Nomor Sifat Lampiran Perihal PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG DINAS SOSIAL Jl. Raya Serang Km. 3,5 No.5 A Telp / Fax. 0253 ~ 201296 PANDEGLANG 42251 Pandeglang, 04 November 2020 460/ 2877 - Dinsos/xi/2020 Kepada : Penting Yth. Camat Se-Kabupaten 1 Berkas Pandeglang Pembuatan SKM/SKTM die ‘TEMPAT Diinformasikan kepada Camat, Kepala Desa/Lurah dan TKSK dengan ini kami mohon dalam pembuatan SKM/SKTM agar melengkapi persyaratan sebagai berikut : 1. Hasil Musyawarah Desa — BNBA yang belum diinput ke dalam DTKS akan dijadikan rujukan sebage lata untuk pelayanan kesehatan atau keterangan miskin 2. SKM/SKTM ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah diverifikasi oleh TKSK dan di Ketahui oleh Camat 3. KTP Eletronik dan KK dari Disduk Capil 4, Surat Rujukan dari Puskesmas ditandatangani oleh Dokter Persyaratan diatas dilampiri dengan fotocopi berkas sebanyak 1 (satu) rangkap. Adapun contoh pembuatan SKM/SKTM sebagaimana terlampir. Demikian atas perhatiannya kami haturkan terima kasih. KEPALA DINAS SOSIAL Bi/NURIAH, SKM., M.Si NIP. 19660508 198703 2 006 ‘Tembusan, disampaikan kepada 1. Yth. PdS. Bupati Pandeglang (sebagai laporan); 2. Yth. Sekretaris Daerah Kabupaten Pandeglang; 3. Yth. Asisten Daerah | Kabupaten Pandeglang; 4. Yth. Kepala Desa/Lurah;PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG KECAMATAN DESA .......... SURAT KETERANGAN MISKIN Nomor Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa... Kecamatan Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa Nama NIK Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Pekerjaan sos Alamat _ . No, DIKS sovssesstsseneeseesennes Benar nama diatas adalah Penduduk Desa/Kelural y Kecamatan ‘yang masuk dalam Data Terpadu Kesejahteraan Sdsial (MKS) = a untuk di pergunakan andeglahg, Demikian surat keterangan ini dibuat denga sebagaimana mestinya Hasil Verifikasi Kepala Desa/Lurah .... TKSK Mengetahui Clit coerPEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG KECAMATAN DESA .. Alamat SURAT KETERANGAN MISKIN ‘Nomor Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa Kecamatan Nama NIK Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Benar nama diatas adalah Penduduk - ..., telah diusulkan dalam Pemutakhii yang diselenggarakan melalui Musdes/Muskel. Desa/Kelurahan Tanggal Demikian surat keferaniign ii dibuat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. mS Pandeglang, .....cscsse fasil Vprifikasi Kepala Desa/Lurah cence 4 . SK ‘Nomor Register ‘Mengetahu Camat cess . Kecamatan lu Kesejahteraan Sosial (DTKS)