona Acetato ciproterona clormadinona Figura 3 - Poténcia antandrogénica de progestégenos usadas na anticoncepao. Fonte: ESHRE Capi Workshop Group (2005)* Diversos tipos de contraceptivos foram comparados no tratamento da acne, em relagdo a0 progestageno utlizado (acetato de ciproterona, norgestimato, desogestrel, gestodeno, clormadinona e drospirenona).* Uma revisdo sistematica desses estudos conclulu que os contraceptivos contendo clormadinona, ciproterona ou drosperinona tiveram maior eficécia, comparados aos com levonorgestrel ou desogestrel® | PROENDOCRINO| SEMCAD |TICONCEPGAO HORMONAL | $2 Sobre @ redugo da acne em seis meses, o estudo'* mostrou os seguintes resultados: 1 etinilestradiol 35meg + acetato de ciproterona 2mg foi a combinagdo contraceptiva mais eficaz, com redugdo de 72,3% da acne, seguida pelas seguintes associacées: + tinlestradiol 30mcg + drospirenona 3mg, que reduziu a acne em 62,5%; + tinlestradiol 30meg + dienogest 2mg, que reduziu a acne em 61%; * etinilestradiol 30meg + clormadinona 2mg, que reduziu a acne em 58%. No entanto, o uso de contraceptivos a base desses progestagenos ainda é melhor do que nao estar suprimindo os androgénios endégenos dessas mulheres, que estdo aumentados via de regra. Estudos comparando mulheres com SOP, que usaram ou no contraceptivos, em geral, mostraram que nas que nao usaram houve maior ganho de peso e cintura e diminuigo da tolerdincia & insulina Na histéria natural da sindrome dos ovarios policisticos, 0 uso de contraceptivos orais fol associado a melhor distibuigao de gordura corporal, maiores niveis de HDL colesterol e SHBG, maior toleréncia a glicose e menores niveis de insulina, comparando usuérias e no usuérias em um period de 10 anos.” anos, acompanhando no decorter do tratamento se a supressao ovariana pretendida ° 0 uso de contraceptives na SOP & por period longo, geralmente no inferior a quatro vern se mantendo, HIPOGONADISMOS Denite os distirbios funcionais que podem levar ao hipogonadismo, encontram-se a anorexia nervosa ea pratica excessiva de exercicios fisicos. Enecessério haver um nivel eitico de gordura corporal para que o sistema reprodutivo funcione adequadamente. Os distirbios funcionais levam a iegularidades menstruals devido & disfunoo hipotatémica (cupressao dos niveis de GnRH levando a baikos niveis de estradiol). Nesses casos, a dose de horménios pode ser decrescente, de forma a néo mascarar a lenta recuperagéio endégena que ocorre apés diminui¢do do exercicio ou ganho de peso."* Nessas mulheres, a avaliagao da densidade mineral éssea, comparando os resultados aos de adolescentes de mesma idade, pode nortear a dose de horménio a ser ullizada para formar um bom pico de massa éssea, associado a cuidados alimentares e atividade fisica 0 uso de contraceptives injetaveis trimestrals & base de medroxiprogesterona deve ser p<] evitado, especialmente em atletas com hipogonadismo hipogonadotréfco, pois ha relatos de menor formagio de massa éssea e, consequentemente, maior nimero de fraturas.” Denire as causas organicas de hipogonadismo, tem-se a sindrome de Turner (causa mais comum de faléncia gonadal priméria no sexo feminino), outras sindromes genéticas, lesées do sistema nervoso central, como craniofaringeomas, germinomas, adenomas hipotisérios, sendo 0 prolactinoma o mais comum, doengas inftrativas, inflamatorias, lesbes vaculares, TCE e mmalformagSes congénitas.Pacientes portadoras de microprotactinomas e hipogonadismo podem ser tratadas com contraceptivos orais, contanto que ndo ocorra aumento substancial dos niveis de prolactina,e que no haja evidéncias de aumento de tamanho do tumor. Os contraceptivos orais ndo so proseritos nesses casos.” Séries de pacientes com microprolactinoma, que tiveram o hipogonadismo tratado com contraceptivos orais no apresentaram risco substancial de aumento do volume tumoral.° Ha relatos de casos individuals de aumento de volume tumoral durante a terapia estrogénica, mas 1no foi provado se o aumento tumoral foi devido ao uso do estrégeno ou refletiam a progressao natural desse tipo de tumor oC 20. Sobre a sindrome dos ovarios policisticos, é INCORRETO afirmar: A) 08 contraceptivos orais so a forma mais eficiente de suprimir a produgo ovariana de androgénios. B) 0 componente estrogénico atua diminuindo e mantendo baixos os niveis de LH, e aumenta a produgao hepatica de SHBG, reduzindo, assim, a biodisponiblidade androgénica (androgénios livres) C) 0 componente progestacional estimula a produgo de androgénios adrenais, pode ter ago antiandrogénica D) pode-se observar se o contraceptivo esté sendo eficaz, por meio da melhora clinica, de imagem e finalmente com a normalizagao dos niveis de androgénios € manutengéo da supresso do LH. Resposta no fral do artigo 21. Por que, em teoria, o progestageno do contraceptivo deve ser o menos androgénico possivel? 22. Diversos tipos de contraceptivos foram comparados no tratamento da acne, em relagdo ao progestageno utiizado, Quais os resultados dessas pesquisas? | PROENDOCRINO | SEMCAD £3ANTICONCEPGAO HORMONAL | & 23, Paciente do sexo feminino, 19 anos de idade, nulipara, refere retagdo sexual sem uso de método contraceptivo ha um dia. Que método contraceptivo é mais apropriado para essa situagao, e até quanto tempo depois da relagdo sexual desprotegida deve ser administrado? 24, Paciente, sexo feminino, 23 anos de idade, soteia, nulipara, queixa-se de dificuldade em perder peso, pele cleosa, excesso de pelos e irtegularidade mens- trual (menstruagdo ocore apenas a cada 2-3 meses). Deseja orientagao sobre escolha de método contraceptivo. Nega patologias prévias ou uso continuo de medicages. Nega tabagismo. Ao exame fisico apresenta IMC de 33Kgim2, cir- cunferéncia abdominal 109m, PA 120 x 80 mmHg, acantose nigricans em regio axilar e cervical posterior, acne em face e tronco, hirsutismo (escore 9 na escala de Ferriman - Gallwey). A) Qual a endocrinopatia provavelmente apresentada pela paciente, e quais da- dos favorecem esse diagnstico? B) Que beneficios os contraceptivos hormonais podem trazer para a paciente em questéo? 25. Assinale, dentre as opgdes a seguir, qual o progestageno mais adequado para a paciente. A) Levonorgestrel 8) Gestodeno. C) Norgestimato. D) Acetato de ciproterona Respostas no final do artigoCONCLUSAO Os contraceptivos hormonais so considerados uma forma segura e eficaz de contracep¢ao reversivel. Novas vias de administra¢o, como transdérmica, injetavel, vaginal ou implantes parecem ter seguranca e eficécia compardvels aquelas dos contraceptivos orais Modiicagées nos contraceptivos hormonais, incluindo uso estendido de pilulas orais, doses progressivamente menores de estrogénios e o desenvolvimento de novos progestagenos, tém sido implantados para manter a eficdcia contraceptiva e reduzir a incidéncia de efeitos adversos, Contraceptivos de emergéncia, usados tanto sob a forma combinada de estrogénios/ progestagenos, como sob a forma de progestagenos, isoladamente, so eficazes para reduzit 0 risco de gestagao apds uma relagdo desprotegida. Os regimes compostos por progestagenos isoladas podem ser mais eficazes nessa situago e apresentarem menos efeitos adversos, 0 uso de acetato de medroxiprogesterona de depésito é associado a uma pequena reduco na densidade mineral 6ssea. O uso prévio ou atual de anticoncepcionas orais reduz a incideéncia de cancer de endométrio e de ovérios, e no esté associado ao aumento do risco de cancer de mama 0 tisco de infarto agudo do miocérdio ou acidente vascular cerebral para mulheres em idade reprodutiva é pequeno, mas eleva-se em mulheres acima dos 35 anos de idade que usam contraceptivos orais e so tabagistas. 0 risco de tromboembolismo venoso aumenta com 0 uso de contraceptivos orais combinados e com a dose de estrogénio, sendo maior para portadores de mutagdes que resultam em condigdes pré-trombéticas, Até o momento, pesquisa de tromboflias herediterias, antes de se iniciar o tratamento com contraceptivos orais, é recomendada apenas para mulheres que possuem histéria pessoal ou familar significativa de trombose. HE RESPOSTAS AS ATIVIDADES E COMENTARIOS Atividade 1 Resposta: Os contraceptivos hormonais atuam inibindo a sintese e a iberacdo das gonadotrofinas hipofisétias. Enquanto os progestagenos suprimem a secregao e o pico de LH, bloqueando dessa forma a ovulagao, os estrogénios atuam inibindo a secregao de FSH, proporcionando estabilidade ao endométrio e aumentando a concentragao de receptores para progestagenos. Além disso, os progestagenos levam a como aumento da viscosidade do muco cervical, tornando-o espesso e impenetrével ao espermatozoide; diminuem a sectegao e a peristalse das ttompas, dificutando a mmigragao de espermatozoides e a captaco do dvulo; promovem, também, atrofia do endométrio, tormando-o nfo receptivo para a ocorréncia da nidagao. Atividade 2 Resposta: D Comentério: De acordo com a forma de combinacdo, as pilulas de estrogénio e progestégeno podem ser monofésicas, bifésicas, tifdsicas ou sequencias. | PROENDOCRINO | SEMCADTICONCEPGAO HORMONAL | $3 Atividade 6 Resposta: A Comentétio: Ver Figura 3 no texto Atividade 8 Resposta: As opcGes de vias de administracao dos contraceptivos hormonals séo: oral, via transdérmica, injetdvel, comprimido ou anel vaginal, implantes subcutaneos e dispositivos intrauterinos medicados. Essas vias sdo indicadas em situagGes como as sindromes disabsortivas, pés-cirurgia para tratamento da obesidade, em caso de intolerancia gastrintestinal importante, e também podem ser itels para pacientes com baixa adeso @ um método que exija tomada didra, como € 0 caso dos contraceptivos orais. Nao ha evidéncia de menar risco de trombose com o uso de vias nao orais de contraceptivos combinados. Atividade 9 Resposta: A Comentario: 0 adesivo deve ser aplicado no tronco, evitando a érea das mamas. Deve ser trocado uma vez por semana durante trés semanas, com uma semana de pausa. E resistente & agua e a0 calor e apresenta a mesma eficdcia dos contraceptivos orais em mulheres com menos de 90k, com maior conveniéncia e menores efeitos colaterais gastrntestinais. Atividade 10 Resposta: A Atvidade 12 Resposta: A Comentéfio: A eficdcia dos contraceptivos orais, especialmente os de baixa e média dose, pode dliminuit com o uso associado de medicamentos que interagem ao nivel d citocromo P450 induzindo enzimas hepaticas, como rifampicina, griseofulvina, barbitricos, anticonvulsivantes em geral e retinoides por via oral. O uso irregular do método contraceptivo, bem como vémnitos prejudicando sua absorgao, pode reduzir a eficdcia dessas medicagdes. A presenta de dislipidemia ndo interfere na eficécia dos contraceptives orais Atividade 14 Resposta: Beneficios extracontraceptivos - redugo do fluxo menstrual, reduc da dismenorreia, Tedugao da incidéncia de doenca iniamatéria pelvica, melhora da sindrome pré-menstrual,reducao da incidéncia de cistos ovarianos, redugdo do crescimento ou surgimento de miomas uterinos, redugéo da incidéncia de fibroadenomas da mama, redugio do risco de cancer de ovario € endométio e redugao da acne. Atividade 1 Resposta: B Atividade 16 Resposta: A Comentério: Os contraceptivos combinados podem provocar colestase e so contraindicados em hepatopatias crénicas. Podem estar relacionados a0 aparecimento de cloasma em mulheres predispostas, e raramente a casos de ertema nodoso.Atividade 17 Resposta: B Comentario: Histria familiar de céncer de mama nao é contraindicago para o uso de contraceptivos orais combinados de baixa dosagem, mas sim cancer de mama atual ou no passado. A presenca de acne, miomatose uterina fibroadenoma da mama nao contraindicam o uso de contraceptivos orais combinados de baixa dosagem, sendo a redugdo dessas afeccdes um beneficio de alguns contraceptivos hormonais (ver Quadro1) Atividade 18 Resposta: D Atividade 19 Resposta: D Comentério: Doenga tromboembdlica atual Atvidade 20 Resposta: C Comentério: 0 componente progestacional inibe a produgdo de androgénios adrenais e pode ter agdo antiandrogénica. Atividade 23 Resposta: Nessa situago excepcional, poderiam ser usados contraceptivos hormonais de emergéncia, compostos por doses altas de estrogénio combinado ao progestageno (como, por exemplo, 100meg de EE associado @ Img de norgestrel, ou 0,5mg de levonorgestrel), ou somente or progestageno (0,75mg de levonorgestrel). O uso deve ser até 72 horas apds uma relacéo sexual que potencialmente levaria & gravidez (administrar em dose Unica ou em duas doses; a segunda 12 horas apés a primeira) Atvidade 24 Resposta: A) Sindrome dos ovérios policisticos (SOP). Os dados apresentados pela paciente, que favorecem esse diagnéstico, so oigomenorreia apontando para possivel anovulagdo crénica, hiperandrogenismo clinico (hirsutismo e acne) e resisténcia a insulina (acantose nigricans e obesidade central). Se ocorrerem dois de trés dos seguintes disturbios: oligoamenorreia ou amenorreia,hiperandrogenismo ou hiperandrogenemia e ovérios policsticos no ultrassom, excluem- se as possibliidades de hiperprolactnemia, hiperplasia adrenal congénita no classica (HAC), hipotroidismo primo, faléncia ovariana prematura familial (POF), Sindrome de Cushing, neoplasia @ acromegalia. Conclui-se, entéo, que se trata de sindrome dos ovarios policisticos. B) Os contraceptivos orais atuam na fisiopatologia da SOP, suprimindo a produgdo ovariana de androgenios. O estrogénico diminui e mantém baixs os nivels de LH, e o progestégeno aumenta a producao hepatica de SHBG, reduzindo, assim, a biodisponibilidade androgénica (androgénios lives). Além disso, 0 progestgeno inibe a produgdo de androgénios adrenals e pode ter aco antiandrogénica, Ocorte melhora clinica (diminuigao da acne e regularizagao dos ciclos) de imagem (iniciaimente, redugdo do volume ovatiano, seguido de reabsorgao dos cistos, sem aparecimento de novos, com lento e progressive desaparecimento do aspecto tipico ultrassonogréfico) e, finalmente, normalizagao dos niveis de androgénios e manutenco da supressao do LH. Mulheres com SOP apresentam niveis mais altos de horménio luteinizante (LH) devido ao aumento da sensibilidade hipofiséria ao horménio estimuladar de gonadotrofinas (GnRH), ocasionando aumento da amplitude e frequéncia de pulsos de LH. Existe, também, uma diminuigdo da sensibildade ovariana ao FSH. Enquanto o LH regula a sintese de androgénios pelas células tecais, 0 FSH & responsével pela atividade da aromatase nas células da granulosa, determinando, assim, quanto | PROENDOCRINO | SEMCAD <3ANTICONCEPGRO HORMONAL | &5 estrogénio ¢ sintetizado a partir de precursores androgénicos. Quando os nivels de LH aumentam relativamente aos de FSH, como ocorte na SOP, os ovérios passam a sintetizar preferencialmente androgenios e 0 nimero de foliculos ovarianos aumenta, porém, ocorre sua maturagao completa, levando & formacao de cistos. A resisténcia & insulina leva a hiperisulinemia, que determina diminuig&o da produgao hepatica de globulina igadora dos horménios sexuais (SHBG), aumentando a biodisponiblidade dos androgenios e estrogénios que vao interfer com a secrecdo de GnRH. A ingulina atua sinergicamente com o LH, aumentando a producdo ovariana de androgénios e fechando assim o ciclo vicioso que tende a perpetuar a doenca. Atvidade 25 Resposta: D Comentario: 0 progestageno do contraceptivo deve ser 0 menos andragénico possivel. Clormadiona, drosperinona eciproterona seriam preferiveis a levonorgestrel, desogestrel, gestodene ou norgestimato, REFERENCIAS 1. Pedro JM. A experiéncia com contraceptives no Brasil: uma questo de geragéo. Rev Bras Hist. 2003;23(5) 2, FUH, Darroch JE, Haas T, Ranjit N. Contraceptive failure rates: new estimates from the 1995 National ‘Survey of Family Growth. Fam Plann Perspect. 1999 Mar-Apr;31(2):56-63. 3, Quereux C. Contraception. Rev Prat, 2003 Apr 1;53(7):781-9. 4, Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Hormonal contraception: recent advances and controversies. Fertil Steril, 2008 Nov;90(6 Supp)):$103-13. 5. Berenson AB, Breitkopf CR, Grady JJ, Rickert VI, Thomas A. 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