Fecha INFOTEP CERTIFICACION 180001 SOLICITUD DE SERVICIO DE FORMACION PROFESIONAL Ee L-SeRvIoIOjcURSO SoLicrTapo_——— 2-HORARIODISPONIBLE — [_] wahana ‘TARDE noche [_] sAsaoo DOMINGO reed 3 APELLIDOS. “NoWBRES 5- APODO. 6- CEDULA 0 PASAPORTE. sexo mE] F s-estapocivit: sourerom [] casaooa [J owvorciaooa [J] umt6w uisre o-piRECcION 1o-PROVINGIA nie cwuoao 12- MUNICIPIO 15. SECTORIBARRIO ‘14- TELEFONOS: RESIDENCIAL —_____ mévit. _____ oro 15 FECHADE NACIMIENTO_ a6 pap 17- LUGAR DE NACIMIENTO 18- CORREO ELECTRONICO. 19-ZES USTED UNA PERSONA CON DISCAPACIDAD? si] NOL] EN CASO AFIRMATIVO, ESPECIFIQUE CUAL: auDITIVAT-] MoTRIZ[] VISUAL] INTELECTUAL ] 20-ESTUDIAEN LAACTUALIDAD: Si] enaueHoRARI:________ no[_] 21- NIVEL DE EDUCACION: (MARCAR EL ULTIMO CURSO APROBADO EN LA EDUCACION FORMAL) ‘sage Leer y escrieir [_] Eoucacton Basics |] cRapo EDUCACION MEDIA] GRADO universrrario incomptero [] NiveL______ carrera 22.- SITUACION LABORAL: ewpteavo (] pesempceavo [_] ‘BUSCANDO PRIMER EMPLEO [_] TRABAJADOR POR CUENTA PROPIAL-] JORNALERO(CHIRIPERO) [-] _TRABAJADOR EMPRESA FawiLiaR [-] nen ‘Too0s Los souiciTanres SOLICITANTES REMITIDOS POR EMPRESAS Debenanerar ftecnias de Debenarexarconstancia de aba dea empresa done labora, Chua de ead y letra opasaporte Documertacén que sale nivel de escearsad SOLICITANTES DEL SERVICIO DE EVALUACION/CERTIFICACION (bene sre rare omar exer eB tee experiencia de tata en la ocupaién 2 evauar Firma soTerante Para ser rellenado por personal autorizado solamente Recibido por: Fecha: Persona responsable: Gerencia Regional contacto@infotep.gob.do Centro, empresa oinstituciéns _ww.nfotep.gob.doInstrucciones para el rellenado Fecha: se escribe el dia, mes y afio en que el solicitante rellena el documento 1. _Servicio/Curso solicitado: se especificara el nombre del servicio o curso solicitado. A saber: 1.1 Para curso se escribira el nombre del curso. 1.2 Para Evaluacién de Salidas Plenas se escribir el nombre de la ocupacién a evaluar y se especificara si es por Formacién Continua en Centro, Habilitacién/Complementacién o Validacién Ocupacional. 1.3. Para Validacién Ocupacional de Salidas Parciales se escribira el nombre de la ocupacién a evaluar, indicando que es salida parcial. 1.4 Para Evaluacién de Competencias Laborales se escri indicando que es por competencia laboral. 2. Horario disponible: se especificard una de las opciones de acuerdo a la disponibilidad del solicitante. 3. Apellido: se escribiran los apellidos del solicitante. 4. Nombre: se escribira el nombre del solicitante. 5. Apoto: se escribird el apodo del solicitante, si tuviere alguno, 6 7, 8 9, 4 el nombre de la unidad y/o competencia a evaluar, Cédula o pasaporte: se escribira el niimero de Cédula de la Identidad y Electoral del solicitante o del pasaporte. ‘Sexo: se elegird una de las opciones M o F, segiin el solicitante sea de sexo masculino o femenino, Estado civil: se elegira una de las opciones, segtin sea el estado civil del solicitante, .cci6n: se escribird la direccién de residencia del solicitante. 10. Provincia: se escribira la provincia donde reside el participante. dad: se escribird la ciudad donde reside el participante. 12, Municipio: se escribir el municipio donde reside el participante. 13. Sector/barrio: se escribir el nombre del sector o barrio donde reside el participante. 14. Teléfonos: se escribir los nimeros de teléfonos donde el participante pueda ser localizado, segin se indica. 15. Fecha de nacimiento: se escribira la fecha de nacimiento del solicitante, 16. Edad: se escribira la edad del solicitante al momento de rellenar el formulario. 17. Lugar de nacimiento: se escribird el municipio o ciudad donde nacié el solicitante. 18. Correo electrénico: se escribird la direccién de e-mail donde el participante pueda ser contactado, 19. _ Es.usted una persona con discapacidad: se indicard si 0 no. En caso afirmativo, seleccione el tipo de discapacidad. 20. Estudia en la actualidad: se indicara si o no. En caso afirmativo, especifique el horario de estudios. 21. Nivel de educacién: se elegiré una de las opciones de acuerdo al grado o nivel de escolaridad alcanzado por el participante y se escribira la profesién u ocupacién segtin sea el caso. 22. Situacién laboral: se elegira una de las opciones segin sea el caso. 23. Nombre de la empresa: se escribir el nombre de la empresa donde trabaja el solicitante. 24, Teléfono: se escribir el nimero de teléfono de la empresa. 25. Ocupacién o puesto que usted desempefia actualmente: escribir el nombre del puesto que ocupa en la empresa 26. — Horario de trabajo: se escribiré el horario en que trabaja el solicitante. 27. Actividad principal de la empresa: se escribira la actividad principal a la cual se dedica la empresa. Firma del solicitante: se escribird la firma del solicitante. Para ser rellenado por el personal autorizatbo: este apartado debe ser rellenado por las personas responsables del proceso en sus diferentes etapas, segtin lo establecido en el PT-ONA-016. Recibido por: se escribird el nombre o la firma de la persona que recibe la solicitud. Fecha: se escribird la fecha en que se recibe la solicitud, en la recepcién, Persona responsable: se escribiré la firma de la persona responsable de la conformacién del grupo. Gerencia Regional: se escribir el nombre de la regional donde se realiza la solicitud. Centro, empresa o institucién: se escribird el nombre del centro operativo del sistema, empresa o institucién donde se realizaré la accién formativa,