PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RSUD Dr. MOEWARDI DENGAN RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI Nomor : 445/22A@4 /2016 Nomor : 069/'5/DI@ - Rsas/} / Lor6 TENTANG PELAYANAN RUJUKAN PASIEN Pada hari ini Jumat tanggal dua bulan Januari tahun dua ribu enam belas yang bertanda tangan di bawah ini: dr. ENDANG AGUSTINAR, MKes dr. ROSYID RIDLO, MMR ; Direktur_selaku Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) RSUD Dr. Moewardi Jalan Kol. Sutarto Nomor 132 Surakarta, berdasarkan Keputusan Gubemur Jawa Tengah Nomor : 821.2/086/2015 tentang Pengangkatan/Penunjukan dr. Endang Agustinar, M.Kes. dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Dr. Moewardi Surakarta berdasarkan , selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. ; Direktur Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Ngerjopuro, Slogohimo Wonogiri 57694, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit | Amal Sehat — Wonogiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. RSUD Dr. Moewardi dan Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut “Para Pihak” dan masing-masing disebut “Pihak", selanjutnya Para Pihak dengan ini terlebih dahulu menyatakan dan menerangkan hal-hal sebagai berikut: MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 (1) Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah kerjasama yang saling menguntungkan tentang Rujukan Pelayanna Kesehatan yang dibuat atas itikad baik kedua belah pihak dengan saling menghormati peraturan dan ketentuan yang berlaku di lembaga masing-masing. (2) Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang merupakan peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial dan pemberi pelayanan kesehatan kecuali dalam keadaan gawat darurat (medis), bencana dan kekhususan permasalahan kesehatan pasien, serta kondisi geografis dan kedekatan pasien dari segi jarak atau waktu tempuh.(3) Sistem rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayananan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbale balik baik vertical maupun horizontal. RUANG LINGKUP Pasal 2 Ruang Lingkup Kerjasama ini meliputi: Hak dan Kewajiban Para Pihak, Tata Cara Penagihan dan Pembayaran, Jangka Waktu Kerjasama dan lain-lain dalam pelayanan kesehatan pasien meliputi : (1) (2) 3) @) 4 © © pelayanan rawat inap pelayanan rawat jalan pelayanan Hemodialisa pelayanan Kamar Jenazah pelayanan Kemoterapi pelayanan pasien HIV AIDS pelayanan PONEK pelayanan Radiologi Spesialistik pelayanan TB MDR TATA CARA PELAYANAN Pasal 3 Rujukan harus mendapat persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya; Persetujuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (1) diberikan setelah pasien dan/atau keluarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang; Penjelasan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (2) sekurang-kurangnya meliputi : (3.1) diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang dilakukan; (8.2) alasan dilakukan rujukan; 3.3) risiko yang dapat timbul apabita rujukan tidak dilakukan; (3.4) transportasi rujukan; (3.5) risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjaanan. Setelah tenaga kesehatan yang berwenang memberikan penjelasan secara lengkap dan pasien/keluarga telah memberi keputusan akhir, setuju atau menolak untuk dirujuk, maka dilakukan pengecekan ulang kelengkapan informed consent, antara lain tanda tangan kedua belah pihak, rumah sakit yang merujuk dan pasien/keluarga dan informed consent yang telah ditandatangani tersebut disimpan dalam rekam medik pasien; Dalam merujuk pasien, maka pihak’ perujuk harus membuat rujukan pasien dan pengantar rujukan rangkap 2 (dua) dimana lembar pertama dikirim ke rumah sakit rujukan bersama pasien, lembar kedua disimpan sebagai arsip bersama rekam medik pasien; Surat pengantar rujukan, yang sekurang-kurangnya memuat : (6.1) identitas pasien; (5.2) hasil pemeriksaan (anamnesis,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) yang telah ditakukan, (6.3) dianosis kerja; (6.4) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan. (6.5) tujuan rujukan. (5.6) nama dan tandatangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan. Administrasi pengiriman pasien harus diselesaikan ketika pasien akan segera dirujuk.@ (8) (9) Apabila pasien adalah gelandangan terlantar kiriman dari Dinas Sosial maka persyaratan administrasi akan dikoordinasikan dengan pihak Dinas Sosial dan kelengkapan administrasi dapat disusulkan secepatnya sebelum pasien diperbolehkan pulang. Oleh karena karena kondisi khusus pasien gangguan jiwa, maka pelayanan pasien ditempat rujukan akan mendapatkan kekhususan pula dalam hal antrian. Rujukan dianggap telah terjadi apabila pasien telah diterima oleh penerima rujukan. HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK Pasal 4 PIHAK PERTAMA : (1) (2) @) (4) 6) © ” (8) PIHAK PERTAMA berkewajiban menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan. PIHAK PERTAMA berkewajiban Memberikan pertimbangan medis atas kondisi sien. PIHAK PERTAMA berkewajiban bertanggungjawab untuk melakukan pelayanan kesehatan lanjutan sejak menerima rujukan. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan informasi kepada PIHAK KEDUA mengenai perkembangan keadaan pasien setelah selesai memberikan pelayanan. PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan pencatatan dan pelaporan. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyiapkan sarana transportasi untuk proses ujukan balik terhadap pasien yang dilakukan petayanan rawa tinap setelah dianggap cukup dan masih dianggap perlu dirawat di PIHAK KEDUA, dan pasien wajib didampingi perawat yang berkompeten pada saat proses rujuk balik dengan menggunakan Ambulans. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyerahkan dokumentasi balasan kepada PIHAK KEDUA yang memuat perkembangan status kesehatan pasien, tindakan medis yang telah dilakukan dan tindak lanjut terhadap pengobatan setelah dikembalikan kepada PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA berhak mengembalikan pasien kepada PIHAK KEDUA apabila pasien setelah mendapatkan pemeriksaan dan tindakan dan/atau layanan di PIHAK PERTAMA tidak perlu dirawat dengan disertai Surat rujuk balik yang memuat diagnosa, pengobatan dan tindak fanjut yang harus dilakukan di PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA : (a) (2) 3) (4) ©) © PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan. Melengkapi catatan rekam medis pasien, setelah tindakan untuk menstabilkan pasien pra-rujukan. PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan komunikasi dengan PIHAK PERTAMA dan memastikan bahwa PIHAK PERTAMA, dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat. PIHAK KEDUA berkewajiban membawa surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA berkewajiban menyiapkan sarana transportasi rujukan sesuai kondisi pasien, dan pasien wajib di damping tenaga kesehatan yang berkompeten pada saat dirujuk dengan menggunakan Ambulans. PIHAK KEDUA secara formal menyerahkan tanggungjawab penanganan pasien kepada PIHAK PERTAMA apabila selanjutnya diputuskan akan ditangani oleh PIHAK PERTAMA;(7) PIHAK KEDUA berkewajiban membawa kembali pasien dengan membawa surat rujukan balik yang disertai saran-saran dar/atau obat serta lainnya apabila pasien setelah mendapatkan pemeriksaan dan tindakan dan/atau layanan di PIHAK PERTAMA tidak perlu dirawat. (8) PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan pencatatan dan pelaporan. (@) PIHAK KEDUA bethak mendapatkan informasi dari PIHAK PERTAMA mengenai perkembangan keadaan pasien setelah selesai diberikan pelayanan. KERAHASIAN MEDIS Pasal 5 Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang —undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis. TARIF PELAYANAN Pasal 6 (1) Tarif pelayanan hemodialisa yang diberlakukan dalam perjanjian ini sama dengan tarif yang sedang diberlakukan secara umum oleh PIHAK PERTAMA di rumah sakitnya. (2) Dalam hal PIHAK PERTAMA akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka PIHAK PERTAMA akan membuat surat pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan. TATA CARA PEMBAYARAN Pasal7 Pembayaran pelayanan rujukan dilakukan oleh pasien atau keluarganya pada saat selesai pelayanan. PEJABAT YANG DITUNJUK Pasal 8 Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini, KEDUA BELAH PIHAK sepakat bahwa semua hubungan surat menyurat dan permasalahan tentang operasional selama berlangsungnya perjanjian kerjasama ini dialamatkan : (1) PIHAK PERTAMA : Nama :dr. Elysa Jabatan : Ka, Sub Bag. Hukum dan Humas Alamat : RSUD. Dr. Muwardi No. Telp £0271. 634634 ext. 115 (2) PIHAK KEDUA : + Nama :dr. Saryana * Jabatan Kasie Pelayanan Medis + Alamat : Jl, Ngerjopuro — Slogohimo, Wonogiri - 57694 No. Telp 0273 - 5316677/ 0813 2944 1274(1) 2) (3) (1) 2) (1) (2) (1) 2) (1) JANGKA WAKTU Pasal 9 Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 01 Januari 2016 sampai dengan tanggal 31 Desember 2017. Jangka waktu tersebut dapat diperpanjang atas dasar kesepakatan kedua belah pinak. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama sebelum waktunya seperti yang disebutkan dalam pasal 3 ayat 1, maka para pihak cukup memberitahukan secara tertulis 1 (satu) bulan sebelumnya. KERAHASIAAN Pasal 10 Para pihak setuju bahwa setiap informasi rahasia, tidak hanya terbatas pada data , identitas dan hasil pemeriksaan pasien yang diberikan selama masa berlakunya perjanjian ini, harus diperlakukan secara sangat rahasia dan tidak boleh diperdagangkan, dipublikasikan ataupun diberitahukan kepada pihak manapun dengan cara apapun, termasuk di dalamnya membuat fotocopi atau reproduksi, tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak yang memberikan. Pihak yang menerima harus menggunakan cara yang sama untuk melindungi kerahasiaan informasi tersebut sebagaimana halnya Pihak tersebut melindungi hal-hal miliknya sendiri yang bersifat rahasia. PENYELESAIAN PERSELISIHAN Pasal 11 Dalam hal terjadi perselisinan akibat perjanjian kerjasama ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisinan tersebut dengan jalan musyawarah mufakat. Apabila dengan jalan musyawarah tidak dapat tercapai kata sepakat, maka PARA PIHAK telah setuju dan sepakat untuk melaksanakan dan memilih domisili hukum yang tetap dan umum di kantor kepaniteraan Pengaditan Negeri Surakarta. LAIN — LAIN Pasal 12 Tanggung jawab melaksanakan perjanjian ini tidak dapat dilimpahkan kepada pihak lain, baik secara keseluruhan maupun sebagian tanpa persetujuan dari PARA PIHAK. Syarat dan ketentuan dalam perjanjian ini akan tetap beriaku dan mengikat para pihak walaupun para pihak yang menandatangani perjanjian ini mengalami perubahan, masing-masing pihak yang menggantikan tetap berkewajiban memenuhi isi perjanjian. PENUTUP Pasal 13 Segala sesuatu yang tidak atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian dalam addendum yang dibuat secara tertulis dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari perjanjian ini.(2) Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang bermeterai cukup untuk PARA PIHAK dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, berlaku sejak tanggal tersebut diatas dari perjanjian ini. PIHAK KEDUA Pihak Pertama, RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI DIREKTUR RSUD Dr. MOEWARDI DIREKTUR, INSI JAWA TENGAH, B/E "dr, ROSYID RIDLO, MMR