UNIVERSITA DI PISA ITTENZIONE! QUESTO FORMULARIO DEVE ESSERE STAMPATO B SOTTOSCRITTO candidati agli esani di abiftacione delle profession regolamentate e non regolamentae dovranno trasmetiere presente formulario al termine della procedura di iscrizione tramite il portale Alice www studentiunipi ite second le indicazioni previste dal bando pubblicato sul sito www.unipi.t, uniiamente allattestazione di nto della tassa erariale (E49,58) nonché della tassa regionale ede! certificato/attestazione di compiuto irocinio dove previsti. Pena Vesclusione, il candidato deve essere presente nella data e Vora previste dat lo peril riconoscimento on line e deve rispetare il calendarlo predisposto dalla Commissione. {iricorda che 'serizione allabiltazione ad wna professione nella sessasessione e consentita ad wn solo Yeneo italiano, Solo i candidat allo svolgimento de tirocinio trimestrale post laurea per Medico-Chirurgo nranno inviare all'yficio esamidistate@@unipL.it una mail con documento identita, attestazione di pagamento lle tasse erarlali (€ 49,58) e dell'eventuate tassa regionale se prevista i candidato dichiara di aver presovisione del bando di concorsoe di accetare tutte le condizion’ e preserizioni fn sso proviste Ufficio "Studenti" - Universita di Pisa Largo Bruno Pontecorvo 3 - PISA (Cognome) SANTACROCE (Nome) ANDREA CARLO (luogo di nascita) Bari (BA) (data di nascita) 03/07/1992 (cittadinanza) ITALIANA (codice fiscale) SNTNRC92L03A6628. dichiara di partecipare all‘esame di abilitazione anno 2020 - sessione SECONDA SESSIONE 2020) alla professione dis Ingegnere industriale Sezione A Settore Industriale dichiara pertanto di + possedere titolo di Laurea Magistrale in INGEGNERIA ELETTRICA (classe di laurea LM-28) conseguito presso Universita di PISA il 28/09/2020 con una votazione di 100/110 aver preso visione delle prescrizione del bando dell esame' Tn questo riquadro In questo riquadro applicare attestazione di versamento applicare attestazione di versamento tassa universitaria tassa regionale"In partcoare che non sara dats alcuna comuniczione di glornofora/sede delle prove, ¢ che pertanto occore prenderne visione ‘wanitei diario isso neg aD indies nel bandeLONI CORRENT POSTAL - Atexioaione 6 Versomento BancoPosta acento 0 6 ditwo 43 S38 NBBe QUACANTANOvE/58 Residenza Naso MAGENAA,, Mug EvHep TE -cEN 0 oanve Me A inane ee een Via Giuseppe Di Vittorio 8 Tasca ANMss1 ONE ESAME DI STATO FER — Grumo Appula (BA) cap. 70025 Ge uNERE tel. 0807839179 cellulare +39 3339306310 e-mail andreacarlosantacroce@gmail.com securovaNwpeEh CARLo SAN TAC ROC va-rwcmn GUSEPE D1 vITTORO, B car 30026 rocamd GRU APPULA (84), | Jealla professione di Ingegnere ella sesione deltenno rurgo): TEST (titolo) Et oe (Gattedrateparto ove svolia). ‘TIROCINI FREQUENTATI DURANTE I CORSI ELETTIVL (cisciplinay ogo di svolgimento) —__(tesponsabile) (Gara in ge.) 1+ Medicina Interna 2+ Chirurgia gonerale 7 3+ — —- 4 ee se ee 6 — gee ae eee Preferenza dela sede peri trocinio presso il medico di base! Pseelia 2 scelta 3 seat 4 seelta ASSEGNAZIONE DELLE ROTAZIONI CLINICHE - spazioriservato alla Commissione {rion (stitutavreparto) (sedelindirizz0) (responsabile) (vot0/30) Chirurgia eres SS Medico di base gs fe nasnsacnscasaaaa Firma Presidente Commissione __Totale 90. ot (¢, ei candidao a id sostento same esta respintoo,malgrado aia fatodomanda, non vi abba parteipaa) Pisa,_10/ 10} 2020 (Girma), “Sevlecve— ossbits Pisa, souo comungue vinclant per Ia Commlssione 4 Livorno, Massa, altro (uel cao speciicare a cit). Tall indieavioni now