PREFEITURA D, DE DO RIO DE JANEIRO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE COORDENADORIA DE ATENGAO PRIMARIA DE SAUDE DA AP 5.2 CENTRO DE ATENCAO PSICOSSOCIAL - CAPSi JOAO DE BARRO Rio de janeiro, 28 de maio de 2020. Relatério Psicossocial Cumprimentando cordialmente, vimos, por meio deste documento, fomecer informagdes referentes ao paciente Luiz Cliudio Moraes Jtinior, nascido em 15 de janeiro de 2011, atualmente com 09 anos. Luiz Clindio iniciou seu acompanhamento nesta unidade de satide mental (Centro de Atengao Psicossocial infanto-juvenil Jodo de Barro) em 11/11/19, Desde entdo vem sendo atendido por uma equipe multidisciplinar. Seu projeto terapéutico & de carter nao-intensivo, 0 que implica atendimento semanal em nossa unidade. Diagndstico de F.84 (Autismo Infantil) de acordo com 0 CID-X, com necessidade do uso de medicagiio de forma regular. Encontra-se em uso de Neozine solugio 4%, 10 mg/ml (manbi ¢ tarde), 15 mg/ml (noite) e Prometazina 25mg (01 ep — noite). Seu quadro & multissintomatico, com a presenga agitagio psicomotora, sono irregular, dificuldade de aprendizagem, de fala e da atencao. Sua mie, Fabiana do Valle Souto, fregiienta © nosso servigo com regularidade e € assidua ao tratamento do menino. Uma familia em vulnerabilidade social, necessitando dos auxilios do governo e da assisténcia social. No presente momento 0 menino encontra-se com 0 quadro estivel, porém destacamos a importineia de manter Luiz em contato social e educacional com eriangas da sua faixa etiria, contribuindo para um crescimento saudavel a nivel mental, social ¢ cognitive. Sem mais, nos colocamos a disposigao para os esclare necessiirios e parceria no cuidado deste pacient imentos que se fizerem Atenciosamente, Diogo Sousa "Og, ico de sade mental - Ps CRP 05/48543 ky lia Merola Fonta Meta cuit caszoiobsrt, - ROEM Natilia Merola Fontoura Médica Psiquiatra CRM 52-0102927-4 CAPSi JOAO DE BARRO Estrada do Campinho, 4789-4817 CEP: 23.066-540 - Inhoaiba capsijb@gmail.com Tel.: (21)3394-2668REFEITURA JE DO RIO DE JANEIRO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE. COORDENADORIA DE ATENCAO PRIMARIA DE SAUDE DA AP 5.2 CENTRO DE ATENCAO PSICOSSOCIAL - CAPSi JOAO DE BARRO Rio de Janeiro, 29 de setembro de 2020. LAUDO MEDICO PARA GRATUIDADE NO TRANSPORTE PUBLICO Atesto, para os devidos f 8, que Luiz Cliudio Moraes Jinior, nascido em 15 de Janeiro de 2011, & atendido regularmente nesta unidade de satide mental (Centro de Atengao Psicossocial infanto-juvenil Jodo de Barro), localizada na Estrada do Campinho, s/n°, bairro Santa Margarida, em Campo Grande, com telefone 3394-2668. Seu atendimento cl ico iniciou-se a 11 de novembro de 2019, sendo seu projeto terapéutico singular de cardter semi-intensivo, 0 que implica em atendimento psicossocial trés_vezes semanais em nossa unidade, além de necessitar de outros equipamentos da rede. Luiz apresenta quadro clinico compativel a F.84 (Autismo Infantil) de acordo com a CID-10. De acordo com o que acima foi exposto, Luiz necessita de passe livre, com acompanhante, para que possa dar continuidade ao seu tratamento, Colocamo-nos a disposigaio para maiores esclarecimentos. Atenciosamente, hilia Merola Fontoura Medica Psiquiatra aN 52.0102927-4 “ROEITNS ‘lia Merola Fontoura Médica CRM 52.102927-4 CAPSi JOAO DE BARRO Estrada do Campinho, 4789-4817 CEP: 23.066-540 - Inhoaiba capsijb@gmail.com Tel. (21)3394-2668DEFENSORIA PUBLICA DA UNIAO NO RIO DE JANEIRO OBSERVAGAO: 0 preenchimento do formula letra legivel. conforme art. 39 da Resolugio n° 1,601/2000 do CRM. io deve ser feito pelo médico da assistida, com, 1. Qual(is) a(s) doengas) que acomete(m) ofa) paciente acima nominado(ay? (Indicar o(s) CID(s) correspondentes).. Autigna SFANTIL (crm - 1g = F840) — Qual(is) 0(s) tratamento(s)medicamento(s\/insumo(s) indicado(s)? (Indiear posologia e principios ativos dos medicamentos). = Leyovre PROMAEINA GOTAS 47. 35 GoTAS/DIA _ = FROME TAX INA oJoMG 4 coneeming A NoreDEFENSORIA PUBLICA DA UNIAO NO RIO DE JANEIRO Justifique_ Dy ALO LA 2A NO WOKENTO. 7.1. Configura urgéncia? ( ) Sim, (2) Nao, Justifiqu QWkDLS ETSTADIIZARS NO MOMESTO. iicilia ?}erola Fontoura FP nia, Cari asinatura Instituigdo & qual of) médico(a) pertence:_ CAPS Fo DE BARRO| i | LauDo Senhor Meio, rere stad nF 4510108, que instiuls © VALE SOCIAL, espe sobre a ‘songdo do ps rataren a, G8 Ba8sag0%08 por Onbus, wom, mtd © barce tas Cea continuado © cue interupsa0 poses ecarretarfece oe erat Src iaauamentagdo, sera conceddo 0 VALE SOUIAL ase fee vores de doengas cronicas que necassitam otetuar det pare ocabentt Pea roalzagto de tratamento hequente, coniruece oe, interrupeao, em ambiente hospitalar ou de refe Irtorerepimento de medicaments em drgdo ofcial da sauge, O PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS E OBRIGATO! Inlormagées aciconals poderdo ser prestadas am documents Proprio da insttuigdo de Saude Publica DICO P, :ONCESS, 1O VALE SOCIAL ui, Dowdis ence, | CPF: AGA Q3AH54 < 65 Atestamibs que o paciente acima 6 porlador de’ ( \Deficiéncia Fisica (><)Deficiéneia Mental { WDeficiéncia Visual ( )Deficigncia Auditiva ( }Dosnga ci | Desericao sucinta da Deticiéncia ou do Quadro Clinica p, | Nome do Pactente tan docks Wow intone Aerial wortins: astray, c r rence > oh ‘i I | x |. eset: Talos CID 10m FIL | 2 |_N® do Prontuario : Data de inicio do tratamento: AA) AA ge . ; gs Tratamento Proposto:_@ cow wv Ate Ned Acta dnan th prerradh v T #8 Hoscdady de neue! ae damian oder do ride 22 | BET | ea | es | 82 g4 B Frequéncie mensal para o tratamento UGX) 4X) amano. Médico Assistente : Rado o Trerok Uridade Pibica de Saide: CAS. Man. da tome Enderego Completo: S\4.-Jo de” J “Areas br Telefone: (1A) 34. Q4 6G ica Psi Bairro Ke veoh Ordon 2 Municipio: act AssratusiCanmboN® CRM En, le de Assinature de Requerente ou Representanie Legal Assinatura @ Carita ( Posto de Cadastramento) fATESTADO Nome LUIZ CLAUDIO DE MORAES JUNIOR 16108145765 18/01/2011 Unidedece Sade CE LECY RANQUINE Deserigto ATESTO PARA DEVIDO FINS QUE O PACIENTE LUIZ CLAUDIO DE MORAES JUNIOR E PORTADOR DE AUTISMO INFANTIL (CID 10 F 84.0) DESDE O PRIMEIRO DE VIDA, APRESENTANDO DIFICULDADE NA FALA E NA INTERECAO, “SOCIAL, NECESSITANDO DE ACOMPANHAMENTO. INVIVIDUAL E COLETIVO DE MANEIRA INTENSIVA, R10 DE JANEIRO, 03. ge OJutho 2020 ira Carimbo do Profisional (ONPs: 42.498, 739/0007-48 ATESTADO “™"| UIZ CLAUDIO DE MORAES JUNIOR 16108145765 “5/01/2011 seat CE LECY RANQUINE Doscrigae ATESTO PARA DEVIDO FINS QUE O PACIENTE LUIZ CLAUDIO DE MORAES JUNIOR E PORTADOR DE AUTISMO INFANTIL (CID 10 F 84.0) DESDE O PRIMEIRO DE VIDA, | APRESENTANDO DIFICULDADE NA FALAE NAINTERECAO | SOCIAL, NECESSITANDO DE ACOMPANHAMENTO. INVIVIDUAL E COLETIVO DE MANEIRA INTENSIVA. won nt cawSecotasee Rio DE JaNEIROO3 _goOJulho de 2020, ‘Assinar @ Caribe do ProfesionalPOLICLINICA PIQUET CARNEIRO — UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO CENTRO ODONTOLOGICO PARA PACIENTES ESPECIAIS AO MEDICO, Solicito avaliagao médica do paciente uy COtuidis An wre }, | bem como diagnéstico, medicacao em uso e; se houver cuidados especiais que devern ser tomados para realizagao do tratamento odontolégico. Informagées adicionais: UTtuk Awehntin aio ha lnviise to oben tolomio golr feclavek toad Com wdarlawm OSswg la paneer ng if Tepe bey [ix Lew —_———— Cirurgido-dentista ai ou PARECER MEDICO wédicooperat une MInisTERIO DA a ‘SAUDE | T 7 ” [OL lORGEM [UNIORDE HP Br cect hye babe tthe | GUIA DE REFERENCIA G2 IDAREF _|SETOR"P | enohtg | 03 [DESTINO |UNIDADE: (04 [DA REF. SETOR: 6 Fano cheepo yo AREFERENCIA E A CONTRA REFERENCIA SAO REQUISITOS, FUNDAMENTAIS DA. RESOLUTIVIDADE DO SUS [NOME DO PACIENTE: 3 PROM RIO: beetig Cle otis che Moncere YO a ENDEREGO™ ‘MUNICIPIO: ADE: _] [SO EEMASCOLNO LyFeMmNNO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO: “Consulta ambulatorial de Exames complementares (especificar) { i Fone aur rrptoug | | | | | i | Outros (especificar) RELATO DO SETOR DE ORIGEM: “Historia sumatia: Hopen OR ero AMAR * WAG Sete cooormP Om iarmen te. erp. comp ae { Exames complementares etratamento; Acs cfd no Cae dodo ote Nirwns 250 $y Deo th = CEs Hipotese diagnéstica (CID) = ZY — — 01 JoRIGeM é 02 [DAREr GUIA DE REFERENCIA ro Joestm | | 08 [oaRer. AREFERENCIAE & CONTRA REFERENCIA SKO REQUISITOS FUNDAMENTALS DA RESOLUTIVIDADE DO sus. DEVOLVA ATRAVES DO PACIENTE ESTA GUIA PREENCHIDA A UNIDADE QUE LHE | ENCAMINHOU A REFERENCIA. ([RowecoPacente ij PRONTUARIG: | ENDEREGO: BAIRRO: | UNIDADE: SETOR: UNIDADE: SETOR: ‘MUNICIPIO: ) { IDADE: ) SEXO: []MASCULINO [_]FEMININO RELATO DO SETOR DE DESTINO: Exames complementares e tratamento Diagnéstico:Universidade Federal do Roe Janairo Boteuinde avatiagao a | Mme RGEATTO Mespial Universo Clementi Fraga Filo | Cantalde Teiagomsam | 3001/2013 nonaenas y Tdentificagao “ove Lia Chuo de Moraes Juior Pin Nascimento. 15/01/2011 Sexo" Maseulina Endewso: BARAO DE SANTO ANGELO 347 easa 4 aim ENGENHO DE DE Cidale- RIO DE JANEIRO UF. Rio de Janeiro cer. 20720000 AP de Origen: AP32 Teleon: cre Avaliacdo Triagem Fspeciadnde Programa Otorrinolaringologia (Qusisas Sintmas: Diagnistcos: " oor sic Profis.Triagem Ama Maria Alves Santos, Destino Motivoda Alia Atendimento Ambulatorial Novo Atendimsnto: Primeira Vez em Otorrinolaringo 09/0201. 7:30 Sata 159 hivaliag&o do Médico do Ambulatono Paces Absonid pb HU? Sin] PA ame te «hoole Nto Fora dos critics elnicos # ole 469 - re CR poi deyworler ens cleurdde B pelo Merve perr_atin A— CO ; / coptcacvel, 2 So dana ED Bick 2 ephacvrel zur Soda fie 4+ BELA | wti2) fe { b PEA Estado CfalrU( x >) GB: [00 2 LOCO Hy = 3exth - ‘ 20ce 2 4002 HE 2 maf CE GOS + KOCO TN _ SIAtB) # Gave eletiofncte'sicos 2000 2 1OCO/ ard Bue UVel fogeuen Caucld ic curl Goardiee ATC wrortorcées [igjag/i2): veloute chy otireri , ymcito ple autio warticlie Corrctod ee prblrol | * 2 £ ree x § bacrkrenle Jo ACA, tO: Comune oftluchlo Sali “ a # fo ot pk SF det Culindt ale # ca Relnwe ac Mencpedialia /Petirtie oo PS aT] POLK WAU TOTALRIO# bala 76 SUS. = Solicitagdo do Beneficio za Municipio do Rio de Dados Pessoais CADUNICO: null Secundéii: Nome: LUIZ CLAUDIO DE MORAES JUNIOR 10: 342310 Nascimento: 15/01/2011 Mae: FABIANA DO VALLE SoUTO Pai LUIZ CLAUDIO DE MORAES CPF: 16108145765 Respensavel: 0 PROPRIO Solicitagao ID da Solictaga: ess7as Status Solctagdo: APROVADA Data Registro Solcitagao, 210112020 Data Status: 2101/2020 Tipo da Solictagao CONCESSAO DE BENEFICIO Responsavel Cadastro: BARBARA DIAS DE SOUZA COELHO. Local do Atendimento: ‘SMS CF LECY RANQUINE Pardmetros para o Beneficio: PADRAO - COM ACOMPANHANTE Laudos Classificagao: — Deficigncia Intelectual Manifestaeaio antes dos 18 anos s Limitagao inferior & média nas areas: Hablidadas Sociais id Principat 84.0 Autism infant id Seoundério: 000 NAO ESPECIFICADO Descrigao Laud: acarte abresontando diiculdade na inleragdo social, esteretipias motores, agitag,regresso de ‘marcos do desenvolvimento, Indicagao Acomp. s estiicativa Acomp, Difleuldade de deambular sozinho Parecer: A battir do deferimento do beneficio pelo médi loCard Especial disponibilizado no brazo de até 10 dias uteis. Dessa forma, do pedido, 9 usuario deve entrar em Contato através do telefone (21) 2 rd. com.br/gratuidade para, rma gratuita a 1° via do Tue, 21 Jan 2020 07:51:10 Pagina de 1 0300estado Médico Piblico do Sistema Unico de Saude SUS. bara fins de gratuidade em linhas municipais nos Snibus « 7<10 Onis, sery ar condicionado da cidade do Rio de Janeiro, conforme a Lei Municipal n? 3167/2000 6 o Decreto 32842/2010 Seticitamos 0 preenchimento completo de forma legivel, 2 - 5 fren y Obed > ots MI never res Local de expedi¢ia do Atestado: Requerente Endereco do local da expedi¢ao do Atestado: Campon? i ( ) Deficiencia Fisica { ) Deficiéncia auditiva Deficiéncia Visual ox )Deficiéncia intelecival S10: EL4-O Adeticidnciaé permanente? ¢ | sim (Ngo Uuiliza protese ou értese? {| Sim (<) Nao. Qual? ( ) Cadeira de Rodas { )Muletas (Outros Deseusb Suc da Gfeiéng, NO Meas Pewee og, : apie Anta Paes __ hfe eedeaas An pepe gee fone) Ieee be ine dagece tees pom gate eng EO Lt a Ee ee Come LOT) eye | poe NN Aad, OD _— dB (via aérea) OF _— 48 (via aérea} com corresao Acuidade Visual: OD zs, OF =. apds melhor corresao Campo n? 2. Doenca Cronica (Especificar diagndstico, tipos de tratamentos Fealizados ¢ periodicidade) Ci 10: Ee 4 0 . Mere a om Hie AM ceive. DE eoan ADC dey) me Heaencia para otratamento: OS NedeVezes ( )Mensal (X ) Semanal Gur fo dotratamento:____ meses Necessita de Acorspanhyhte?) UX) Sim ( No Sy So TRS ashe, 29 te y _ padiaivis: JA lhe. OG 4h p Le ——eaysgaisiat r sinatura do Requerente Assinatura e Carimbo do Médico [CRM legivel]