ຕົວຢ່າງ

ສາທາລະນະລັດ ປະຊາທິປະໄຕ ປະຊາຊົນລາວ

ສັນຕິພາບ ເອກະລາດ ປະຊາທິປະໄຕ ເອກະພາບ ວັດທະນະຖາວອນ

ຊີວະປະຫວັດທົ່ວໄປ

I. ສະພາບຕົນເອງ
ຊື່ ແລະ ນາມສະກຸ ນ........ທາ້ ວ ຈັນສະ ຫຼວງພະໄຊ..........................................................................
ວັນ, ເດືອນ, ປີ ເກີດ, ວັນທີ....03......ເດືອນ.....ກໍລະກົດ.....ປີ ....1989....., ເບີໂທລະສັບ 020 3425 3333.....
ບ້ານເກີດ....ເມືອງງາມ................ເມືອງ.......ຫຼວງພະບາງ..............ແຂວງ........ຫຼວງພະບາງ............................
້
ຊົນຊັນ.....ກຳມະກອນ................., ສັນຊາດ.........ລາວ......................, ສາສະໜາ...........ພຸ ດ.....................
ບ່ ອນຢູ່ ປະຈຸບນ
ັ ບ້ານ...ຮ່ ອງສຸ ພາບ....................ເມືອງ...ໄຊເສດຖາ...........ແຂວງ....ນະຄອນຫຼວງວຽງຈັນ..............
ສຳມະໂນຄົວເລກທີ່...2456, ລົງວັນທີ..12/07/1999...ອອກໃຫທ ້ ່ ີ : ກອງບັນຊາກັນ ປ ກ ສ ເມືອງໄຊເສດ
ຖາ.............
ບັດປະຈຳຕົວເລກທີ: A – 956, ລົງວັນທີ: 23/ 09 / 2014, ອອກໃຫ ້ທີ່: ກອງບັນຊາກັນ ປ ກ ສ ນະຄອນຫຼວງ
ວຽງຈັນ.
ັ : ບໍລສ
ບ່ ອນປະຈຳການປະຈຸບນ ິ ດ
ັ ທິປຶກສາດ້ານ
ກົດໝາຍ...............................................................................
້
ວັນ, ເດືອນ, ປີ ເຂົາການປະຕິ
ວດັ ...ບໍ່ໄດ້ເຂົາ......................ວັ
້ ້ ງກັດລັດ.......ບໍ່ໄດ້ເຂົາ....................
ນ, ເດືອນ, ປີ ເຂົາສັ ້

ໜ້າທີ່ຮັບຜິດຊອບ......ໃຫ ້ຄຳປຶ ກສາດ້ານກົດໝາຍ ...................................................................................

້ ຂັນເງ
ຊັນ, ້ ິນເດືອນປະຈຸບນ
ັ ..........5 000 000 ກີບ ...............................................................................

້ ງການຈັດຕັງຕ່
+ ວັນ,ເດືອນ,ປີ ເຂົາອົ ້ າງໆ.
້ ງການຈັດຕັງຊາວໜຸ່
ວັນ, ເດືອນ, ປີ ເຂົາອົ ້ ມ ປປ ລາວ...03/ 08/ 1980...ຢູ່ ໃສ: ຄະນະນິຕສ
ິ າດ ແລະ ລັດຖະສາດ,
ມະຫາວິທະຍາໄລແຫ່ ງຊາດ................
້ ງການສະຫະພັນແມ່ ຍິງລາວ..........ບໍ່ໄດ້ເຂົາ...........ຢູ
ວັນ, ເດືອນ, ປີ ເຂົາອົ ້ ່ ໃສ............................................
້ ງການຈັດຕັງກຳມະບານ......03/08/
ວັນ, ເດືອນ, ປີ ເຂົາອົ ້ 1980...ຢູ່ ໃສ: ຄະນະນິຕສ
ິ າດ ແລະ ລັດຖະສາດ, ມະຫາ
ວິທະຍາໄລແຫ່ ງຊາດ...............
້ ກສຳຮອງ.......ບໍ່ໄດ້ເຂົາ.........................ວັ
ວັນ, ເດືອນ, ປີ ເຂົາພັ ້ ້ ກ
ນ, ເດືອນ, ປີ ເຂົາພັ
ສົມບູ ນ...............................

1
 ້ ບ
ຜູ ຮ ້ ກຊື່ຫຍັງ.....................................ດຽວນີເຮັ
ັ ເຂົາພັ ້ ດຫຍັງ, ຢູ່ ໃສ........................................................

..........................................................................................................................................
ການສຶກສາຈົບປະຖົມ.......ປີ ້ 2004 ............ຈົບມໍຕນ.....ປີ ົ້ 2007.............ຈົບມໍປາຍ........ປີ
2010.................
້
ລະດັບວິຊາສະເພາະ (ຈົບຊັນໃດ, ວິຊາຫຍັງ, ຈາກສະຖາບັນໃດ, ຢູ່ໃສ, ໄລຍະຮຽນແຕ່ ປີ ໃດຫາປີ ໃດ)
້
 ປີ 2007 – 2012 ຈົບຊັນປະລິ ີ າໍ , ຈາກຄະນະນິຕສ
ນຍາຕີ, ສາຂາວິຊາກົດໝາຍຍຸ ຕທ ິ າດ ແລະ ລັດຖະສາດ,
ມະຫາວິທະຍາໄລແຫ່ ງຊາດ;
 ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
້
ລະດັບທິດສະດີການເມືອງ (ຈົບຊັນໃດ, ຈາກສະຖາບັນໃດ, ຢູ່ ໃສ, ໄລຍະຮຽນແຕ່ ປີ ໃດຫາປີ ໃດ).
.............ລະດັບທິດສະດີການເມືອງ ບໍ່ມີ.......................................................................................
........................................................................................................................................
ພາສາຕ່ າງປະເທດມີຄວາມສາມາດລະດັບໃດ (ອ່ ອນ, ກາງ, ພໍໃຊ້, ດີ, ເກັ່ງ) ເວົາ,
້ ຂຽນ, ອ່ ານ, ຟັງ.

 ພາສາອັງກິດ...........ດີ..........................................................................................................
 ພາສາຝລັ່ງ...............ອ່ ອນ....................................................................................................
 ພາສາລັດເຊຍ........ອ່ ອນ....................................................................................................
 ພາສາອື່ນໆ.......................................................................................................................
+ ປະຫວັດການເຄື່ອນໄຫວຂອງຕົນເອງ ແຕ່ ອາຍຸ 8 ປີ ເຖີງ ປະຈຸບນ
ັ .
ກ່ ອນປີ 1975 ບ່ ອນສັງກັດ ໜ້າທີ່ຮັບຜິດຊອບ ແລະ ຕຳແໜ່ ງ

ຍັງບໍ່ທັນເກີດເທື່ອ

ຫຼງັ ປີ 1975 ບ່ ອນສັງກັດ ັ ຜິດຊອບ ແລະ ຕຳແໜ່ ງ

ໜ້າທີຮບ

1989 - 1998 ຢູ່ ບ້ານແຍກສາມ, ເມືອງພູ ຄູນ, ແຂວງຫຼວງ ເປັ ນເດັກນອ້ ຍ, ຢູ່ ບ້ານແຍກສາມ, ເມືອງພູ ຄູນ, ແຂວງຫຼວງ
ພະບາງ ພະບາງ.

2
1998 - 2004 ຮຽນຢູ່ ໂຮງຮຽນປະຖົມສົນບູ ນສາມແຍກ, ເປັ ນນັກຮຽນ, ຢູ່ ບ້ານແຍກສາມ, ເມືອງພູ ຄູນ, ແຂວງຫຼວງພະ
ຢູ່ ເມືອງພູ ຄູນ, ແຂວງຫຼວງພະບາງ. ບາງ.
2004 - 2007 ຮຽນຢູ່ ໂຮງຮຽນມັດທະຍົມ ມ ຕ ປ່ອງຄຳ, ເປັ ນນັກຮຽນ, ຢູ່ ບ້ານຂົວທີໜ່ ງ,
ຶ ເມືອງຫຼວງພະບາງ, ແຂວງ
ຢູ່ ເມືອງຫຼວງພະບາງ, ແຂວງຫຼວງພະບາງ. ຫຼວງພະບາງ.
2007 - 2010 ຮຽນຢູ່ ໂຮງຮຽນມັດທະຍົມ ມ ສ ຫຼກ
ັ 52 ເປັ ນນັກຮຽນ, ຢູ່ ບ້ານນາເລົາ, ເມືອງໂພນໂຮງ, ແຂວງ
ເມືອງໂພງໂຮງ, ແຂວງວຽງຈັນ ວຽງຈັນ.
2010 – 2015 ສຶກສາຢູ່ ຈາກຄະນະນິຕສ
ິ າດ ແລະ ລັດຖະ ເປັ ນນັກສືກສາ, ຢູ່ ບ້ານໂພນຕ້ອງສະຫວາດ, ເມືອງຈັນທະບູ
ສາດ, ມະຫາວິທະຍາໄລແຫ່ ງຊາດ. ລີ, ນະຄອນຫຼວງວຽງຈັນ.
ັ ເຮັດວຽກຢູ່ ບໍລສ
2015 - ປັ ດຈຸບນ ິ ດ
ັ ລາວຊີມງັ ຫົວໜ້າທີປຶກສາກົດໝາຍຂອງພະນັກງານບໍລສ
ິ ດ
ັ ລາວຊີມງັ

ແຕ່ ເດືອນ/ປີ ເຖິງ ເດືອນ/ປີ ວິຊາຮຽນ(ຝຶ ກອົບຮົມ,ສຳມະນາ,ບຳລຸ ງ ຫຼ ື ກໍ່ສ້າງ) ສະຖານທີ່(ຊື່ສະຖາບັນ/ປະເທດ)

ບໍ່ເຄີຍຝຶ ກອົບຮົມ, ສຳມະນາ, ບຳລຸ ງ ຫຼ ື ກໍ່ສ້າງ

+ ການຍອງຍໍ:

ວັນ,ເດືອນ,ປີ ຮູ ບການຍອ້ ງຍໍ ້ ອ້ ງຍໍ

ລະດັບ,ຂັນຍ ເຫດຜົນຍອ້ ງຍໍ

ບໍ່ເຄີຍຖືກຍອ້ ງຍໍ

3
 ັ ວິໄນ:
+ ຖືກປະຕິບດ

ວັນ,ເດືອນ,ປີ ຮູ ບການວິໄນ ້ ກລົງ

ຂັນຕົ ເຫດຜົນຖືກວິໄນ

12/6/2016 ເຄີຍຖືກວິໄນ ິ ດ
ຫົວໜ້າບໍລສ ັ ລາວຊີມງັ ບໍ່ປະຕິບດ
ັ ຕາມກົດລະບຽບຂອງ
ິ ດ
ບໍລສ ັ ໃນການປະຕິບດ
ັ ໜ້າທີ.

ັ : ທີ່ດິນ, ເຮືອນ, ລົດ, ແລະ ວັດຖຸອ່ ນໆ.

+ ນະໂຍບາຍຕ່ າງໆທີໄດ້ຮບ ື
................ບໍ່ເຄີຍໄດ້ຮບ
ັ ...............................................................................................................
..........................................................................................................

II. ້
ສະພາບການຄອບຄົວ ພໍ່ ແມ່ ແລະ ອ້າຍ, ເອືອຍ, ນ ້ອງຄີງຂອງຕົນ.
+ ຊື່ ແລະ ນາມສະກຸ ນພໍ່......ທາ້ ວ ດາວອນ ໄຊຍະວົງ.............................................................................
 ວັນ, ເດືອນ, ປີ ເກີດ....3/06/ 1955........ສັນຊາດ...ລາວ.......ຊົນເຜົ່າ......ລາວລຸ່ ມ....ສາສະໜ........ພຸ ດ...........
 ບ້ານຢູ່ ປະຈຸບນ
ັ .. ບ້ານສາມແຍກ...............ເມືອງ.....ພູ ຄູນ..............ແຂວງ............ຫຼວງພະບາງ..................
ັ (ເຮັດຫຍັງ, ຢູ່ໃສ) .......ຊາວກະສິກຳ (ເຮັດໄຮ່ , ເຮັດສວນ ແລະ ລ້ຽງສັດ). ຢູ່ ບ້ານສາມແຍກ, ເມືອງ
 ອາຊີບປະຈຸບນ
ພູ ຄູນ, ແຂວງຫຼວງພະ
ບາງ... ........................................................................................................... .......................
.....................................................................................................................
 ກ່ ອນປີ 1975 ເຮັດຫຍັງ, ຢູ່ ໃສ, ຕຳແໜ່ ງ, ໜ້າທີ່ຫຍັງ.
......ອາຊີບ: ຊາວກະສິກຳ (ເຮັດໄຮ່ , ເຮັດສວນ ແລະ ລ້ຽງສັດ) ຢູ່ ບ້ານຜ່າຂາວ, ເມືອງຊຽງເງ ິນ, ແຂວງຫຼວງພະ
ບາງ....... ............................ .............................................................................................................
........ .............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
........
້
 ອ້າຍ, ເອືອຍ, ນ ້ອງຄີງຂອງພໍ່ມີຈກ
ັ ຄົນ, ແຕ່ ລະຄົນເຮັດຫຍັງ, ຢູ່ໃສ

້
ອ້າຍ, ເອືອຍ, ນ ້ອງຄີງຂອງພໍ່ ມີທງັ ໝົດ 5 ຄົນ ນັບທັງພໍ່ພ້ອມ, ຍິງ 3 ຄົນ.
1. ນາງ ອຳພອນ ດາລາໄຊ (ຕາຍ), ອາຊີບ ຊາວກະສິກອນ, ຢູ່ ບ້ານ ຜ່າຂາວ, ເມືອງ ຊຽງເງ ິນ, ແຂວງ ຫຼວງພະບາງ;
2. ທ ້າວ ຟອມໄມ ພົງຊາຕີ ອາຊີບ: ຊາວກະສິກອນ (ເຮັດໄຮ່ , ເຮັດສວນ ແລະ ລ້ຽງສັດ) ຢູ່ ບ້ານ ສາມແຍກ, ເມືອງ ພູ
ຄູນ, ແຂວງ ຫຼວງພະບາງ.

4
 3. ນາງ ຈອມ ພົມວີຊະ ອາຊີບ: ຊາວກະສິກອນ (ເຮັດໄຮ່ , ເຮັດສວນ ແລະ ລຽ້ ງສັດ) ຢູ່ ບ້ານ ເວເນ໌ຍຣາຍ, ເມືອງຊັກ
ເດດ, ປະເທດຟຮັ່ງ;
4. ທ ້າວ ບົວສະມາ ອຸ ນດົມໄຊ ອາຊີບ: ຊາວກະສິກອນ (ເຮັດໄຮ່ , ເຮັດສວນ ແລະ ລ້ຽງສັດ) ຢູ່ ບ້ານ ສາມແຍກ, ເມືອງ
ພູ ຄູນ, ແຂວງ ຫຼວງພະບາງ.
6. ນາງ ຢານີຟອງ ເຊມາກູເຕ ອາຊີບ: ຊາວກະສິກອນ (ເຮັດໄຮ່ , ເຮັດສວນ ແລະ ລ້ຽງສັດ) ຢູ່ ບ້ານ ສາມແຍກ, ເມືອງ
ພູ ຄູນ, ແຂວງ ຫຼວງພະບາງ.

+ ຊື່ ແລະ ນາມສະກຸ ນຂອງແມ່ ນາງ ອານຸສອນ ໄຊຍະພົງ.....(ຕາຍ)..............................................................

 ວັນ, ເດືອນ, ປີ ເກີດ....ບໍ່ຈື.......ສັນຊາດ...ລາວ.......ຊົນເຜົ່າ......ລາວລຸ່ ມ.......ສາສະໜາ.....ພຸ ດ...........
 ບ້ານຢູ່ ປະຈຸບນ
ັ ..........................................................................................................................
ັ (ເຮັດຫຍັງ, ຢູ່ໃສ)...................................................................................................
 ອາຊີບປະຈຸບນ
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
 ກ່ ອນປີ 1975 ເຮັດຫຍັງ, ຢູ່ ໃສ, ຕຳແໜ່ ງ, ໜ້າທີ່ຫຍັງ...........................................................................
......ອາຊີບ: ພະນັກງານລັດ, ຢູ່ ເມືອງວຽງໄຊ, ແຂວງຫົວພັນ, ຕໍາແໜ່ ງ: ແພດທົ່ວ, ຫນ ້າທີ: ຫົວໜ້າແພດຢູ່ ສະໜາມ
ຮົບ.......................................................................................................................................
.. ........................................................................................................................................
້
 ອ້າຍ, ເອືອຍ, ນ ້ອງຄີງຂອງແມ່ ມີຈກ ັ ຄົນ, ແຕ່ ລະຄົນເຮັດຫຍັງ, ຢູ່ ໃສ.

.....ອ້າຍ, ເອືອຍ,້ ນອ້ ງຄີງຂອງແມ່ ມີທງັ ໝົດ 6 ຄົນ ນັບທັງແມ່ ພ້ອມ, ຍິງ 01 ຄົນ
ຄື່:.........................................
1. ທ ້າວ ພົງສະຫວັນ ໄຊຍະ ອາຊີບ: ຊາວກະສິກອນ (ເຮັດໄຮ່ , ເຮັດສວນ ແລະ ລ້ຽງສັດ) ຢູ່
2. ບ້ານ ຣາຍໂຮ, ເມືອງອາລັກສະກາ , ລັດຄ່ າໂອ, ປະເທດສະຫະລັດອາເມລິກາ.
3. ທ ້າວ ທາຍມະນີ ວົງຈະເລີກ ອາຊີບ: ຊາວກະສິກອນ (ເຮັດໄຮ່ , ເຮັດສວນ ແລະ ລ້ຽງສັດ) ຢູ່ ບ້ານ ພູ ລາວຈັງ, ເມືອງ
ພູ ຄູນ, ແຂວງ ຫຼວງພະບາງ.
4. ທ ້າວ ກົງຈີທາຍ ຈະເລີນສຸ ກ ອາຊີບປະຈຸບນ
ັ : ຄ້າຂາຍ ຢູ່ ບ້ານ ຢູ່ ນາຈີ, ເມືອງ ຊຽງນາ, ແຂວງຢູ່ ນາ, ປະເທດ ສ ປປ
ຈີນ.
້
ັ : ຊາວກະສິກອນ (ເຮັດໄຮ່ , ເຮັດສວນ ແລະ ລ້ຽງສັດ) ຢູ່ ບ້ານ ກີວກະຈຳ,
5. ນາງ ສຸ ກທີສຸກ ດວງມະນີ ອາຊີບປະຈຸບນ
ເມືອງ ຊຽງເງ ິນ, ແຂວງ ຫຼວງພະບາງ;
6. ທ ້າວ ຄຳຄິດ ອະນຸດໄຊ ອາຊີບປະຈຸບນ
ັ : ພະນັກງານ (ພະນັກງານ ປກສ ເມືອງຫຼວງພະບາງ) ຢູ່ ບ້ານ ນາຫຼວງ,
ເມືອງ ຫຼວງພະບາງ, ແຂວງ ຫຼວງພະບາງ.

້
 ອ້າຍ, ເອືອຍ, ັ ຄົນ, ແຕ່ ລະຄົນຊື່ຫຍັງ, ອາຍຸ ຈກ
ນ ້ອງຄີງຂອງຕົນມີຈກ ັ ປີ , ອາຊີບຫຍັງ, ຢູ່ ໃສ.

້
ອ້າຍ, ເອືອຍ, ນ ້ອງຂອງຕົນເອງ. ມີ 7 ຄົນ ນັບທັງຕົນເອງພ້ອມ, ຍິງ 5 ຄົນ
1. ນາງ ເຢ ຢ່າພົງ (ຕ), ອາຊີບ: ຊາວກະສິກອນ, ຢູ່ ບ້ານສາມແຍກ, ເມືອງ ພູ ຄູນ, ແຂວງ ຫຼວງພະບາງ;

5
 ັ : ນັກສືກສາ, ກຳລັງສືກສາຢູ່ ໂຮງຮຽນຢູ່ ນາ, ແຂວງຢູ່ນາ, ປະເທດ
2. ນາງ ເຮຍ ພົງຢີ ອາຍຸ 28 ປີ , ອາຊີບປະຈຸບນ
ສປປ ຈືນ;
3. ທ ້າວ ເຈຈາ ສໍລະວົງລື, ອາຍຸ 21 ປີ , ອາຊີບ ນັກສືກສາ, ສືກສາຢູ່ ມະຫາວິທະຍາໄລວິທະຍາສາດສຸ ຂະພາບ,
ັ ຢູ່ ບ້ານ ຮ່ ອງສຸ ພາບ, ເມືອງ ໄຊເສດຖາ, ນະຄອນຫຼວງວຽງຈັນ;
ປະຈຸບນ
4. ນາງ ສໍເດດາ ລີຢໍພງົ ສະລື ອາຍຸ 20 ປີ , ອາຊີບ ນັກສືກສາ, ສືກສາຢູ່ ຄະນະນິຕສ
ິ າດ ແລະ ລັດຖະສາດ, ມະຫາ
ັ ຢູ່ ບ້ານຮ່ ອງສຸ ພາບ, ເມືອງໄຊເສດຖາ, ນະຄອນຫຼວງວຽງຈັນ;
ວິທະຍາໄລ ແຫ່ ງຊາດ, ປະຈຸບນ
5. ນາງ ວິດາສຸ ດາ ແມ໋ ເຊຊະ, ອາຍຸ 15 ປີ , ອາຊີບ ນັກສືກສາ, ສືກສາຢູ່ ຄະນະນິຕສ
ິ າດ ແລະ ລັດຖະສາດ, ມະຫາ
ັ ຢູ່ ບ້ານຮ່ ອງສຸ ພາບ, ເມືອງໄຊເສດຖາ, ນະຄອນຫຼວງວຽງຈັນ;
ວິທະຍາໄລແຫ່ ງຊາດ ປະຈຸບດ
6. ນາງ ເທບພະອົງ ດີນ,ີ ອາຍຸ 11 ປີ , ອາຊີບນັກຮຽນ, ຮຽນຢູ່ ໂຮງຮຽນປະຖົມສົນບູ ນບ້ານສາມແຍກ, ປະຈຸບນ
ັ ຢູ່ ບ້ານ
ສາມແຍກ, ເມືອງ ພູ ຄູນ, ແຂວງ ຫຼວງພະບາງ.

III. ສະພາບຄອບຄົວຜົວ ຫຼ ື ເມຍ

 ຊື່ ແລະ ນາມສະກຸ ນຂອງ ຜົວ ຫຼ ື ເມຍ.....ນາງ ລາວພົງຊະ ພົງຈະເລີນ........................................................
 ວັນ,ເດືອນ, ປີ ເກີດ...09/ 05/ 1989......ສັນຊາດ...ລາວ.....ຊົນເຜົ່າ...ລາວລຸ່ ມ....ສາສະໜາ.....ພຸ ດ..................
ັ .....ຄ້າຂາຍ...... ບ່ ອນປະຈຳການ.....ບ້ານ ຮ່ອງສຸ ພາບ, ເມືອງໄຊເສດຖາ, ນະຄອນຫຼວງວຽງຈັນ.......
 ອາຊີບປະຈຸບນ
 ມີລູກນຳກັນຈັກຄົນ............03...............ຄົນ.

ລ/ດ ຊື່ ແລະ ນາມສະກຸ ນ ວັນ, ເດືອນ, ປີ ັ

ອາຊີບປະຈຸບນ ບ່ ອນເຮັດວຽກ ຫຼ ື ບ່ ອນປະຈຳການ
ເກີດ

1 ທາ້ ວ ສົມພົງ ໄຊຍະສິດ 09/ 05/ 1990 ພະນັກງານລັດ ຢູ່ ກົມນິຕກຳ

ິ , ກະຊວງຍຸ ຕທຳ
ິ
2 ທາ້ ວ ອະພົນໄຊ ໄຊຍະສິດ 09/ 09/ 1993 ພະນັກງານເອກະຊົນ ຢູ່ ບໍລສ
ິ ດ ້ ນຈຳກັດ, ຢູ່ ບ້ານ
ັ ເຟີເລຊັ
ດົງໂດກ, ເມືອງໄຊທານີ, ນະຄອນຫຼວງ
ວຽງຈັນ.
3 ນາງ ເກນດົງໄຊ ໄຊຍະສິດ 09/ 09/ 1995 ນັກສືກສາ ກຳລັງສືກສາລະດັບປະລິຍາໂທ, ຢູ່ ໂຮງ
ຮຽນອ໋ ອດຟອດ, ປະເທດສະຫະລັດ
ອາເມລິກາ.

+ ຊື່ ແລະ ນາມສະກຸ ນ ພໍ່ ຂອງ ຜົວ ຫຼ ື ເມຍ........ທ ້າວ ໄທເນຍ ສຸ ກລະເດດ..................................................
 ວັນ,ເດືອນ,ປີ ເກີດ.....05/ 07/ 1975...ສັນຊາດ....ລາວ.....ຊົນເຜົ່າ....ລາວລຸ່ ມ....ສາສະໜາ .....ພຸ ດ..................

6
 ັ .....ພະນັກງານບຳນາ.....ບ່ ອນປະຈຳການ: ກົມສົ່ງເສີມກະສີກຳ, ກະຊວງກະສີກຳ ແລະ
 ອາຊີບປະຈຸບນ
ປ່າໄມ ້...........
 ບ້ານຢູ່ ປະຈຸບນ
ັ : ຮ່ ອງສຸ ພາບ..............ເມືອງ: ໄຊເສດຖາ...................ແຂວງ....ນະຄອນຫຼວງ
ວຽງຈັນ...............
+ ຊື່ ແລະ ນາມສະກຸ ນ ແມ່ ຂອງ ຜົວ ຫຼ ື ເມຍ.....ນາງ ໄມດົມ ຈັນວົງລັງສີ......................................................
 ວັນ,ເດືອນ,ປີ ເກີດ.....05/ 07/ 1979...ສັນຊາດ....ລາວ.....ຊົນເຜົ່າ....ລາວລຸ່ ມ....ສາສະໜາ
ັ : ແມ່ ເຮືອນ..........ບ່ ອນປະຈໍາການ ຢູ່ ບ້ານຮ່ ອງສຸ ພາບ, ເມືອງໄຊເສດຖ,
.....ພຸ ດ..................ອາຊີບປະຈຸບນ
ນະຄອນຫຼວງວຽງຈັນ..........
 ບ້ານຢູ່ ປະຈຸບນ
ັ ...ບ້ານຮ່ ອງສຸ ພາບ............ເມືອງ...ໄຊເສດຖາ.........ແຂວງ.....ນະຄອນຫຼວງວຽງຈັນ.................
+ ຊື່ ແລະ ນາມສະກຸ ນ ອ ້າຍ, ເອືອຍ,
້ ນອ້ ງຄີງ ຂອງ ຜົວ ຫຼ ື ເມຍ:

ລ/ດ ຊື່ ແລະ ນາມສະກຸ ນ ວັນ, ເດືອນ, ປີ ເກີດ ັ

ອາຊີບປະຈຸບນ ບ່ ອນເຮັດວຽກ ຫຼ ື ບ່ ອນປະຈຳການ

1 ທ ້າວ ຈັງຊີ ຈະເລີນສຸ ກ 3/6/1975 ກຳມະກອນ ຢູ່ ບ້ານໂພນສະຫວ່ າງ, ເມືອງໄຊເສດຖາ,

ນະຄອນຫຼວງວຽງຈັນ.
2 ນາງ ສີສຸກ ຈະເລີນສຸ ກ 14/7/1982 ພະນັກງານລັດ ຢູ່ ກົມສັງຄົມເຄາະ, ກະຊວງແຮງງານ
ແລະ ສັງຄົມຫວັດການສັງຄົມ.
3 ນາງ ສີສຸກ ຈະເລີນສຸ ກ 18/2/1989 ພະນັກງານ ິ ດ
ບໍລສ ັ ໂຕໂຍຕ້າມະຫາຊົນ, ຢູ່ ບ້ານ ໂມ
ເອກະຊົນ ໂຕຢາມະ, ແຂວງນາກູຢະຂອງປະເທດ
ຍີປ່ ຸ ນ.

IV. ການສັງເກດຕີລາຄາດ້ານດີ, ດ້ານອ່ ອນ, ສຸ ຂະພາບຂອງຕົນເອງ.

ື້
 ຈຸດດີພນຖານ ຂອງຕົນເອງແມ່ ນຫຍັງ

້
ັ ແນວທາງນະໂຍບາຍຂອງລັດ, ລະບຽບກົດໝາຍບ້ານເມືອງຢ່າງເຂັມງວດ;
1. ປະຕິບດ
2. ປະກອບສ່ ວນອອກແຮງງານ, ຍາມ ແລະ ອື່ນໆໃນບ້ານຢ່າງເປັ ນປົ ກກະຕິ.
............................................................................................................................................
້
ຈຸດອ່ ອນພືນຖານ ຂອງຕົນມີຫຍັງ
1. ຕົນເອງມີແນວຄິດຈົ່ງຈຽມບໍ່ກ ້າ ສະແດງອອກໃນການຕຳນິໝເູ ພື່ອນດ້ວຍກັນ ແລະ ອື່ນໆ;
້
2. ບາງຄັງຂາດມາລະຍາດຕ່ າງໆເຊັ່ນ: ການວາຈາ, ການຟັງ ແລະ ອື່ນໆ.
............................................................................................................................................
້ ສຸຂະພາບແຂງແຮງດີ.........................................................................
 ສຸ ຂະພາບ.............ຂ້າພະເຈົາມີ
............................................................................................................................................
້ ນວ່ າ ປະຫວັດທີ່ຂຽນມາຂ້າງເທິງນີ ້ ແມ່ ນຖືກຕ້ອງຕາມຄວາມຈິງທຸກຢ່າງ.
້ ຢັງຢື
ຂ້າພະເຈົາຂໍ
ແຂວງ....................................., ວັນທີ...........ເດືອນ...................ປີ ...............

7
 ້ ນຈາກບ້ານ
ຢັ ງຢື ້
ເຈົາຂອງປະຫວັ
ດ

້
ເອກະສານຄັດຕິດຊີວະປະຫວັດຫຍໍຂອງແຕ ັ :້
່ ລະທ່ ານ ຕ້ອງປະກອບມີດ່ ງນີ

1. ້ ນທີ່ຢູ່ .
ໃບຢັ ງຢື
2. ໃບແຈ ້ງໂທດ.
3. ສຳເນົາບັດປະຈຳຕົວ ແລະ ສຳມະໂນຄົວ.
4. ໃບປະກາສະນິຍະບັດ.