i) Sa PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL. JL. RAYA SEPUCUK KELURAHAN KEDATON KEC. KAYUAGUNG KODE Pos, 30617 TELP. 0712321087 PROVINS! ‘SUMATERA SELATAN (16) Beas > KABUPATEN/KOTA > OGAN KOMERING ILIR (02) al KECAMATAN MESUdI MAKMUR (20) S © DESAKELURAHAN : KAMPUNG BARU (2007) UR: Al ANTAR PROVINSI SKPWNI/1602/15102020/0003 DATA DAERAH ASAL 4 Nomor Kartu Keluarga —_: 1602201704084303, 2. Nama Kepala Keluarga —: SUWANDI 3. Alamat = DUSUN Ii 30684 RT. 002 RW, - Dusun/Dukuh/Kampung : KAMPUNG BARU 2. Desa/Kelurahan : KAMPUNG BARU (2007) ©. KabiKota OGAN KOMERING ILIR (02) | b Kecamatan MESUJIMAKMUR (20) 4. Provinsi SUMATERA SELATAN (16) | Kode Pos : 30681 Telepon 0 4, NIK Pemohon 1602201201810003 5, Nama Lengkap ‘SUWANDI DATA KEPINDAHAN, 1. Alasan Pindah LAIN-LAIN 2, Alamat Tujuan Pindah —_: JL, MANGGEEN NO, 03 LK. XII RT. RW. - Dusun/Dukuh/Kampung a. Desaikelurahan MABAR (1005) c.KebiKotla —:- (71) b. Kecamatan MEDAN DELI (06) d. Provinsi : SUMATERA UTARA (12) Kode Pos Telepon 3. Klasifikasi Pindah ANTAR PROVINSI 4, Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA, 5, Status KK Bagi Yang Tidak : - Pindah 6. Status KK Bagi Yang: MEMBUAT KK BARU Pindah 7. Keluarga Yang Pindah No. NK NAMA TGL.LAHIR SHOK 1 | 16022072018;0003 [SuWANDI (07-04-1980 _ | KEPALAKELUARGA 2. | 1602204402880002 [SIT CHOMSATUN 1001-1982 _[ISTRE 3._| 1e02208200010008 [NUR CHASANAH 12002001 [ANAK “+_| 7602200910050006 [AHMAD BAYU RANADHAN 5102008 [ANAK 5 | 1602208302130008 [ALFINA RUKMANA 13022013 [ANAK Pemohon SUWANDI Nik, 1602201201810003 OGAN KOMERING ILIR , 15-10-2020 Dikeluarkan Oleh: an. PLE: AEA puns KEPENDUDUKAN DAN NCATATAN SIPIL 60 eres PENDAFTARANNo. KKK : 1602201704084393 NIK: 1602205302130004 BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA DATA PERSONAL 4. Nama Lengkap LFINA RUKMANA 2. Tempat Lair GAN KOMERING ILIR 3. Tanggal Lahir £13-02-2013 4, Jenis Kelamin 5. Golongan Darah 6. Agama 7. Pendidikan Terakhir : TIDAKIBLM SEKOLAH 8. Jenis Pekeriaan : BELUMITIDAK BEKERJA 9, Penyandang Cacat 41. Status Hubungan Dalam Keluarga_: ANAK 10. Stas Petkawinan BeLUM KAW gel sh a 12. NIK Ibu 1602204402880002 13, Nama Ibu SIT CHOMSATUN 14, NIK Ayah 1 1602201201810003 15. Nama Ayah : SUWANDI 416. Alamat Sebelumnya : 17, Alamat Sekarang LAMAT : DUSUN Ill 30681 RT. 002 RW. - DUSUN : KAMPUNG BARU DESA/KELURAHAN KAMPUNG BARU KECAMATAN MESULI MAKMUR. KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR PROVINSI SUMATERA SELATAN DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN 18, Nomor Kartu Keluarga (No. KK) 19. Nomor Paspor 20. Tanggal Berakhir Paspor : 21. No, Akta/Surat Kenal Lahit 1602-LT-16012016-0798 22. No, Akta Perkawinan/Buku Nikah 23. Tanggal Perkawinan 24, No, Akta Perceraian/Surat Ceral = 25, Tanggal Perceraian 1602201704084383 OGAN KOMERING ILIR, 15-10-2020 fu, PLTERALA INAS KEPENOUOUKAN DAN TATAN SIPIL_ DAN PENDAFTARAN Yang Bersangkutan,No. KK NIK :1602201704084393 : 4602205209010004 Tree BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA DATA PERSONAL Nama Lengkap Tempat Lahir Tanggel Lahir Jeni Kelarin Golongan Darah Agama Pendidikan Terakhir Joris Pekerjaan ‘9, Penyandang Cacat 10. Status Perkawinan 11, Status Hubungan Datam Keluarga 12, NIK Ibu 43, Nama Ibu 14, NIK Ayah 15, Nama Ayah 16. Alamat Sebelumnya 17. Alamat Sekarang DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN 48, Nomor Kartu Keluarga (No. KK) 18, Nomor Paspor 20, Tanggal Berakhir Paspor 21, No. Akta/Surat Kenal Lahir 22. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah 23, Tanggel Perkawinan 24, No. Akta Perceraian/Surat Cerai 25, Tanggel Perceraian Yang Bersangkutan, NUR CHASANAH aa : NUR CHASANAH. : KAMPUNG BARU 12-09-2001 : PEREMPUAN 1: TIDAK TAHU PISLAM :TAMAT SDISEDERAJAT PELAJARIMAHASISWA, ELUM KAWIN ZT ANAK 11602204402880002 : SIT] CHOMSATUN 4602201201810003 SUWANDI ALAMAT : OUSUN III 30681 RY. 002 RW, - DUSUN: KAMPUING BARU DESAVKELURAHAN KAMPUNG BARU KECAMATAN MESUJI MAKMUR KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR PROVINSI SUMATERA SELATAN +: 1602201704084393, + 4252/AK_ISTICS_OKW2011 OGAN KOMERING ILIR, 15-10-2020 ‘ain, PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN. PENCATATAN SIPIL KABID PELAYANAN DAN PENDAFTARANNo. KK : 1602201704084393 NIK — : 4602204402880002 BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA DATA PERSONAL 4. Nama Lengkap + SITI CHOMSATUN 2. Tempat Lahir SUMBER AGUNG 3. Tanga! Lahir 2 10-01-1982 4, Jenis Kelarin : PEREMPUAN 5, Golongan Darah TIDAK TAHU 6. Agama ISLAM 7. Pendidikan Terakhir TAMAT SDISEDERAJAT 8. denis Pekerjaan PETANUPEKEBUN 9, Penyandang Cacat f 410, Status Perkawinan KAWIN BELUM TERCATAT ‘Status Hubungan Dalam Keluarga 12. NIK Ibu 413. Nama Ibu 14. NIK Ayah 45, Nama Ayah +: ALIMAHPUD 46. Alamat Sebelumnya 17. Alamat Sekarang LAMAT : DUSUN Ill 30681 RT. 002 RW. - DUSUN : KAMPUNG BARU. DESA/KELURAHAN KAMPUNG BARU KECAMATAN MESUJI MAKMUR. KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR PROVINSI SUMATERA SELATAN DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN 18, Nomor Karty Keluarga (No. KK) 49. Nomor Paspor : 20, Tanggal Berakhir Paspor : 21, No. Akta/Surat Kenal Lahir 22. No, Akta PerkawinanBuku Nikah 23, Tanggel Perkawinan : 24, No, Akta Perceraian/Surat Cerai =~ 25, Tanggel Percersian : + 1602201704084393, Yang Bersanghutan, COGAN KOMERING ILIR, 15-10-2020 ‘an. PLT, KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABID PELAYANAN PENDAFTARAN1602201704084393, NIK }602201201810003 hoe BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA DATA PERSONAL 1. Nama Lenghap 2. Tempat Lahir 3. TanggalLahir 07-04-1980 4. Jonis Kelamin PLAKILAKI 5. Golongan Darah DAK TAMU 6. Agama ISLAM 7. Pendidikan Terakhit FAMAT SDISEDERAJAT 8 Jenis Pekerjaan PETANUPEKEBUN 9. Penyandang Cacat 10. Status Perkawinan KAWIN BELUM TERCATAT BE) 11. Status Hubungon Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA, 12. NIK tou fe 13, Nama iby 1 SANIAH 414, NIK ayah 18, Nama Ayah KASIRAN 16. Alamat Sebelumnya 17. Alamat Sekarang ALAMAT: DUSUN II 30684 RT.002 RW. - DUSUN : KAMPUNG BARU. DESWKELURAHAN KAMPUNG BARU, KECAMATAN MESUJI MAKMUR. KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR, PROVINSI SUMATERA SELATAN DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN 18. Nomor Kartu Keluarga (No. KK): 1602201704084393 18. Nomor Paspor 20. Tanggal Berakhir Paspor 21. No. Akta/Surat Kenal Lahir : 22. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah 23, Tanggel Perkawinan 24. No, Akta Perceraian/Surat Cerai 25, Tanggal Perceraian OGAN KOMERING ILIR, 15-10-2020 ain, PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN Yang Bersangiutan, PENCATATAN SIPIL KABID PELAYANAN DA} PENDAFTARANNo: KK : 1602201704084393 NIK: 1602200910050006 Ais BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA DATA PERSONAL 1. Nama Lengkap : AHMAD BAYU RAMADHAN 2, Tempat Lahir : KAMPUNG BARU 3, Tanggal Lehir 09-10-2005 4, denis Kelamin = LAKLLAKI 5. Golongan Darah ETIDAK TAHU 6. Agama ISLAM 7. Pendidikan Terakhir ELUM TAMAT SD/SEDERAJAT 8 Jonis Pekerjaan PELAJARIMAHASISWA 98. Penyandang Cacat 10. Status Perkawinan : BELUM KAWIN 11. Status Hubungan Dalam Keluarga: ANAK 42. NIK Ibu +4602204402880002 13, Nama Ibu SIT] CHOMSATUN 14, NIK Ayah + 1602201201810003, 15. Nama Ayah ‘SUWANDI 16. Alamat Sebelumnya 417, Alamat Sekarang +P ALAMAT: DUSUN Il 30681 RT. 002 RW. - DUSUN : KAMPUNG BARU DESAKELURAHAN KAMPUNG BARU KECAMATAN MESUJI MAKMUR KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR PROVINSI SUMATERA SELATAN DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN 418. Nomor Karty Keluarga (No. KK): 1602201704084393 19, Nomor Paspor : 20, Tanggal Berakhir Paspor : 21, No. AktalSurat Kenal Lahir + 48264/AK IST/CS_OKW2011 22. No, Alta Perkawinan/Buky Nikah: ~ 23. Tanggal Perkawinan 24, No. Akta Perceraiani/Surat Cerai 25, Tanggal Perceraian ERE Ea SE] Yang Bersangkutan, AHMAD BAYU RAMADHAN OGAN KOMERING ILIR, 15-10-2020 an, PLT. KEPAUA DINAS KEPENDUDUKAN DAN SU 'PENGATATAN SIPIL KABio ean DANY PENDAFTARAN Ma