Fie een ee eee eee SISTEMA NACIONAL DE SALUD ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE CASO LIDENTIFICACION DELA UNIDAD UMDADNOTINICANT___ CLAVE DEEAUMAD—nocammpap MoNICIPIO_ jumsorccioNoguvaLeNre____ENDADO DELBoActoN__SUANAIUATO., NETITCCION ee sagaad eee ee DAGNOSTICO MROMABLE DINGNOSTICO PINAL: TL IDENTIFICACION DEL CASO ‘Nombre: No, de afiliacién o expediente| alas saa sexo: M[] F[] EDAD: . Aftos [T] Meses pias [T] Lugar de residencia La DATOS CLINICOS Fecha de inicio de signos ysintomas; LL TT Signos y sintomas: Lb TRATAMIENTO IV. LABORATORIO Y GABINETE Y. DATOS EPIDEMIOLOGICOS: si [] NO[] }Estudio ____Fecha _ Resultados} procEDENCIA: Local [] Importado [7] Indigue et lugar: im) ]FUENTE DE INFECCION: Investigada Confirmada Fecha (4ia/mes/aiio): i ooooog [ /MECANISMO DE TRANSMISION Persona a persona Aérea Digestiva IT Fomiites Vectores aie _mes_ ate Otros NOTA" ENVIAR ORIGINAL V COPIA A LA SURISDICION SANTTARIA CORRESFONDIENTES caine oooo000 ooo0000 ooooooVi. ESTUDIO DE CONTACTOS: NOMBRE Y DOMICIO~ 210° Jeoucro]| caso | WI-ACCIONESY MEDIDAS DE CONTROL VII. EVOLUCION {USE RESTABLECIO INTEGRAMENTE? QUEDO CON SECUELAS? LQUEDO COMO PORTADOR? {SE PERDIO? UFALLECIO? Zz 5 g goooooe¢ onooné FECHA DE DEFUNCION X, ESCUELA O CENTRO LABORAL| XI. CONTACTO CON CASOS CONOCIDOS IX. PREVENCION Y CONTROL EDUCACION PARA LA SALUD \VACUNACION TRATAMIENTOS INDIVIDUALES TRATAMIENTOS FAMILARES ‘TRATAMIENTOS COLECTIVOS CCLORACION LETRINZACION ‘OTRAS ACTIVIDADES goooooo8 H apnod ooo0000¢ XII. COMENTARIOS Y CONCLUSIONES =e TERRY CSOT TESTS "ws RGNEIDSO we as oeeces’ —— Tole!