CUPRINS RINOLOGIE 1. AFECTIUNILE INFLAMATORII ALE NASULUI $! CAVITATILOR ANEXE 1.1. Inflamatiile piramidei nazale 1.1.A. Inflamatiile acute: —_Erizipelul . Impetigo Herpesul simplu .. Herpesul Zoster 1.1.B. Inflamatiile cronice: Acneea juvenila Acneea hipertrofica Acneea rozacee . Lupus eritematos Lupus vulgar ..... 9 1.2. Inflamatiile vestibulului nazal: Foliculita sau sicozisul 10 Ragada ... Eczema Furunculul nazal 1.3. Inflamatiile foselor nazale 1.3.A. Inflamatiile acute: Rinita acuta banala .... 1 Rinitele nou-nascutului gi sugarului .... ae Rinitele acute specifice 12 1.3.B. Inflamatiile cronice - banale: Rinita cronica catarala ......... 12 Rinita cronic& hipertrofica ... 13 Rinita cronica atrofica .. 14 Rinopatia vasomotorie 15 Rinita alergica 15 - specifice: Tuberculoza nazala ..... 17 Sifilisul nazal ‘Scleromul nazal Lepra naZali oe ccceeecnennenee 18 1.4. Inflamatiile sinusurilor paranazale 1.4.A. Inflamatii acute: Sinuzitele acute maxilare .. 18 Sinuzitele acute frontale ....... 19 1.4.B. Inflamatii cronice: — Sinuzitele cronice 0... 202, TRAUMATISMELE NAZO-SINUSALE 2.1. Corpii straini nazali .. 22 2.2. Traumatismele nasului 23 2.3. Fracturile sinusurilor paranazale . 24 2.4. Hemoragia nazala - epistaxisul .... 24 3. TUMORILE NAZO-SINUSALE |, Tumorile benigne ... 27 1A. Tumori benigne ale piramidei nazale . 27 1.B. Tumori benigne ale foselor nazale: 28 LC. Tumori benigne ale sinusurilor paranazale Mucocelul etmoido-frontal 28 Osteomul frontal $i etmoidal 29 1. Tumorile maligne .... 29 A. Cancerele piramicei nazale . vo 29 B. Cancerul foselor nazale si sinusurilor paranazale . sects 29 4. TULBURARI NERVOASE |. Sindroame senzoriale .......... eee aoe ve BT Il. Sindroame senzitive ... 33 a MALFORMATII NAZALE Malformatii congenitale ... Malformatii dobandite @ SINDROAME FIZIOPATOLOGICE NAZALE |. Sindromul secretor .. soe 86 IL. Sindromul insuficientel respirator ‘nazale (obstructia nazala) ........ 37 FARINGOLOGIE 1, PATOLOGIA INFLAMATORIE, 1.A. Patologie inflamatorie acuta 39 Angina eritematoasé gi eritemato-pultacee .. . 40 Angina cu false membrane (pseudo-membranoasa) ... 42 Anginele ulceroase a esaeeonesneevesseeepeseeseeseeee 43 Anginele ulcero-necrotice: _ ulceroasa lacunara ................ 44 fuzo-spirilara ........ 44 Anginele din cursul bolilor infecto-contagioase: angina scarlatinoasa oe 45, angina rubeolei ... 45Anginele din sindroamele hematologice:.. 46 Adenoidita acuta .............. 47 Amigdalita acuta linguala . 48 Faringita acuta banala .. 49 Uvulita acuta .... . 49 Complicatiile anginelor: ‘supurative .. 49 la distanté ..... 51 septicemice 52 1.B. Patologie inflamatorie cronica Inflamatiile cronice banale ale faringelui 52 Faringita cronica .... 52 Faringite cronice localizate: amigdalita cronicd palatina 55. amigdalita cronica lingual 57 adenoidita cronica .... 57 Inflamatiile cronice specifice: _ faringomicoza... 59 candidoza faringiana 59 tuberculoza faringiana 59 Sifilisul faringelui ...... 61 ‘scleromul faringelui . 62 2. TRAUMATISMELE FARINGELUI Corpii straini faringieni ... 63 3. TUMORILE FARINGELU! Tumorile benigne ale rinofaringelui Cancerul de rinofaringe .... Tumorile benigne ale bucofaringelui ..... Cancerul faringelui bucal .. Cancerul hipofaringelui ..... 4. PATOLOGIA NERVOASA A FARINGELUI Tulburari motorii .. 69 Tulburari senzitive 71 Tulburari senzoriale 71 5. MALFORMATIILE FARINGELUI Malformatii congenitale 72 73 Malformatii dobandite LARINGOLOGIE4. AFECTIUNILE INFLAMATORI ALE LARINGELUI 1.1.A. Laringite acute banale 75 1.1.B. Laringite acute specifice occ 79 1.2.A. Laringite cronice banale: —Laringita cronica catarala ..... 82 Laringita hipertrofica pseudomixomatoasé.. 83 Laringite hipertrofice rosii 83 Laringite hipertrofice albe .. 85 Laringita atrofica - - 86 1.2.8. Laringite cronice specifice: Tuberculoza laringiana ...... 87 Sifilisul laringelui .. 90 Scleromul laringian .. 92 Lepra laringiana . 92 2. TRAUMATISMELE LARINGELUI $I TRAHEEI 2.1, Traumatisme deschise .. 93 2.2. Traumatisme inchise 2.3, Arsuri..... a 2.4. Traumatismele vocale 2.5. Corpii straini laringieni 2.6. Corpii straini traheo-bronsi 97 3. TUMORILE LARINGELUI 3.1. Benigne: Polipii taringieni 98 Nodulii . 99 Papiloamele 99. Laringocelul 100 3.2. Maligne: Cancerul laringian 101 4.TULBURARILE NERVOASE ALE LARINGELUI 4.1. Tulburari motorii: Spasmele laringelui . 105 Paraliziile laringelui .. 106 4.2. Tulburari senzitive ....... 108 5. INSUFICIENTA RESPIRATORIE LARINGIANA ............. 109 6. MALFORMATIILE LARINGOTRAHEOBRONSICE 114 Malformatii dobandite .... 112OTOLOGIE 1. AFECTIUNILE INFLAMATORII ALE URECHII 1.1.A. Inflamatiile pavilionuiui: —_Erizipel Impetigo Pericondrita .. 1.1.B. inflamatiile conductului auditiv extem .. Otite exteme bacteriene: furunculul auricular . otita extema difuza . Otita extema fungicd Otita exteméa virala Otite exteme reactive 1.2. Inflamatiile urechii medi . 1.2.a) Otitele medii acute .. 1.2.b) Inflamatiile cronice ale urechii medii Otita cronica cu timpan inchis ....... Otita cronica cu timpan deschis .... Complicatiile otitelor medii supurate 2. TRAUMATISMELE URECHI! 2.1. Traumatismele urechii exteme 2.2. Traumatismele urechii medi ... 2.3. Traumatismele urechii interne 2.4. Corpii straini auriculari ... 3. TUMORILE URECHII Tumorile benigne Tumorile maligne 4. TULBURARI NERVOASE Surditatea ... Otoscleroza ... Surditatea brusc instalata Surditatea profesionala ... Surdomutitatea .. Sindromul Meniere E z Sindromul vestibular central... cesses 113 113 114 115 115 116 116 417 118 119 119 125 125 126 131 140 142 143 144 146 148 150 152 154 155 156 158 1605. MALFORMATIILE URECHII Malformatii congenitale .. 161 Malformatii dobandite 162 PATOLOGIE ESOFAGIANA Esofagita postcausticé ...... 164 Corpii straini esofagieni . 166 Tumorile maligne esofagiene . 167 Spasmele esofagiene ..... 169 Megaesofagul ... 174 Diverticulii esofagieni 172 Ulcerele esofagiene ... 175 Varicele esofagiene 175 Malformatii esofagiene 175 PATOLOGIE CERVICALA Tumorile gatului: ganglionare ..... 177 neganglionare 178 Matformatiile gatului . ALGIILE CRANIOFACIALE DE CAUZA O.RLL. ............. Bibliografie 186RINOLOGIE 1. AFECTIUNILE INFLAMATORII ALE NASULUI $I CAVITATILOR ANEXE Inflamatiile nasului se prezinta diferit, in functie de localizarea lor la segmentul cutanat (piramida nazala gi vestibulele narinare) sau la segmentul mucos (foseie nazale) al organului nazal. Inflamatiile cutanate imbracd aspectul leziunilor dermatologice - dermite gi dermatoze - si au aceleagi caracteristici cu inflamatiile fetei. Afectiunile inflamatorii ale fosetor nazale au caracterele inflamatiilor mucoase. 1.1, INFLAMATIILE PIRAMIDE! NAZALE Intereseaza pielea piramidei nazale izolat sau in asociere cu cea a regiunilor fetei si pot fi datorate unor infectii acute sau cronice. Dintre inflamatiile acute, cele mai reprezentative sunt: erzipelul, impetigoul, herpesul simplu, herpesul zoster. Inflamatiile cronice ale piramidei nazale cele mai cunoscute sunt acneea juvenila, acneea hipertrofica, acneea rozacee, lupusul eritematos, lupusul vulgar. 1.1.A. Inflamatiile acute ERIZIPELUL este infectia streptococica a vaseior limfatice din derm, este boala contagioasd; se dezvolta $i evolueazé in grosimea dermului. inocularea septicd poate fi primitiva sau secundara unor afectiuni dermatologice nazale: eczema, impetigo. Debutul bolii este brusc gi brutal, cu frison puternic, urmat de ascensiune febrila pana la 40°C. Starea generala este alterata ¢i se manifesta prin cefalee, somnolenta. Inspectia piramidei nazale evidentiaza un eritem intens, cu margini neregulate, policiclice, cu ugoara denivelare fafa de tegumentul normal. Acest placard eritematos se intinde rapid prin bureletu! marginal in timp ce in centru, pata rosie paleste. Se ‘intinde gi pe obraji, dand aspect de fiuture - corpu! pe piramida nazala, aripile pe obraji - pielea este sub forma "cojii de portocala”. Se .trateazd cu antibiotice pe cale generalé (Penicilina, Eritromicina, Rocephyne, Augmentin, Klacid, Zinnat, Rulid) $i prin atingeri locale cu alcool iodat. IMPETIGOUL este 0 infectie stafilococicé contagioasa, ce prinde straturile superficiale ale epidermului. Este frecventa la copii si se manifest& sub forma de vezicule $i pustule galbene, acoperite de cruste gaibui, transparente, asemanatoare cu ceara de albine, sunt localizate pe tegumentele nasului i fetei. Se trateaza prin toaleta locala gi aplicari iocale de unguent cu Tetraciclina.HERPESUL SIMPLU se intaineste in stari gripale, fiind recidivant. Este determinat de prezenta unui virus in stare latenta in celulele pielii gi care devine virulent, producand leziuni veziculoase ori de cate ori apare o iritatie locala sau o stare infectioas4. Au sediul, de preditectie, pielea aripii nazale si buzele. Tratamentul este nespecific. HERPESUL ZOSTER (zona zoster) se localizeazé pe ramura maxilara a trigemenului gi determina vezicule pe obraz, un versant al piramidei nazale, un vestibul nazal, o fos nazala gi un hemipalat. in zona oftalmica veziculele apar pe tegumentele supraorbitale. Ceea ce este caracteristic pentru zona zoster este durerea care precede eruptia si poate s4 simuleze o nevraigie dentara, iar distributia eruptiei_veziculoase este strict limitaté la linia mediana (de-a lungul traiectului nervos). Tratamentul este simptomatic. 1.1.B. Inflamatiile cronice ACNEEA JUVENILA isi face aparitia in pericada pubertatii si continua in tot cursul adolescentei. Formata din mici veziculopustule, risipite pe tegumentele piramidei nazale si ale fetei, nu lasa cicatrici inestetice. Tegumentele trebuie curatate cu apa calduta si spun emolient cu sulf, dupa care se aplicd o lotiune sicativé (Juvenal). ACNEEA HIPERTROFICA SAU RINOFIMA este constituita dintr-o hipertrofie si © burjomare a glandelor sebacee, impreuna cu tesutul conjunctiv al lobului nazal Concomitent se produce eritroza gi hiperemia tegumentara, datorité hiperplaziei vasculare. Se intaineste in exclusivitate la barbatii consumatori de alcool. Tratamentul consta in rezectia tegumentului hipertrofiat, urmata sau nu de grefa cutanata. ACNEEA ROZACEE e datorata unei distensii paralitice a vaselor superficiale din pielea nasului si a obrajilor. Se prezinta ca o multitudine de foliculite supurate pe tegumentul piramidei nazale, care apare foarte rogu. Leziunile sunt polimorfe, putand fi in stadiul de papula sau pustula. Initial apare o roseata iar ulterior erup papule rosii gi pustule foliculare dand aspect burjonat. Este semnalata, mai frecvent, la femei la climacterium. Tratamentul este local, cu spun cu sulf si, general, cu Tetraciclina. LUPUSUL ERITEMATOS se caracterizeaza prin obstructia foliculilor pilogi gi a orificiilor glandelor sudoripare cu dopuri cornoase, iar clinic prin distributia simetricd “in fluture" a unor zone de eritem gi cruste cu cicatrici atrofice, care corespund dopurilor comoase. Tratamentul este antimaiaric $i cu corticoizi local $i pe cale generala. LUPUSUL VULGAR (tuberculos) reprezinta invadarea pielii nasului cu bacilul tuberculos gi este intainit mai frecvent la femei. Are evolutie indelungata, cu aspect polimorf, caracterizat prin prezenta de tuberculi miliari (noduli tupici) in derm, pusi in -10-evidenté prin apasarea pielii cu o lameld de sticlA (aspect de jeleu de mere). Determina distrugeri tisulare atat cutanate, cat gi cartilaginoase, cu sechele $i deformari nazale. Tratamentul este identic ca in tuberculoza. 1.2. INFLAMATIILE VESTIBULULUi NAZAL Reprezinta inflamarea tegumentelor vestibulului nazal gi realizeaza rinitele vestibulare sau vestibulitele. Apar secundar jeziunilor de grataj nazal. FOLICULITA SAU SICOZISUL este infectia stafilococica a foliculilor pilogi si realizeaza pustule albicioase, superficiale, ja baza perilor narinari. RAGADELE sunt fisuri sau crapaturi In tegumentele narinelor, foarte dureroase pentru ca se descoperé filetele nervoase din derm. ECZEMA este 0 dermatoza pruriginoasa cu vezicule si cruste. Toate aceste rinite vestibulare se manifesta prin prurit local, usturimi gi durere gi $e trateaza prin pansamente locale cu tampoane cu alcool iodat sau simplu sau cu badijonari cu solutie mercurocrom 2% sau aplicatii de pomezi cu antibiotice, cortizon gi antihistaminice (Fluocinolon, Sinalar N, Elocom), FURUNCULUL NAZAL este un abces superficial, determinat de stafilococul auriu, dezvoitat in vestibulul nazal, la nivelul foliculului pilosebaceu. Evolutia unui furuncul nazal urmeaza trei faze: * faza de cruditate sau de constituire manifestaté prin tumefactie, rogeata gi durere nazala; # faza de colectare cand incepe s& se delimiteze colectia, devenind rotunda cu centru galbui, mai proeminent; * faza de abcedare cand se produce ruperea stratului superficial tegumentar transformat de procesul infectios cu evacuarea detritusurilor celulare gi a magmei furunculului. Sediul lui este endovestibular iar manifestarile clinice sunt exonarinare gi constau din rogeatd, edem, tumefiere dureroas pe suprafata extema a aripii nasului gi a lobului nazal cu stergerea gantului nazogenian gi nazolabial in urma procesului de limfangité sau limfadenité geniana. Se poate complica cu tromboflebita venei faciale (edem inflamator al santului nazogenian) gi cu tromboflebita sinusului cavemos (stare septicemica cu edem palpebral, exoftalmie, chemozis, fixitatea globilor oculari). Tratamentul este general, cu antibiotice (Augmentin, Zinnat, Klacid, Eritromicina, Lincodar, Oxacilina), iar local, endovestibular, comprese antiseptice cu rivanol 1%, alcool, iar in faza de abcedare - incizia si extragerea burbionului. -le1.3. INFLAMATIA FOSELOR NAZALE Intereseaz& mucoasa pituitard in intregime ¢i poarté denumirea de rinitd, care, in functie de evolutie gi natura, poate fi inflamatie acuta $i cronicd, banalé sau specifica. 1.3.A. Inflamatiile acute RINITA ACUTA BANALA SAU CORIZA ACUTA (guturai) are origine viral, fiind urmaté la 2-3 zile de infectie bacteriana (prin exacerbarea florei saprofite locale din fosele nazale). Germenii microbieni cel mai frecvent incriminati sunt Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae. Este favorizata de frig, umezeala, schimbari bruste de temperatura $i de factori nazali (deviatii de sept, hipertrofii de comete, vegetatii adenoide). Factorii generali ca alergia, tulburari endocrine, denutritia, surmenajul joacd un rol favorizant. Afectiunea poate apare endemic in perioadele reci, chiar de mai multe ori pe an. Mucoasa nazala la debut prezinté vasoconstrictie dupa care urmeazé perioada de vasodilatatie, cu edem local, hipersecretie si infiltrat infiamator limfoplasmocitar. Boala debuteaza prin semne generale - indispozitie, curbatura, febra, usturimi in gat, mialgii, artralgii, frisoane si semne locale - prurit nazal, obstructie nazala, stranuturi, dupa 1-2 zile apare rinoreea apoasa, cefalee frontala prin obstructia canalului fronto-nazal, hiposmie, anosmie, hipoacuzie, acufene. Dupa 24 ore secretia seromucoas4 devine mucopurulenta, prin infectie bacteriand. La rinoscopie se constaté pituitara congestionat&, turgescent4, scaldata in secretii mucopurulente. Treptat secretia diminua gi in 6-8 zile dispar toate semnele morbide si apare vindecarea. Uneori, guturaiul se poate complica cu sinuzite, otite, laringotraheite, bronsite, amigdalite acute. Tratamentul este simptomatic. Se poate incerca un tratament abortiv care cupeaza evolutia bolii (Aspirina, Mesid, Aulin, Atropina, Beladona, bai fierbinti, diatermie, infrarogii). Obstructia nazalé se combate prin solutii vasoconstrictoare (instilatii, pulverizatii, aerosoli); impotriva inflamatiei pituitarei se administreazd inhalatii descongestionate (inhalant) si antiinflamatorii (Bioparox spray), dezinfectante locale (Fedrocaina, Mentorin) in instilatii. La copii se administreaza ser fiziologic. Combaterea febrei se realizeazi cu antitermice (Aspirin’, Algocalmin, Paracetamol), pentru cresterea rezistentei organismului - proteinoterapie nespecifica (polidin), vitaminoterapie (polivitamine, Vit. C200). RINITELE NOU-NASCUTULUI $! SUGARULUI La nou-nascut gi sugar, sistemul imunitar find slab dezvoltat, rinita acuta prezinta particularitati clinice, evolutive si terapeutice. poeRinita_acut’ banalé_a sugarului se prezinté sub forma de stranuturi, rinoree seroasa, febra, obstructie nazala, alimentatie dificil, sc&dere ponderala. Evolutia bolii poate fi favorabild gi se vindeca in 7-8 zile. Dac secretia devine mucopurulenta pot apare complicatii de vecinatate - otite - sau complicatii descendente - bronsite acute, tulburari digestive. Tratamentul const in instilatii nazale cu ser fiziologic caldut. Antibioticele se administreaz4 numai in cazul complicatilor. Rinitele teriene sau septice Rinita citrind Jeannin datorata streptococului gi stafilococului, datorité sanului murdar gi cu ragade al mamei. Rinita gonococica apare la 24-48 ore de la nastere si este datoraté gonococului care se gaseste in filiera pelvigenitalé pe care o traverseaza nou-nascutul. Rinita sifiliticé apare \a 3-4 satamani de la nagtere si are drept agent patogen Treponema palidum. Toate aceste rinite bacteriene se manifesta prin rinoree mucopurulenta, galben- verzuie, obstructie nazala, striuri sanguinolente nazale, alterarea starii generale. Diagnosticul este confirmat de examenul bacteriologic al secretiei nazale. Fara tratament evolutia este grava, prin leziuni endonazale necrozante, cu sinechii, ozena, nas in sa. Tratamentul constd din antibioterapie locala gi general si tratament antiluetic. RINITE ACUTE SPECIFICE jn mod normal, rinofaringele constituie poarta de intrare a germenilor in cursul bolilor infecto-contagioase, in consecintd, suferinta nazala insoteste aceste afectiuni Rinita gripati apare in epidemiile de grip&, cu febra ridicaté (39-40°C), curbatura, cefalee, meningism, are debut brutal si se complica cu otite, sinuzite, laringite. Epistaxisul este frecvent. Dupa vindecare raman cefalee rebeld, tuse spasmodica, anosmie. Rinita rujeolica, scarlatinoas&, varicelicd existA in cursul bolilor infectioase, unde reprezinté manifestarea lor de debut, iar rinita diftericé reprezinta complicatia difteriei faringiene, prin extensia falselor membrane la fosele nazale. Tratamentul in rinita gripala este identic cu cel din rinita banala. in rinitele bolilor copilariei se trateaza boala de baza. , 1.3.B. Rinitele cronice sunt banale $i specifice. a) Rinitefe banale sunt: RINITA CRONICA CATARALA se prezinté ca un guturai permanent cu obstructie nazal prelungitd si secretii abundente mucoase sau mucopurulente, galben-verzui. Produce tuse gi tulburari digestive in urma caderii secretiilor in laringe gi trahee gi a deglutitiei lor. -13-Tratamentul urmaregte indepartarea cauzelor favorizante locale (deviatii de sept, hipertrofii de comete, sinuzite cronice, vegetatii adenoide) si a cauzelor generale (tratarea limfantismului, a diatezei exudative, alergiei, carentelor vitaminice, a deficitului endocrin). Sunt indicate cure crenoterapice sulfuroase gi alcaline in Statiuni balneoclimaterice (Govora, Slanic Moldova, Herculane), suflatul corect al nasului, instilatii sau pulverizatii cu solutii de vitamina A+D, hiposulfit de sodiu 5%. RINITA CRONICA HIPERTROFICA este caracterizaté prin obstructie nazala permanent&, cu absen{a secretillor. Se prezint’ sub dou& forme evolutive: faza vasomotorie sau congestiva si faza parenchimatoasa. Rinita cronica hipertrofica este secundara unor rinite acute repetate, recidivante. jin faza congestiva, obstructia nazal este variabilé si dependentd de schimbarile de temperatura, de pranzuri abundente, de decubit (se obstrueaza fosa de pe partea pe care doarme bolnavul = rinita in balanta). Obstructia nazala este produs& de prezenta cometelor nazale care sunt marite gi se retracté la vasoconstrictoare (fig. 1). Fig. 1. Rinit& cronica hipertrofica - faza congestiva ‘in faza conjunctiva, cometele inferioare sunt marite de volum, palide sau violacee, cu aspect muriform si neretractile la vasoconstrictoare (Efedrina) (fig. 2). Fig. 2. Rinita cronica hipertrofica - faza conjunctivaInsuficienta respiratorie nazala este permanenta, constanta, fara sa fie influentata de pozitia bolnavului. Hipertrofia poate s& intereseze tot cometul inferior sau sa fie localizata numai la nivelul cozii (vizibilé la rinoscopia posterioara). in faza congestiva, tratamentul urmareste reducerea volumului cometelor inferioare, prin injectii intracornetale cu hidrocortizon sau cu solutii sclerozante, cauterizare chimica cu acid cromic 1/3 sau galvano-cauterizare. in faza parenchimatoasa sau conjunctiva se indeparteaza chirurgical. excesul de mucoasa hipertrofiata (mucotomie sau abiatia cozilor de comete). ‘ Se vor indeparta cauzele favorizante locale gi generale. RINITA CRONICA ATROFICA Din punct de vedere clinic sunt cunoscute doud varietéti de rinité cronicd atrofica: rinita atroficd simpls = ozena (rinita cronica atrofica cu fetor}. O entitate speciala o constituie rinita sicca, afectiune profesionala intainita la persoane care lucreaz& in mediu cu praf, uscat, cu temperaturi ridicate (tumétori, vulcanizatori, otelari, sticlari). ~ Rinita atrofica simpla, fara cruste gi fetiditate, este o consecinta a _rinitelor din bolile infecto-contagioase, a sinuzitelor cronice (in special etmoidite cronice) sau a sifilisului gi tuberculozei nazale. Ozena este caracterizata prin triada simptomatica: atrofie, cruste, fetiditate. Fetorul caracteristic din ozen& provine din prezenta crustelor galben-verzui, formate din secretia vicioas4 nazala, cruste prezente sub meate, coane si in restul cavitatii nazale, Bolnavul nu percepe mirosul dezagreabil datorita atrofiei mucoasei nazale extinse la nivelul mucoasei olfactive. Este mai frecvent& la femei, debuteaza ja pubertate, ca o rinité cronica mucopurulenta. Etiologia gi patogenia raman inca neelucidate (ereditate, lues, TBC, sideropenie, carente vitaminice, infectii specifice). Bacteriologia ozenei este diferita, fiind incluse trei tipuri de germeni: klebsiella, corynebacteria si cocobacili. Histopatologia este dominaté de leziuni atrofice ale mucoasei gi osului subjacent. Microscopic, epiteliul este subtire, cu inlocuirea epiteliului cilindric ciliat cu epiteliul cu celule cuboidale, reducerea marcata a celulelor cu cupa. In unele cazuri, ‘se produce o metaplazie scuamoasa, cheratinizarea este foarte limitata sau lipseste. Glandele mucoase sunt atrofiate, lamina propria este subtire si fibroasa. Tratamentul urmaregte mai multe obiective locale: ¢@ debarasarea foselor nazale de secretiile crustoase prin spalaturi cu ser fiziologic caldut si aplicarea de pomezi unguente; combaterea mirosului neplacut cu pomezi aromate, pe baza de mentol, camfor, eucaliptol; 15+combaterea uscdciunii gi revitalizarea mucoasei prin badijonari locale cu vit. A, glicerina iodat’, ape iodate - in instilatii si aerosoli; ¢ combaterea infectiei ozenoase prin autovaccin preparat din secretia nazala. Se administreaz& pe cale general vit. A si C, preparate din fier, aeroterapie, helioterapie, crenoterapie iodaté. Pentru reducerea volumului foselor nazale se executd operatii protetice. RINOPATIA VASOMOTORIE Reprezinté o tulburare a functiei vasculo-calorice a nasului care este supusd unei alterari a sistemului trigeminosimpatic. Este datorata unor factori care perturba echilibrul vasomotor al nasului gi, dintre acestia, cei mai reprezentativi sunt: factorii psihici (emofii, frica, indignarea, mahnirea, umilinta), endocrini (pubertate, sarcina), medicamente (hipotensoare, vasodilatatoare periferice - D.H. Ergotoxina gi vasoconstrictoare locale - efedrina) si factori fizici (curenti de aer, tutun, vapori, schimbari bruste de temperatura, umiditate, uscaciune). Boala se manifesta prin obstructie nazala gi rinoree excesiva, care se intainesc fie concomitent, fie separat. Obiectiv, se constatA mucoasa pituitaré congestionata, ca in rinita cronica hipertrofica congestiva, iar in cazul rinoreei, mucoasa este palida, umeda gi neteda, fara hipertrofia cometului, Tratamentul consta din exercitii fizice, bai reci si tratament general cu efedrina, sedative gi antiinflamatorii in casete, antihistaminice de sinteza. Pentru rinoree se administreaza antideprin, RINITA ALERGICA SAU ALERGIA NAZOSINUSALA Este forma de manifestare a bolii alergice la nivelul nasului si cavitatilor anexe. Mecanismul reactiei alergice cu sediul la nivelul mucoasei este pe scurt urmatorul: introducerea in organism a unei substante straine (antigen sau alergen) determina formarea de substante antagoniste specifice (anticorpi). Reintroducerea aceluiasi antigen sau alergen in organism, in prezenta anticorpilor specifici, poate da nastere la fenomene patologice. Aceasta reactie patologica este proportionala cu intensitatea agresiunii (amploarea conflictului antigen-anticorp) si cu gradul de sensibilitate al organismului (calitatea imunologica a terenului general al individului).Sensibilitatea localé a mucoasei nazosinusale este rezultatul conflictului dintre divergi alergeni (digestivi sau trofalergeni, respiratori sau pneumoalergeni, agenti fizici termici) gi anticorpii din organism care elibereazé o cantitate mare de histamina, responsabild de vasodilatatie, cregterea permeabilit&tii vasculare, edem, hipersecretie glandular. Alergia se dezvolt pe un teren predispus ereditar cu diatez& exudativa, tulburari neurovegetative $i disfunctie endocrinad, carenta de calciu, vitamine A, C, D, unele maladii parazitare (helmintiaza, micoze) sau infectii bacteriene. Simptomatologia este dominata de stranuturi repetate, in salve, rinoree apoas’, obstructie nazala alternanta si progresiva.La examenul obiectiv rinoscopic mucoasa pituitara apare edematiata, palida si ugor violacee (in perioada latenta) sau hiperemica (in perioadele acute). Examenul citologic al secretiei nazale pune in evident prezenta eozinofilelor, al c&ror procent este, ca si in sange, crescut. Radiografia SAF araté o ingrosare a mucoasei nazosinuzale, sinusurile prezentand un contur policiclic. Sunt mai mult forme clinice ale alergiei nazale: ° rinita periodica sau coriza spasmodicd - crizele pot apare periodic sau sezonier - primavara sau la inceputul veri, in perioada polenizarii, fiind datorataé pneumalergenilor sau rinita aperiodica in tot timpul anului, fiind determinata de trofalergeni (oua, ciocolata, iapte, fragi, cApguni), alergeni bacterieni (stafilococ, streptococ, pneumococ), medicamente (aspirina, iod, algocalmin); sinuzita alergicé seroas&, Sinuzita alergica polipoasd cu polipoz& nazala (fig. 3). Fig. 3. Polipozé nazalé Tratamentul alergiei nazosinusale este general gi local. Tratamentul general vizeaza in primul rand: ° indep&rtarea alergenului - schimbarea lenjeriei, a produselor cosmetice, indepartarea blanurilor, schimbarea locuintei sau chiar a localitatii; actiune asupra conflictului antigen - anticom prin metode de desensibilizare specifica la alergenu! depistat prin testele de sensibilizare; actiune asupra terenului prin desensibilizare nespecifica - histaminoterapie, cu dilutii extreme in injectii intradermice, tratament neuroendocrin, corticoterapie pe cale generala sau local, in aerosoli sub forma de prednison, in doze descrescande, aero-helio- climatoterapie; actiune asupra efectelor locale ale procesului alergic prin antihistaminice de sintez& — Claritine, Aerius, Kestine. Tratamentul local este: # medicamentos - injectii intracornetale cu cortizon chirurgical (ablatia polipilor).b) Rinitele cronice specifice Tubercuioza nazala este determinata de localizarea primitiva sau secundara a bacilului Koch la nivelul foselor nazale. La ora actuala, tuberculoza nazala este o entitate teoretica. Simptomatologia clinica este dominaté de rinoree mucopurulenta, cruste, durere ocala si obstructie nazala. Tuberculoza poate interesa septul anterior sau cometele inferioare, leziunile macroscopice sunt fie ulceratii simple, fie mase papilomatoase. Sunt mai multe forme clinice: lupusul caracterizat prin leziuni polimorfe (noduli infiltrativi, ulceratii, cicatrici) cu sediut in vestibulele narinare si in partea anterioara a foselor nazale, cu evolutie lenta, torpida, cronica; + TBC ulcerocazeoasa (ulceratii fungoase gi granulatii miliare In fosele nazale, rinofaringe si laringe, cu evolutie rapid, fatal); @ tuberculom - tumora moale, sangeranda, situata in partea anterioara a septului; # TBC osteocartilaginoasa, osteita TBC a oaselor proprii nazale cu abcese reci osteopatice. Tratamentul este antituberculos. in formele tumorale se face ablatia chirurgicala sub protectie de tuberculostatice. Lupusul se trateaz& prin metoda Charpy (vit. D2 si calciu). Sifilisul nasului se poate intaini in toate fazele evolutive: © $ancru al aripii nasului sau partea antero-inferioara a septului; © lues secundar sub forma eritematoasa sau de placi mucoase; © Sifilis tertiar - goma a septului ori a oaselor proprii cu deformari secundare ale piramidei - nas in ga, nas in cioc de papagal. Tratament antiluetic. Scleromu! nazal se caracterizeaza prin leziuni infiltrative stenozante in fosele nazale, faringe, laringe, trahee. Clinic se caracterizeaz prin mai multe stadii evolutive: * stadiul cataral cu aspect de rinita mucopurulenta, cu evolutie de mai multe sAptamani; ¢ Stadiul atrofic cu cruste in ambele fose nazale; + Stadiul granulomatos cu noduli in fosele nazale, faringe, laringe, trahee, bronhii. Se produce o fuzionare gi o fibrozare a nodulilor granulomatosi, ducand la stenozarea foselor nazale $i nazofaringelui. Diagnosticul se stabileste pe biopsie care deceleaza celule Mikulicz gi pe cultura, care identifica agentul etiologic - Klebsiella rhinoscleromatis. ‘Tratamentul const in administrare de streptomicina 1g/zi timp de 4 sApt&mani urmat de 2 g tetracicliné/zi mai multe luni. 18.Lepra nazala provoaca leziuni granulomatoase la nivelul nasului si fetei, cu deformari grave nazofaciale (facies leonin) gsi cu tulburari de sensibilitate caracteristice (anestezie termica gi dureroasa cu conservarea sensibilitatii tactile). Tratamentul se face cu sulfone - promin& 200 mg/zi. 1.4. INFLAMATIA SINUSURILOR PARANAZALE inflamatia mucoasei sinuzale poarta denumirea de sinuzita. Clasificarea sinuzitelor se face dupa mai multe criterii: + dupa etiologie - sinuzite finopatice, odontopatice, traumatice, hematogene; topografic - Sinuzite anterioare: maxilare, frontale, etmoidale anterioare; - sinuzite posterioare :etmoidale posterioare, sfenoidale; + dupa leziunile anatomo-patologice - sinuzitele catarale, supurate, polipoase, ostei « dupa evolutia clinica - acute si cronice. 1.4.A. SINUZITELE ACUTE 4) Sinuzitele acute maxitare in etiopatogenia sinuzitelor acute sunt implicate cauze locale si generale. Cauzele locale sunt rinopatice si odontopatice. Cauzele locale rinogene favorizeaza trecerea inflamatiei din nas in sinus, prin continuitate anatomica, la nivelul ostiumului sinuzal. ingustarea orificiului sinuzal Provoacé stagnarea mucusului gi un deficit de aerare, care permit accentuarea inflamatiei $i dezvoltarea infectiei. Obstacolele nazale sunt reprezentate de deviatia de sept, rinita cronic& hipertrofica, vegetatiile adenoide, corpii straini nazali, tumorile nazale. Toate aceste cauze locale nazale determina infectarea fie a sinusului maxilar, fie a_etmoidului sau frontalului - unilateral sau bilateral. Cauzele locale favorizeaz’ evolutia spre sinusul maxilar a unei inflamatii cu punct de plecare alveolo-dentar, al premolarului al 2-lea gi molarului 1 si al 2-lea superiori, determinand monosinuzita. Infectia patrunde pe calea unei osteoperiostite cu microflebité determinate de o osteitd periapical sau pe calea unei fistule alveoio- sinuzale, in urma extractiilor dentare laborioase. Cauzele generale constau din fragilitatea imunobiologica a terenului - diatezd exudativa, alergie, diabet, avitaminoze, anumite afectiuni ca gripa. bolile infectioase. Macro- si microclimatul reprezinta alte cauze generale favorizante ale infectiilor sinuzale. BACTERIOLOGIA intalnita in sinuzitele acute este dominatd de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae in 70% din sursele izolate. Mai rar identificatisunt Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Branhamella catharralis si anaerobii Peptococus, Peptostreptococcus, Proteus $i Escherichia coli. ANATOMOPATOLOGIC alterdrile mucoasei recunosc urmatoarele forme: + forma catarald acuta - mucoasa sinuzald ingrogaté, congestionata, edematiata; + forma purulenta simpla - apare secretia purulenté datorité distructiei tisulare a mucoasei sinuzale. Simptomele locale subjective constau din senzatie de tensiune, plenitudine intranazala sau hemicranie, durere spontané provocaté de efectul mecanic al acumularii puroiului gi de nevrita ramurilor nervoase care asigura sensibilitatea mucoasei, cacosmia cauzata de flora microbiana anaeroba. Obiectiv se constata rinoree abundenta seromucoas&, mucopurulentd sau franc purulenté in meatul mijlociu gi fosa nazala, obstructia nazala prin congestia gi intumescenta mucoasei cometului inferior, la bucofaringoscopie observandu-se secretii pe peretele posterior (fig. 4). La palparea peretelui anterior al sinusului maxilar se constata sensibilitate accentuata. Fig. 4. Sinuzité maxilara acuta - aspect rinoscopic anterior Transluminarea sinuzala evidentiaz4 opacifiere sinuzala. Examenul radiologic al sinusurilor paranazale arata 0 crestere a densitatii sinuzale, nivel de lichid in sinusul maxilar. Punctia sinusului maxilar confirma diagnosticul de sinuzita supurat4, evidentiind secretii purulente in lichidul de spalatura, cu aspect de gdailbenug de ou. 4) Sinuzite acute frontale Se manifesta prin durere, care prezinté o periodicitate caracteristica: apare Zilnic dimineata, la ore fixe, atinge intensitate maxima catre pranz, dupa care cedeaza odata cu eliminarea de puroi pe nas (colici frontale). Durerea este explicatd de prezenta mecanica a puroiului, care se acumuleaza pe timpul noptii in sinusul frontal, iar dimineata, datorité pozitiei anatomice a canalului fronto-nazal pe peretele inferior al sinusului, puroiul apasa pe mucoasa inflamata, edematiata a canalului siincearca s&-gi facd loc, pana il strébate in toaté lungimea sa (ceea ce corespunde cu maximum de durere) gi se elimina. La palpare, regiunea frontala sinuzala este dureroasa, iar rinoscopia pune in evidenté edem al mucoasei meatului mijlociu gi secre{ii mucopurulente. Radiografia S.AF. arata voalarea sinusurilor frontale. Tratamentul const4 in administrarea de antibiotice (Amoxicilina, Penicilina, Zinnat, Augmentin), decongestionante nazale, analgezice, antiinfiamatorii (Bioparox spray). Actualmente se practicd corticoterapie pe cale generala, punctii evacuatorii sinuzale. in sinuzitele odontogene se face extractia dintelui cauzal. Evolutia sinuzitelor acute este favorabila sub tratament, ins netratate, pot s@ genereze complicatii, prin extinderea procesului infectios la organele din jur. Astfel, in etmoidita acuta exteriorizaté se observa stergerea unghiului intern al ochiului si a santului nazo-orbital de partea bolnava, cu edem palpebral, mai muit superior, cu chemozis si impingerea globului ocular in jos si in afar& (celulita sau flegmonul orbital). In sinuzita frontala exteriorizata se observa arcada sprancenoasa tumefiata, cu edem palpebrai superior si ai comisurii interne orbitare cu extensia edemului la ‘intreaga regiune frontala. In osteomielita frontalului (complicatie osoasa) se constituie colectii purulente subperiostale localizate in regiunea sinusului frontal (osteomielita in focar) sau pe ‘intreaga regiune frontala (ostemielita metastatica). Exteriorizarea sinuzitei maxilare se manifest prin edem palpebral inferior, cu semne de celulita sau de abces subperiostal regional. Tratamentul sinuzitelor exteriorizate este general, cu antibiotice cu spectru larg si interventie chirurgical de eradicare a mucoasei patologice, cu chiuretarea zonelor osteitice. Postoperator tratamentul antibiotic general se continué 7 zile, se administreaza antialgice, sedative. . 1.4.B. SINUZITELE CRONICE Cronicizarea unei sinuzite acute apare in urma nediagnosticarii sau netratarii la timp a puseului acut sau poate fi determinaté de fragilitatea constitutionalé a mucoasei respiratorii (alergie, boli cronice, tulburari metabolice) Modificdrile histopatologice in atectiunile cronice sinuzale se prezinta astfel: ¢ forma hipertrofica - edem al mucoasei sinuzale, cu tendin{a fa formarea de polipi; + forma supurata - se adauga infectia, ia leziunea hipertrofica; + forma hiperplazic& - mucoasa are aspect sclerogen gi apar leziuni de osteoperiostita BACTERIOLOGIA arata urm&toarele bacterii: Haemophylus influenzae 36%, Streptococcus alfa hemolitic 34%, Stafilococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. 2-S-au izolat si anaerobi: Bacteroides fragilis, Clostridium perfrigens. Exista sinuzite cronice supurate, hiperplazice (fara supuratii), alergice gi mixte. Sinuzita maxitaré cronic& este total nedureroasé in afara puseeior de reincaizire. Totul se rezuma la o rinoree purulenta unilaterala sau bilaterala, mai mult sau mai putin abundenta, insotita de o scurgere posterioara, responsabild de jena faringiana, tuse cu expectoratie matinala. Presiunea fosei canine este indolora. Rinoscopia anterioaré gaseste puroi in meatul mijlociu. La rinoscopia posterioard se observa cum puroiul se scurge pe coada coretului inferior si pe peretele posterior al faringelui. jin unele cazuri, pe Inga puroi, in meatul mijlociu apar modificdri de mucoasa - formatiuni polipoide, dedublarea cornetului mijlociu sau hipertrofia cornetului mijlociu. Sinuzitele hiperpiazice sunt latente, cu simptomatologie nazala gsi sinuzala minim sau nula, in schimb prezinté manifestari de vecinatate sau !a distanta (cefalee profunda, nevralgii faciale, tulburari de vedere prin papilite si nevrite optice, fenomene focal toxice, de tipul reumatismului si glomerulonefritei).. Sinuzitele aiergice seroase prezinta o simptomatologie subiectiva aseménatoare finitelor alergice. Diagnosticul se stabileste pe examenul radiologic, care araté modificdri de transparenta a cavitatilor sinuzale cu aspect policiclic “in chenar’, datorita ingrogarii mucoasei gi pe aspectui lichidului sinuzal, care se extrage prin punctie diameatica si este galbui-seros cu prezenta de eozinofile 10-15%. Sinuziteie alergice polipoase se caracterizeazi prin degenerescenta edematoasa a mucoasei pituitare din fosele nazale gi sinusuri, sub forma de poiipi mucosi {ocalizati in meatul mijlociu si care pot ocupa intreaga fosd nazala. Bilateralitatea polipilor este caracteristica naturii alergice. Polipii alergici sunt albiciosi, translucizi, citrini, cu secretii apoase. Polipoza deformanta a tinerilor (sindromul Woakes) este caracterizaté prin prezenta polipilor nazali si irgirea radacinii nasului cu indepartarea ochilor. Polipul solitar sinocoanat Killian este unic, are punct de plecare sinusul maxilar unde prezinté 0 parte @ polipului, iar partea cealalté se dezvolta catre rinofaringe, astupand orificiul coanal. DIAGNOSTICUL POZITIV de sinuzité cronica se stabileste pe simptomatoiogia subiectiva, pe semnele obiective si pe investigatii paraclinice: transluminarea sinusurilor (diafanoscopia), radiografia sinusuritor anterioare gi posterioare, contrastografia pe baz& de iod, punctia sinusului maxilar, tomografia computerizata. Evolutia sinuzitelor cronice tratate este favorabila. Atat sinuzitele acute cat si cele cronice pot expune !a complicatii care apar prin propagarea infectiei sinuzale = la endocraniu - complicatii meningo-encefalice (meningité, abces cerebral);. Ja orbité gi ochi - complicatii orbito-oculare, dacriocistita, celulite orbitare, flegmon orbitar, papilite, nevrite optice; . la sistemul venos - complicatii vasculare; - tromboflebita sinusului cavemos; = la oasele vecine - complicatii osoase: osteomielita in focar, extensiva, metastatica, . la distanta - infectii de focar: reumatism, glomerulonefrita. Tratamentul in sinuzitele cronice este chirurgical constituind terapia curativa. Sinuzita maxilaré supurata cronic& se opereaz’ daca nu se negativeaz’ punctile dupa 12 gedinte. Tratamentul chirurgical consté din deschiderea operatone a cavitatilor sinuzale bolnave cu inlaturarea leziunilor mucoase sau osoase si asigurarea unui drenaj larg ai sinusului operat cu fosa nazala. Polipoza nazala beneficiaza de extirpare chirurgicala. Polipoza alergica prezinta numeroase recidive pentru care se instituie in paralel i tratament antialergic, urmat de aero-, helio- gi climatoterapie. Complicatiile sinuzitelor se rezolv4 atacand !a inceput focarul de infectie, urmat de asanarea supuratiei cerebrale, orbitare, la care se adauga 2-3 antibiotice masiv, in asociere, concomitent. 2. TRAUMATISMELE NAZO-SINUZALE 2.1. CORP! STRAINI NAZALI Corpii straini sunt clasificati In: exogeni si endogeni. Corpii straini exogeni sunt intalniti cu precddere la copii si sunt introdusi pe cale narinara, fiind, de obicei, unilaterali. Natura corpilor straini este variata, incepand de la boabe de porumb, fasole, jucarii - bile, margele, fragmente din plastic, pana la nasturi, guma, burete, hartie. Acegti corpi straini nazali sunt introdugi din joacd (curiozitate, inventivitate). O alta cale de patrundere este cea coanalé - cand sunt proiectate din gur, in timpul alimentatiei, diverse fragmente, in urma unui acces de tuse, stranut, ras. Cu totul exceptional, patrund corpi straini nazali pe cale extema, in cursul traumatismelor (accidente de munca, circulatie) sau se formeaz4 prin depunere de saruri de calciu peste un mic fragment ignorat - aga-zigii corpi straini endogeni sau rinoliti Simptomele caracteristice sunt obstructie nazalé unilateralé, senzaiie de gadilatura, stranut, hidroree, Daca existenta corpului strain este ascunsa sau este ignorata, apare rinoreea purulenta fetida. Diagnosticul este ugor de stabilit din anamneza, iar rinoscopia anterioara certifica existenta corpului strain nazal. -B-Corpii strdini se extrag pe calea pe care au patruns. Exceptie fac corpii straini nazali care au intrat prin orificiile coanale - dar exceptia intareste regula. Pentru extractia lor se foloseste un carlig bont, care depageste limitele corpului strain, tragandu-! dinapoi catre vestibulu! narinar. Se va evita folosirea penselor care pot s& introduca mai inapoi sau s4 impinga corpul strain cdtre cavum, pentru a nu-| transforma intr-un corp strain al cailor aeriene inferioare: laringe, trahee, bronhii. Rinolitii se extrag cu instrumentar adecvat de catre specialistul ORL-ist. 2.2. TRAUMATISMELE NASULUI Avand in vedere pozitia centrala - in mijiocul fetei - a nasului, acesta este frecvent supus la diverse traumatisme. Etiopatogenia lezarii piramidei nazale este legaté de accidente de munca, de circulatie, agresiune individuala, accidente casnice. Simptomatologia este strans iegat& de formele anatomo-clinice. Cea mai simpla forma clinic’ este esceriatia piramidei nazale unde este interesat numai stratul tegumentar, cu aspect de zgarietura. Urmeaza contuzia care reprezinté zdrobirea tesuturilor, fara leziuni de continuitate, care determina echimoze si hematoame. Nu necesita tratament pe cale generala, ci numai local, igiena cu antiseptice, comprese reci. Plagile pot fi superficiale sau profunde, transfixiind cartilajele alar, triunghiular Sau Sa descopere oasele proprii nazale, avand marginile netede sau neregulate. Necesita toaleta cu apa oxigenata, cloramina, sutura si, pe cale generala, tratament cu antibiotice. Oasele proprii nazale pot fi traumatizate, in functie de agresivitatea agentului cauzal, sub forma de fisura sau de fracturé simpla cu deplasare sau fracturd cominutiva cu deplasare. Oasele proprii pot fi fracturate singure sau in contextul unei agresiuni mai violente cand pot fi interesate si oasele vecine - ramurile montate ale maxilarelor, septul nazal, sinusurile paranazale, orbita - sau pot apare in cadrul unui traumatism cranio-cerebral $i pot fi traumatisme inchise (fara plaga) sau deschise (cu plaga), Deformarile si aspectul clinic sunt dependente de mecanismul de producere al fracturii, de forta $i directia ioviturii. Bolnavii cu fractura oaselor proprii nazale acuza epistaxis, durere nazala, obstructie nazala, prezenta sau absenta plagii nazale, infundarea piramidei nazale (cand agentul traumatizant actioneaz4 antero-posterior) sau laterodeviere (cand lovitura este laterala), crepitatii osoase gi mobilitate anormala la palpare. La inspectie se observa echimoze palpebrale (in ochelari), cu lrgirea distantei interpalpebrale. Radiografia piramidei nazale stabilegte tipu! de fractura. 24Tratamentul urmaregte reducerea ortopedicé a focarului de fracturé cu contentia interna gi extema a piramidei nazale, care se mentine timp de 5 zile, sub protectie antibiotica si antialgice. La nivelu! septului naza! se intalnesc hematoame, luxatii gi fracturi. Hematomul septului se manifesta prin durere, senzatie de jena gi tensiune intranazala, obstructie nazala total, bilateral, anosmie, rinolatie inchis. Colectia de sAnge se gaseste intre pericondru si cartilajul patrulater, duc&nd la bombarea septului in bisac (vizibild la rinoscopia anterioara). Ea se poate resorbi spontan (hematom mic), se poate infecta secundar (abces al septului) sau organiza fibros (ingrosare definitiva a septuiui). Hematomul de sept beneficiaz4 de tratament chirurgical, prin incizie gi drenare, urmate de tamponament anterior bilateral 24-48 ore, antibiotice. Acelasi tratament gi pentru abcesul de sept. Luxatiile nasutui intereseaza oasele proprii gi cartilajul septal. Lovitura lateral& luxeazé oasele proprii nazale, modificdnd forma radacinii nasului. Daca lovitura actioneaz& antero-posterior se produce luxatia cartilajului condrovomerian (fractura Jarjaway). in aceste forme de luxatie se practic reducerea imediat& cu ajutorul unei pense, introdusa In fosele nazale, iar contentia se face prin tamponament anterior unilateral (de partea luxat3) 2.3. FRACTURILE SINUSURILOR PARANAZALE Pot interesa peretii anterior, superior, intern, extern, inferior ai sinusului maxilar iar la nivelul sinusului fronta! - peretii anterior, inferior sau posterior, asociindu-se cu leziuni cerebrale, La inspectie se constata infundarea peretelui anterior cu echimoze palpebrale $i periorbitare, tumefactia partilor moi si durere locala, palparea evidentiind deformarea conturului osos. Radiografia sinusurilor anterioare ale fetei stabilegte prezenta fracturii. Tratamentu! este strict chirurgical, de expiorare a sinusului cu eschilectomie partiala, reducerea gi contentia intrasinuzala a fragmentelor fracturate. Atunci cAnd traumatismul este mai violent, se produc fracturi complexe, orizontale, ale fetei (ambele maxilare, piramida nazala, craniul) ce necesita ingrijiri in serviciile de chirurgie maxilo-faciala si neurochirurgie. Mutilarile si amputatiile piramidei nazale se produc prin obiecte taioase gi necesita, dupa vindecare, operatii piastice. 2.4. HEMORAGIA NAZALA (EPISTAXISUL) Prin termenul de "epistaxis" se defineste scurgerea de sange prin nas (rinoragia), picdtura cu picdtura. Epistaxisul este intainit adeseoni in practicamedical, fie sub forma ugoara (cantitate mic&, oprit spontan), fie sub o forma grava, care pune viata bolnavului in pericol. ETIOPATOGENIE Cauzele care pot provoca aparitia unei sangerari nazaie pot fi: locale, generale, traumatice. a) Cauzele locaie - sunt numeroase: * cea mai obignuita cauz& const dintr-o eroziune @ capilarelor zonei Kisselbach, care este supus& microtraumatismelor (zgarietur& cu unghia, inhalatie de pulberi si substante volatile corozive in industria chimica); + — inflamatiiie acute si cronice ale mucoasei nazale: coriza acuta epidemica; sinuzitele, rinita pseudomembranoas, rinita atrofica; * — ulcerul trofic perforant al septului, datorita insuficientei nutritiei locale, rezultata din tulburdrile de motricitate ale capilarelor, *# — angiomatoza familiala Rendu-Osler, + tumorile cavititilor nazale sau aie sinusurilor paranazale, polipul sangerand al septului, fibromui sangerand nazofaringian (provoaca hemoragii repetate, bruste), tumorile maligne (a cAror evolutie se traduce prin hemoragii mici si repetate), corpii straini ai foselor nazale, rinolitiaza; * cauze locoregionaie - traumatice, generatoare de hemoragii nazale pot fi: fractura bazei craniului, fractura piramidei nazale, a lamei ciuruite a etmoidului, interventiile chirurgicale asupra foselor nazale gi a sinusurilor paranazale. &) Cauzele general * hipertensiunea arteriala reprezinta cea mai frecventa cauza de sangerare, fiind intainita la varstnici; focarul hemoragic este situat in regiunea posterioara a foselor nazale; * — arteroscleroza; hepatita virala, ciroza hepatica; insuficienta renaia acuta sau cronica; bolile infecto-contagioase: boliie sngelui: hemofilia, eucemia, agranulocitoza, anemiile grave; bolile carentiaie - avitaminozele, scorbutul; tratament cu anticoagulante (heparina, trombostop); bolile profesionale - intoxicatiile cu oxid de carbon, arsenic, fosfor, plumb; * — unele discrinii care provoaca, prin fenomenul de sinergie genitonazaia, epistaxisul vicariant al fluxului menstrual din epoca pubertati, din sarcina, din insuficienta ovariana, din menopauza fiziologicd sau patologica. Factorii favorizanti ai epistaxisului {in de congestia cefalicd la cei ce practicd exercitii fizice, ascensiuni, bai de soare preiungite, excese gastronomice gi alcoolice, la cei care muncesc la temperaturi inalte sau la mare adancime (chesonieri, scafandri, lucratori subterani). too reeeSIMPTOMATOLOGIA boinavului cu epistaxis este dramatizata, pentru ca sAngerarea totdeauna sperie, indiferent de cantitate. in functie de durata sAngerrii si de cantitatea de s4nge pierduté apar modificari ale starii generale, traduse prin scdderea tensiunii arteriale, paliditatea tegumentelor gi mucoaseior, transpiratii, sete. DIAGNOSTICUL POZITIV este relativ ugor de stabilit, avand in vedere exteriorizarea sangelui din nas, fie pe cale antenioara, fie pe cale posterioara. El implicé stabilirea topografiei sangerarii, rasunetul asupra st&rii generale gi cauzele sangerarii DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC se stabileste din anamneza, examenul obiectiv iocal (rinoscopie anterioara) gi examenele paraclinice. DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE se stabileste in unele cazuri in functie de cantitatea mare de sange pierdut (HTA) iar in alte cazuri, gravitatea consta in incoercibilitatea sAngerarii si, implicit, a bolii cauzale (boli de sange - hemofilia, leucemia). DIAGNOSTICUL DE SEDIU al hemoragiilor in ORL este simplu, la prima vedere, sau prin examenul atent practicat prin metodele examenului fizic din specialitate. Localizarea esofagiana gi laringo-traheo-brongicd a hemoragiei preteaza la confuzii diagnostice cu hemoptizia, hematemeza ori melena si de aceea, in asemenea cazuri, este necesara colaborarea multidisciplinara. Se mai ivesc situatii dificile in unele cazuri de epistaxis abundent, care poate fi confundat cu o hematemeza sau cu o hemoptizie gi la care simpla aplecare a capului bolnavului inainte elucideaza diagnosticul prin disparitia tusei $i varsaturilor. Se mai poate ivi si aspectul invers, cand in cursul unei hematemeze sau hemoptizii, sangele p&trunde in fosele nazale $i simuleaz& un epistaxis. De data aceasta, ins&, inclinarea capului inainte nu mai modifica reflexul de tuse sau eforturile de voma. TRATAMENTUL epistaxisului urmareste oprirea hemoragiei, vindecarea afectiunii cauzale gi combaterea anemiei secundare in primut rand sunt indepértati apartinatorii, bolnavul se descheie la gulerul camasii, se debaraseaza fosele nazale de cheaguri. Pentru oprirea hemoragiei sunt © serie de metode locale, in raport cu gravitatea hemoragiei. in epistaxisurile ugoare (esentiale si o parte din cele inflamatorii) se va proceda ja compresiunea digitalé a aripii nazale pe sept sau aplicarea in fosa nazald sangerand& a unui tampon de vata imbibaté in ap oxigenata. Pentru prevenirea recidivelor se face cauterizarea chimica a petei vasculare sangerande cu perla de nitrat de argint sau electric (electrocoagutare), dupa prealabila anestezie locala. in epistaxisurile mijiocii (ieucemii, insuficienta renala) se incearcd aplicarea locala de tampoane biologice (bucdti de fibrind, pelicula’ de trombina, fragmente de gelaspon, gelfoam) sau mege rezorbabile (surgicel, merocel) care in contact cu sAngele formeaz& o masa gelatinoasd ce asiguré hemostaza. Daca nu se stapanegte s€ngerarea, se practica tamponamentul anterior, sub protectie de antibiotice, hemostatice pe cale generala, timp de 48 ore. Dupa efectuarea tamponamentuluianterior, controlul hemostazei se face prin bucofaringoscopie. Dacd tamponamentul anterior este insuficient, atunci cand sangerarea igi are sediul posterior, se recurge la tamponamentul posterior completat cu tamponamentul anterior, care se mentine 72 ore, sub protectie de antibiotice, hemostatice. Sangerarea posterioard este specificd hipertensiunii arteriale. Dupa efectuarea tamponamentului posterior se efectueaza tratamentul afectiunii cauzale hipotensor, care este indispensabil. Decizia de a efectua oprirea sangerdrii la un hipertensiv este daté de aspectul general al boinavului, unde pierderea de sange se face cu rapiditate, intr-un timp foarte scurt. Un boinay care prezinta valori tensionale crescute este ldsat s& sAngereze, pentru c& in acest fel se face depletia sangvind si aceasta nu reprezinta decat o supap& de siguranté pentru organism (pentru a evita o ruptura arteriala cerebrala!), Daca gi dupa efectuarea tamponamentului posterior sangerarea continua si starea generala a bolnavului se agraveaza se practica ligaturi arteriale - ligatura arterei carotide exteme si ligatura arterei etmoidale anterioare. Se pot practica embolizari arteriale selective. Dupa oprirea sangerarii se recurge la rezolvarea cauzei declangatoare a sangerarii. Cand sAngerarea a fost mare gi s-a instalat anemia, in scop de combatere a anemiei $i cu rol hemostatic se fac transfuzii mici gi repetate de sAnge proaspat, care aduc elemente noi pentru remontarea boinavului. 3. TUMORILE NAZOSINUZALE 1.A. TUMORILE BENIGNE ALE PIRAMIDEI NAZALE CHISTELE DERMOIDE - au dimensiuni variabile, forma sferic&, sunt renitente, mobile, situate pe linia mediana (dosul nasului). Prin infectare secundara pot fistuliza, golindu-si continutul format din sebum gi par. Tratamentul este chirurgical, de exereza a intregii pungi chistice. PAPILOMUL CORNOS - éste o tumora conjunctivo-epiteliala cu predominenta epidermica. imbraca aspectul de excrescenté conopidiforma in forma de con care are potential malign, in cazul unor inflamatii repetate. Se extirpa prin electrocoagulare. HEMANGIOMUL - se recunoaste prin coloratia sa rosie-violacee, putand interesa vasele arteriale venoase. BOTRIOMICOMUL (granulom teleangiectazic) - este o tumora inflamatorie a dosuiui nasului.LB, TUMORILE BENIGNE ALE FOSELOR NAZALE Au structura polimorfa. Indiferent de structura histologicd, simptomatologia consté din obstructie nazala. PAPILOAMELE FOSELOR NAZALE - sunt formatiuni conopidiforme gaiben- cenugii, inflamate la nivelul vestioulului narinar al foselor nazale. Etiologia acestor papiloame este virala - a fost demonstrat prezenta virusului Papova. Tumora poate fi sesilé sau pediculatd; are forma neregulata gi consistent& ferma. Diagnosticul pozitiv i! certifica biopsia. Tratamentul consta in exereza chirurgicala. OSTECMUL FOSELOR NAZALE - este o proliferare osoasé, de tip hiperplazic, situata in portiunea inalté a foselor nazale. in etiopatogenia osteoameior sunt incriminate traumatismele sau inflamatiile repetate. Tabloul clinic este dominat de obstructia nazala, la care se adaugé hemicrania, rinoreea $i microepistaxisul. Radiografia sinusurilor anterioare ale fetei (Tcheboul) permite localizarea osteomului si stabileste dimensiunile. Tratamentul este chirurgical, de exerez&, prin rinoscopie anterioara CONDROMUL - este tumora catilaginoasé localizat& In 1/2 inferioara a septului cartilaginos. ADENOMUL - tumor granuloasé localizata in etajul superior al foselor nazale, rotunda, cu evolutie tenta POLIPUL SANGERAND AL SEPTULUI NAZAi - este formatiune angiofibromatoasa pediculata, situaté la nivelul petei vasculare, este rotunda, cu suprafata mamelonata, este de culoare violacee. Histologic este un angiofibrom. Simptomatologia este dominata de epletenis unilateral, repetat si obstructie nazala de aceeasi parte. Tratamentut este chirurgical, de extirparea formatiunii tumorale impreund cu patul cartilaginos. 1.C. TUMORILE BENIGNE ALE SINUSURILOR PARANAZALE MUCOCELUL ETMOIDOFRONTAL - se dezvoltd prin retentia de mucus la 2 sau mai multe celule strnoidaie. Etiopatogenia mucocelului este complexa: infectia sinuzala cronica, traumatismele, corpii straini nezo-sinusali, pot determina obstructia orificiului de drenaj, al celui etmoidal, sau al canalelor fronto-nazale. Biocajul ostial determina formarea unui chist de retentie - mucocelul - care capata, cu timpul, dimensiuni considerabile, producand eroziunea peretilor ososi.Mucocelul etmoidal se prezinté ca o tumefactie unilaterala, situata la radacina nasului, iar cel frontal este situat mai sus gi pe rebordul orbital superior gi duce la deplasarea globului ocular in afara gi in jos. La palpare are consistenta elastica - "minge de ping-pong”. Diagnosticul de certitudine se stabileste pe baza radiografillor S.A.F. sau craniu gi pe tomografie computerizata. Punctia extrage un lichid vascos caracteristic. Tratamentul este chirurgical, de exerezd pe cale externa. OSTEOMUL FRONTAL $I ETMOIDAL - este o tumora osoasa extensiva. Este produsd de un viciu de dezvoltare de origine necunoscuta. Este mai frecvent la nivelul sinusului frontal. Simptomatologia este absenta si osteomul se descopera intamplator, in unele cazuri, sau poate sa determine dureri vagi sau s@ se exteriorizeze in regiunile invecinate. Radiografia stabileste diagnosticul Se extirpa chirurgical, ll. TUMORILE MALIGNE ALE NASULUI CANCERELE PIRAMIDE! NAZALE - au caracterul cancerului de piele gi se dezvolta pe leziuni preexistente, inflamatorii sau tumorale benigne. Sunt citati factorii favorizanti: microtraumatisme repetate, expuneri prelungite la soare. Clinic se prezinté sub forma de ulceratie sangeranda (carcinoame) sau de nodozitate multilobaté subcutanaté (sarcoame), pe un nev benign se dezvolta nevocarcinomul. Se trateazd prin excizie chirurgicala sau prin radioterapie de contact, rontgenterapie sau cobaltoterapie. CANCERUL FOSELOR.NAZALE $I AL SINUSULUI ETMOIDAL ° La populatia tari noastre, aproximativ 7% din tumorile maligne otorinolaringologice sunt situate la nivelul foselor nazale si al sinusului etmoidal. co In etiologia acestui tip de cancer trei factori joacé un rol important: inflamatia cronicé a mucoasei pituitare, unele metaplazii ale mucoasei produse de factori chimici gi poluanti si tumorile benigne neglijate ale foselor nazale. ° Cancerul sinusului etmoidal are o frecventé neia la muncitorii care lucreaza in industria lemnului (tamplari). © Histopatologic cancerul nazo-etmoidal poate fi: epitelial (epitelioame epidermoide, _cilindroame), conjunctiv (sarcoame fibroblastice, mixosarcoame, sarcoame _limfoblastice, sarcoame condroblastice), mixt (epitelial si conjunctiv) sau de {esut nervos provenit -30-din inveligul meningelui (estezioneuroblastom, simpatom sau nevocarcinom). Simptomatologie. Cancerul etmoido-nazal evolueaza in trei stadii: © Stadiu! de debut se manifesta de obicei printr-o rinita banala. In acest moment, tumora este nedureroas4. o Pencada de stare se manifesta prin rinoree mucopuruienta, apoi franc purulenta, mici epistaxisuri repetate, obstructie nazala Progresivé, vaga cefalee cu hemicranie, hipo- sau anosmie. La rinoscopie, se observa tumora cu marginea bine delimitata, aspect camos, uneori ulcerata cu granulatii burjonate. o Peroada terminals se caracterizeaza prin dezvoltarea tumorii In diverse directii, ceea ce conduce !a invadarea trompei Eustachio, a regiunii sino-maxilare, a orbitei, spre regiunea palatina sau spre piramida nazala. in aceasta fazé, metastazele sunt foarte frecvente. Diagnosticul se pune prin eliminarea tuturor cauzelor care pot produce obstructia nazala (hipertrofii de comet, hematom, corp strain, rinité alergica sau vasomotorie). Diagnosticul de certitudine se stabileste prin biopsie. + in vederea stabilirii conduitei terapeutice este necesar un examen radiologic gi computertomografic. Tratamentul cuprinde interventia chirurgicalé, terapia cu agenti fizici, tratamentul medical general. Tratamentul chirurgical este diferentiat in functie de etajul fosei nazale care este afectat de tumoare: * pentru tumorile din etajui superior se face etmoidectomie, fie pe cale endonazala, fie combinata (rinoneurochirurgicala); + pentru tumorile situate In etajul mijiociu se extipa tumora pe cale transmaxilo-nazaia tip Mouré, pe cale externa, * pentru tumorile situate in etajul inferior, se practica tehnic acelasi tip de interventie chirurgicala ca aceea precedenta, insa completata cu rezectia platoului palato-dentar; « daca tumora intereseaza toate cele trei etaje, combinarea celor trei tehnici este necesard. Daca orbita este invadatd, enuclearea globului ocular ¢i rezectia orbitei vor fi efectuate in aceeasi sedinté operatorie. Tratamentul cu agenti fizici consté in aplicarea pre- si postoperatorie a cobaitoterapiei. Este utilizata, de asemenea cu bune rezultate plasarea in regiunea operata, dupa extirparea tumorii, a unor ace sau perie de radiu, strontiu sau cesiu. Tratamentul medical general este antiinfectios (preoperator) si antiinflamator $i dezinfiltrant (cortizon, antibiotice, nesteroidiene) dupa operatie. Citostaticele au in general un efect foarte redus in cancereie cailor aerodigestive supericare. aePrognosticul este foarte grav. Interventia terapeutica timpurie poate asigura un Pprocent de supravietuire de peste 5 ani de maximum 40%. CANCERUL SINUSULUI MAXILAR + Este rar; ia nagtere din formatiunile histologice din interiorul sinusului. + Inflamatile cronice (sinuzitele) pot constitui, in unele cazuri, punctul de piecare al canceruiui. Histopatologic sunt tumori epiteliale (epidermoide, spinocelulare, mucoase sau cilindrice) sau tumori conjunctive (cele mai frecvente sunt tumorile nervoase). Simptomatologie. Cancerului sinusului maxilar i se descriu tot trei stadii evolutive: > — Perioada de Jatenja, intracavitara, este asimptomaticé sau cu unele vagi manifestari de rinosinuzita; > Perioada de deformare se caracterizeaz& prin bombarea fosei nazale ipsilaterale, deplasarea globului ocular, bombarea regiunii palatine. Palparea evidentiaza eroziunile sau distructiile osoase de la nivelul orbitei, arcadei dentare sau lojii palatine. Rinoscopia descoper’ deformarea peretelui intersinuso-nazal. Examenul radiotomografic evidentiaz4 suprafata osoasé distrusd, » In perioada de invazie, tumora distruge peretii sinusului maxilar si se extinde ia zonele invecinate. Apar metastazele locoregionale sau la distanta, pe cale hematogena. Diagnosticul este foarte dificil in primul stadiu de evolutie. in urmatoarele doud Stadii, diagnosticul este sugerat de fenomenele distructive produse de invazia tumoralé. Biopsia trangeaza etiologia tumorii. Tratamentul este chirurgical gi radioterapic. Se efectueazd dupa schema descrisa la cancerul etmoido-nazal. Prognosticul este acelasi ca gi al cancerului etmoido-nazal. 4. TULBURARI NERVOASE a) TULBURARI SENZORIALE ANOSMIA - reprezinta abolirea mirosului Tulburarile anosmice intereseaza simultan mirosul gi gustul pentru ca senzatiile gustative sunt sub dependenta nervului olfactiv. Bolnavii cu anosmie nu au nici un gust. Anosmia are cauze multiple: > —— obstructie nazalé mecanicd - deviatie de sept nazal, tumon, sinechii septoturbinale, rinita acuta si cronica hipertrofica, alergia nazala, care se opune patrunderii particulelor odorivectoare cAtre zona olfactiva; -30-> atrofia, alterarea epiteliului olfactiv - intoxicatii cu nicotina, la cei ce lucreaz4 in mediu cu crom, ciment, plumb, vulcanizarea cauciucului, folosirea abuziva a vasoconstrictoarelor; > nevrite olfactive - gripa, viroze neurotrope; > sectionarea filetelor olfactive - fracturi frontobazale cu interesarea lamei ciuruite a etmoidului; > ipsa de functiune a epiteliului senzorial olfactiv - la laringectomizatii total; > atrofia nervuiui olfactiv: proces de imbatranire, abuzul de mirosuri tari, avitaminoza. Diagnosticu! anosmiilor se bazeaza pe interogatoriu, rinoscopie anterioara, rinoscopie posterioara, examenul functiei respiratorii nazale gi examenul functional olfactiv calitativ si cantitativ. Din anamneza se obtin date semiologice importante. in traumatismele occipitale, anosmia este in general bilaterala si definitiva, in traumatismele parietale, pierderea mirosului este incompleta, cu sediul de partea lezata. Nu exista un paralelism intre gravitatea traumatismului si cea a leziunii olfactive. Sunt intainite anosmii durabile dupa traumatisme usoare, iar in traumatismele craniene grave nu sunt tulburari anosmice. in afectiunile sistemului nervos central, anosmia se prezinté sub doua aspecte: ca un epifenomen in cursul epilepsiei, ramolismentului cerebral gi hemipiegiilor, ori ca un semn primar al unor tumori cerebrale (in acest caz, anosmia este precoce, persistenta, completa gi bilaterala, sau poate predomina pe o parte si sa fie insotita de halucinatii. in isterie, anosmia este paradoxala, senzitivo-senzoriala. Participarea trigemenului este deosebita, prin insensibilitatea pituitarei la atingerea cu stiletul gi la exercitarea cu amoniac sau mentol. Caracterul paradoxal rezida in conservarea perceperii senzatiilor gustative. Anosmiile de cauza mecanica predomina de-partea obstructiei nazale si daca afectiunea cauzala nu dateaza de prea mult timp, mirosul revine odata cu inlaturarea cauzei. Anosmiile din cursul inflamatiilor acute $i subacute sunt tranzitorii. Se intainesc anosmii persistente dupa unele afectiuni pasagere sau necunoscute (gripa) sau rinite cronice specifice, sinuzite, etmoidite si ozena. Unele afectiuni infectioase determina anosmie: meningite purulente sau tuberculoase, poliomielita; intoxicatile endogene (diabet, uremie) sau exogene (profesionale sau medicamentoase) Examenul obiectiv rinoscopic pune in evidenta leziunile patologice nazale. Se efectueazd examenul functional si stabilirea pragului de miros este dificila. Tratamentul in anosmiile prin obstructie nazala vizeaz4 rezolvarea respiratiei nazale. in nevritele infectioase se indic4 tratament trofic nervos cu vitamina B1, B2, B6, fosfobion. in atrofia receptorului periferic olfactiv si infectiuni ale filetelor nervoase anosmia este definitiva. -33-CACOSMIA Perceperea de cAtre o persoana sau de anturaj a unor mirosuri urate ce par a proveni din caile aerodigestive superioare. Cei interesati simt miros de supuratie, putrefactie sau fermentatie Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza senzatilor boinavilor si pe baza examenului obiectiv fizic gi functional. CACOSMIILE SUBIECTIVE - sunt percepute numai de boinav, in cadrul gripei sau dupa traumatisme craniene a regiunii frontale sau occipitale sau pot reprezenta halucinatii olfactive CACOSMIILE OBIECTIVE - sunt percepute atat de boinav cat gi de anturaj Sunt de origine: * — nazosinuzala - intalnite in ozena, sinuzite maxilare odontogene cazeoase, corpii straini nazali sau rinoliti; «de origine faringiand - secretii in foseta Rosenmuller, secretii din vegetatiile adenoide, amigdalitele cronice criptice cazeoase; «de origine bucodentara: cari dentare, gingivite, pioree alveolara; de origine auriculara - puroiul din cutia timpanica se scurge prin trompa in rinofaringe; ¢ de origine hepatica; - «de origine pulmonara: supuratii pulmonare. Tratamentul urmareste indepartarea cauzelor. PAROSMIA interpretarea eronata a mirosurilor. Mirosul real exista, numai ca este perceput neplacut, chiar daca este agreabil Se intdlneste in stari fiziologice: sarcina, alaptare, menopauza sau str patologice: grip, surmenaj, tabes, paralizie generalé, traumatisme craniene, intoxicatii medicamentoase, tumori cerebrale. HIPEROSMIA Reprezinta un miros exagerat. Se intalneste in stari fiziologice: sarcina, alaptare, menopauza. Patologic o gasim la nevropati, alienati mintali, Basedow. b) SINDROAMELE SENZITIVE Se prezinta sub mai muite forme. HIPERESTEZIA NAZALA Zonele hipersensibile ale mucoasei pituitare se gasesc la nivelul capului cometului inferior, cometului mijlociu si tuberculului septal. Hiperestezia patologica se intalneste la nevropati, in starile neuroartritice, la cei cu dezechilibru vagosimpatic, sau in stZrile alergice. Ea se manifest printr-un exces de sensibilitate, care este in stransa legatura cu exagerarea mirosului (hiperosmia) si vorbim de o hiperestezie senzitivo-senzoriala. -34-Diagnosticul pozitiv este un diagnostic deductiv, bazat pe manifestari subiective gi pe unele elemente ale examenului fizic. Se considera unele dureri locale gi locoregionale, obstructie nazala, stranutui, lacrimarea, hidroreea, exagerarea reflexului nazo-facial. Respiratia determina senzatia de frig dureros. Cefaleea rinogena are sediul la radacina nasului, cu iradieri periorbitare, retroorbitare, ceafa, gAt, insotite de senzatii parestezice, furnicaturi si arsuri la nivelul fetei, faringelui, obstructie nazala. Examenul rinoscopic evidentiaza prezenta unei creste septale sau tuberculul septal e in raport cu capatul cometului mijlociu. Durerea este rezultatul iritatiei terminatiilor trigemenului din zona pituitarei. Nevralgia nervului nazal intern, nevralgia sfenopalatina si nevralgia vidiana sunt forme de hiperestezie nazala. ANESTEZIA pituitarei se manifest prin senzatia de greutate respiratorie nazala i disparitia reflexului de stranut. Atingerea zonelor sensibile ale pituitarei evidentiaza pierderea sensibilitatii tactile si dureroase si abolirea reflexului nazofacial (absenta lScrimarii). Se intdineste in leziunile trigeminale traumatice, tumorale sau meningo newritice (lues). TULBURAR! REFLEXE VAGOSIMPATICE - se datoresc iritatiei filetelor trigemino-simpatice din pituitara gi se manifesta prin tuse spasmodica, fenomene astmatiforme, aritmii, tahicardii, spasme esofagiene. 5. MALFORMATIILE NASULUI Malformatiile congenitale sunt exonazale $i endonazale. Dintre malformatiile exonazale unele creaza simple prejudicii estetice, iar altele (mai putine) se repercuta ‘$i asupra fiziologiei nazale. Chistele si fistulele nasului sunt tumorete sferice sau ovalare, renitente si aderente de pianul osos al dosului nasului, situate median sau paramedian, insotite uneori de orificii fistuloase prin care se scurge spontan sau la apdsarea chistului un lichid g&ilbui, grunjos sau sebaceu. Sunt chiste sebacee sau dermoide, cu continut sebaceu gi detritusuri epiteliale cu firigoare de par. Alteori exist& simple traiecte fistuloase fara chiste. Tratamentul const4 din extirparea pungii chistice gi a traiectului fistulos. Chistele piangeului narinar sunt similare precedentelor, dar cu sediul in vestibulul nazal si ablatia chirurgicala se face prin vestibulul bucal. Angioamele sunt tumori vasculare moi, violacee de forma gi dimensiuni diferite, dezvoitate in gantul nazo-genian, cu deformarea obrazului, a buzei superioare si vestibulului bucal. Se trateaza prin injectii sclerozante, zapada carbonica, roentgenterapie, radiumterapie sau extirpare chirurgicala.Limfangioamele sunt tumori limfatice chistice sau cavemoase dificil de tratat prin telecobaltoterapie sau extirpare chirurgicala, cu recidive frecvente. Disembrioamele se dezvolta in gantul nazo-genian, sunt de consistenté moaie sau dura gi aderente de tesuturile din jur. Se trateaza prin exereza tutala operatorie. Meningo-encefalocelui este hernierea continutuiui endocranian printr-o dehiscenta osoasa situata la niveiul oaselor fronto-nazale si se prezinté ca o tumora neregulata, neteda sau boselata, sesila, dura sau moale, usor reductibila gi care se maregte la eforturi. Se poate dezvolta i endonazal simutand un polip. Tratamentul este neuro-chirurgical pe cale, endocranian’, sau rinologic pe cale exocraniana si urmaregte extirparea masei tumorale hemiate si acoperirea dehiscentei osoase cu grefoane biologice de os, fascie lat sau nebiologice de acrilic sau vitalium Tot la nivelul piramidei nazale se mai observa anomalii de forma ale nasului gi atrezii partiale sau totaie ale aripilor narinare. Matformatiile endonazale produc cu precadere perturbari functionale si mai putin de ordin estetic. Imperforatia sau atrezia coanala este obstructia membranoasé, cartilaginoasa sau osoasé, partial sau totala, uni sau bilaterala a coanelor. Imperforatiile bilaterale gi complete determina obstructia nazala totala incompatibila cu viata. Noul nascut nu poate respira si suge. Imperforatiile unilaterale sau incomplete produc obstructie nazala obignuita, compensata prin respiratie bucalaé. Diagnosticul este precizat prin: instilarea in fosa nazalé a unei solutii 1-2% de albastru de metilen si urmarirea aparitiei colorantului in faringe; radiografie cu substanté de contrast (lipiodol) introdusa in fosa nazal& in incident de profil si axial (Hirtz) gi introducerea unei sonde subtiri Nelaton in fosa nazala care nu patrunde in faringe. Ca tratament, la noul ndscut, cu forma totalé si bilateralé de imperforatie, se intervine de urgent Chirurgical, strapungand cu un instrument adecvat (pensa sau trocar) introdus prin fosa nazala, diafragmul obstructiv coanal. in imperforatia unilateral, caiea de acces pentru dezobstruarea chirurgicala poate fi nazala sau transmaxilara ori transpaiatina. Hipotrezia sau atrezia fosei nazale inseamn& reducerea sau disparitia lumenului cavitatii nazale prin alipirea cometelor de sept, cu coanele turtite transversal, avand drept consecinta insuficienta respiratorie sau obstructie nazala. Se trateaza prin gimnastica respiratorie nazala (in formele usoare) sau prin mijloace ortopedice de largire a maxilarelor deformate (in formele mai pronuntate). Malformatille septului nazal reprezinté cea mai frecventé malformatie endonazala $i consta din modificarea formei $i pozitiei septului de la planul medio- sagital. Se observa curburi anormale in forma de “C" sau "S", on creste sau pinteni septali uni sau bilateral. Tratamentul este eminamente chirurgical gi consta din repozitionarea sau rezectia septului, interventie denumita septoplastie. Atreziile sau imperforatiile narinare pot fi membranoase, fibroase sau Cartilaginoase si sunt mai rar congenitale, mai frecvent fiind dobandite. Se distrug -36-prin diatermocoagulare $i orificiul nou creat se mentine prin tuburi de plastic sau grefe de piele insuficienta aripilor narinare este 0 malformatie mai mult functionala, care rezid& in inmuierea exagerat& a cartilagiilor alare si in hipotrofia muschilor pielogi perinarinari, motiv pentru care aripile nazale se alipesc la fiecare inspiratie. Reeducarea respiratorie prin gimnastica facial corecteaza partial defectul. Malformatiile dobandite sunt secundare: traumatismelor (deformari ale piramidei ca laterodevieri sau infundari); infectiilor specifice (cicatrici stenozante gi inestetice narinare si vestibulo-nazale dupa rinite gonococice, difterice, varicelice sau dupa leziuni lupice, care dau pierderi de substanta la nivelul lobuiui si aripilor nazale sau dupa lues tertiar, cand apare pr&ébusirea dosului nasului sub forma de "nas in gea"); tumorilor (rinofima, sindromul Woakes sau polipoza juvenil& deformanta). Ele pot fi prevenite actionand corect gi la timp asupra bolii cauzale, iar terapia este identica cu cea din malformatiile congenitale. 6. SINDROAME FIZIOPATOLOGICE NAZALE A) SINDROMUL SECRETOR Se manifesta prin hipersecretie nazala, care are caracteristici aparte. HIDROREEA NAZALA Reprezinta 0 tulburare in exces a secretiei mucoasei pituitare (hipersecretie) si este intainité in prima faz& a unei corize banale (natura inflamatorie), in rinopatia vasomotorie (dezechilibru trigeminosimpatic) si in rinita spasmodica alergica (conflict alergen - anticorp). Se intainegte la batrani, prin vasodilatatie paralitica (hidroreea senila). Hidroreea nazala poate fi paroxistica (rinopatia vasomotorie gi alergica nazala) sau continua (hidroreea senila). Diagnosticul pozitiv de hidroree nazala se bazeaza pe caracterul secretiei si pe conditiile de aparitie, fiind un diagnostic etiologic. Hidroreea neparoxistica e caracterizata printr-o scurgere permanentd, fara stranut gi fara lacrimare, a unui lichid seros, picatura cu picatura, pe ambele narine. Hidroreea paroxistica face parte din tabloul clinic al alergiei nazale gi al rinoreei vasomotorii. La rinoscopie, mucoasa pituitara este palida, flasca, imbibataé apos, uneori degeneratd edematos. in hidroreea paroxisticd se poate observa deviatie de sept, polip pediculat, care determina fenomene vasomotorii gi rinoree. Se face diagnosticul diferential cu rinolicvoreea. RINOREEA PURULENTA Se prezinté ca o secretie groasd, galben-verzui, care p&teaza batista si o apreteaza. Poate fi uni sau bilaterala.Scurgerea nazala unilaterala {a adult se intaineste in cazul sinuzitei supurate anterioare - are caracter continuu, persistent, cantitatea este mare, este insotita de dureri, La rinoscopia anterioara se constata puroi in meatul mijlociu; radiografia arata opacitate sinuzala La copil, responsabil de rinoree purulenta este corpul strain endonazal Scurgerea bilaterala nazala se intalneste in sinuzita supurata bilaterala, rinita cronicd purulent simpl& sau catarala. La sugar, secretiile purulente gi sanguinolente ‘sunt caracteristice rinitei gonococice, sifilitice, stafilococice, difterice. SECRETIA CRUSTOASA Se intaineste in rinita atrofica ozenoasa gi neozenoasa. Sunt insotite de un miros fad, fetid. Rinoscopia anterioara coristaté mucoasa atroficd cu cruste galben- verzui, greu de detagat, largimea foselor nazale. Atrofia intereseaz& faringele, laringele. Scurgerea retronazala sau rinoreea posterioara apare in sinuzitele supurate anterioare acute si cronice gi in sinuzitelie posterioare. Poate avea gi origine rinofaringiana. B) INSUFICIENTA RESPIRATORIE NAZALA (OBSTRUCTIA NAZALA) Obstructia nazala reprezinta tulburarea functiei respiratorii a nasului, aparuta in cadrul obstacolelor din fosele nazale. Sunt doua categorii de insuficienta respiratorie nazalé - una prin obstacol mecanic gi alta prin obstacol functional. Tn cadrul unei obstructii nazale, diagnosticul pozitiv se bazeaza pe tulburarile respiratorii nazale, la care se adauga tulourari ale mirosului, gustului, vocii, tulburari infectioase Tulburarile respiratorii constau intr-o senzatie de greutate in respiratie, intensitatea depinde de rapiditatea instalarii obstructiei, care poate fi uni sau bilaterala, completa, absoluta, evidenta, cu voce nazonata atunci cand este bilaterala sau partiald, relativa. Obstructia nazalé acut&é se intalneste in inflamatiile acute ale mucoasei pituitare. Obstructia nazala progresiva este caracteristica pentru rinita cronica hipertrofica, polipii mucosi, iar obstructia permanenta este specifica vegetatiilor adenoide, deviatiilor de sept; in aceste cazuri dificultatea respiratorie se instaleazé insidios, incompleta daca este unilaterala. Respiratia bucala compenseaza jena respiratorie nazala gi bolnavii acuza tulburdri faringiene, laringiene, pulmonare. Bolnavii prezinté tulburri respiratorii mai accentuate noaptea, dorm greu, au cogmare, sforaie, se desteaptd brusc din lipsa de aer, dimineata se trezesc obositi, cu gura gi gatul uscat, raguseala. -38-Tulburarile de miros gi gust se datoreaz& lipsei de patrundere a aerului inspirator in fanta olfactiva sau printr-un obstacol in calea curentului expirator. Tulburarile vocii se traduc prin rinofonie (rinolalie) inchisé cu modificarea emisiei consoanelor gi diftongilor nazali (M, N, AN, ON). Tulburarile generale se constatd in obstructiile nazale cronice, progresive sau permanente. Diagnosticul pozitiv al obstructiei nazale se stabileste pe acuzele bolnavului, examenul obiectiv fizic, examenul functional. Diagnosticul etiologic se pune pe antecedente si aspectul rinoscopiei: + cauze narinare: luxatia marginii anterioare a septului nazal, care e mai obstructiva daca se insofeste de deviatia septului; stenoze cicatriciale narinare jenante $i obstructive * cauze nazale: deviatii de sept nazal simple sau duble; hipertrofia cometelor, polipoza nazala; fibroame; cancerul etmoidomaxilar; * cauze retronazale: hipertrofia corzilor de cornete; polipul coanal Killian; vegetatii adenoide; fibromul nazofaringian. Tratamentui obstructiei nazale urmareste indepartarea cauzei. .39-PATOLOGIA FARINGELUI 1.A. PATOLOGIA INFLAMATORIE ACUTA Inflamatiile acute ale faringelui fac parte din “maladia de adaptare” ce defineste ansamblui de manifestari clinice ce apar ca rezultat al conflictului dintre agentii patogeni gi organismul uman, la nivelul faringelui. Organismul se apara impotriva microorganismetor prin mecanism imunitar divers: fie prin inactivarea directa a microorganismelor (prin anticorpi), inactivarea prin raspuns imun celular si inactivarea prin interferon, care pregateste mecanismul celular de inhibare a multiplicarii germenilor. Prima barier4 care se interpune in calea infectiei (bacteriene sau virale) e Constituita de tesutu! limfatic si amigdalele faringelui, care sunt organe iimfoide formatcare de limfocite timo-dependente (imunitate celuiara) sau timo- independente (imunitate umorala). Amigdalele palatine produc interferon ori de cate ori sunt infectate, prin limfocitele tonsilare, care mai dezvolta si raspunsuri imune celulare. Amigdalele faringelui (amigdala faringiana, amigdala linguala gi, in special, amigdalele palatine) iau parte, deci la elaborarea anticorpilor gi, prin intermediut Jor, la secretia de imunoglobuline IgG, IgA, IgM si, mai putin, IgD $i IgE. Faringele este un organ expus cu usurinta la infectii, pentru ca amigdalele dezvolté aceste mecanisme de aparare numai atunci cand sunt infectate, putand sa asigure adaptarea organismului la agresiunile externe. Infectia faringelui determina inflamatii acute ale mucoasei i tesutului limfatic, care poarté denumirea de faringite acute, amigdalite acute sau angine. Clasificarea anginelor nu este inca pe deplin codificata. Exist& mai multe criterii de clasificare: dupa agentul patogen (angine bacteriene si virotice), dupa aspectul clinic (angine rogii, angine albe, angine ulceroase, angine flegmonoase), dupa aspectul anatomo- clinic (angine nespecifice, specifice, supuratii faringiene, angine din sindroame hematologice), dupa localizare (adenoidita acuta, amigdalita linguala acuté, uvulita), etc. Anginele sunt inflamatii acute ale mucoasei faringiene si tesutului limfoid de ia acest nivel, indeosebi amigdaiele palatine. infectia faringiana este de cauza virotica sau microbiana, germenii microbieni sunt nespecifici sau specifici. Germenii microbieni saprofiti de 1a nivelul cavitatii bucale pot deveni patogeni mai ales in sezonul rece sau in caz de aparare deficitaré a organismului. Cei mai frecventi germeni bacterieni sunt streptococul beta-hemolitic grup A, stafilococul, pneumococul si bacilul Friendlander. Dintre germenii virali sunt de retinut’ adenovirusurile, mixovirusurile, enterovirusul gi virusul Coxsackie.Din punct de vedere al provenientei, anginele sunt primitive si simptomatice sau secundare. Anginele primitive sunt de natura infectioasa: virotica, bacteriana, micotica. Virusurile produc angine eritematoase, bacteriile angine exudative iar micozele, inflamatii eritematoase cu depozite de micelii pe mucoasa inflamata. Anginele secundare sau simptomatice apar in cursul bolilor infecto-contagioase, a bolilor generale si a sindroamelor hematologice. Flora saprofita devine patogena sub influenta infectiei virale sau din cauza unor factori favorizanti locali sau generali, ori de mediu (micro- si macroclimat). Variatiile bruste de temperatura, frigul, umezeala exacerbeaza virulenta florei saprofite (anginele sunt mai frecvente iama gsi in sezoanele reci). Cauzele favorizante generale gi locale tin de terenul debilitat, diatezele exudativa gi limfatica, hipo- si avitaminozele, infectia cronica latenta din amigdale (multe dintre amigdalitele acute nu sunt decat reincaiziri sau acutizari ale unei amigdalite cronice necunoscute), infectii de vecinatate (adenoidite, sinuzite, infectii dentare) gi toate cauzele de obstructie nazal cu respiratie bucald nociva (vegetatii adenoide, deviatii de sept, rinite cronice hipertrofice) ANATOMIA PATOLOGICA Inflamatia moderata produce congestia mucoasei faringelui gi a amigdalelor, cu dilatatia capilarelor, edem inflamator gsi descuamare epitelialé (anginele eritematoase). inflamatia mai accentuaté produce exudat, cu infiitratie de polinucieare gi organizarea unei retele de fibrina (angine pultacee i pseudomembranoase). Intr-un stadiu mai avansat se constituie ulceratia, prin alterarea epiteliului gi prin solutie de continuitate 1a nivetul lui si a tesutului limfoid amigdatian (angina ulceroasé). Cand predomina edemul inflamator si infiltratul leucocitar este vorba de angina flegmonoasa. Dupa caracterul leziunilor produse la nivelul formatiunilor limfoide, anginele se manifesta sub 3 forme: + catarala: corespunde anginelor banale (angine banale rosii gi eritemato- pultacee); + cu false membrane (angina pseudomembranoasa); Gu pierdere de substanja: anginele ulceroase gi ulceronecrotice. ANGINA ERITEMATOASA SI ERITEMATO-PULTACEE este cea mai frecvent& inflamatie acut&, se intdlneste in sezoanele reci si umede, primavara gi toamna, ETIOLOGIE Aceasta angina debuteaza ca o angina catarala, fiind incriminati o serie de virusuri: adenovirusuri, virusuri ale unor boli specifice (oreion, rujeola, gripa, poliomielita), angina rosie precede angina eritemato-pultacee, virusul pregatind 41.calea infectiei microbiene prin scdderea mijloacelor de aparare locala. Streptococul devine virulent $i este responsabil de prezenta exudatului pultaceu. CLINIC, afectiunea debuteaz& brusc sau progresiv prin cefalee, stare de curbatura, dupa cateva ore sau zile apare febra ridicaté 39-40°C, frisoane, delir, convulsii febrile !a copii. Boinavul acuza disfagie gi odinofagie intensa, chiar otalgie reflexa. Halena devine fetida, limba saburala. Bucofaringoscopia araté un faringe congestionat, amigdale tumefiate cu mucoasa congestionata. Dupa aceasta faz4 congestiva, pe amigdale apar puncte albe de exudat pultaceu localizate, care conflueaza. Exudatul puitaceu se indeparteaza usgor prin gtergere, amigdala subjacenta este ulcerata. Concomitent cu fenomenele inflamatorii faringiene se deceleaza, in regiunea cervicala, sub mugchiul digastric, o adenita inflamatorie (fig. 5). Fig. 5. Angina pultacee EVOLUTIA este, in general, rapida si vindecarea survine in 5-8 zile de la debut, daca nu survin complicatii. Aceste complicatii pot fi locale sau generale. Complicatia locala cea mai frecventa este abcesul periamigdalian urmaté de adenoflegmonul laterocervical. Complicatiile generale sunt renale, reumatismale, oculare, viscerale, eruptive $i vasculare. TRATAMENTUL In faza congestiva banala nu este nevoie de tratament antibiotic, afectiunea fiind viroticd. In aceasta fazd se administreaza antipiretice (aspirina), vaccinoterapie nespecificd (Polidin 1-2 fiole/zi), igiend bucofaringiana prin pulverizatii cu Codecam, Bioparox, gargaré cu Romazulan, Fenosept, hidratare per os intens’, vitamine, sucuri, ceaiuri calde, comprese calde alcoolizate in jurul gatului, repaus la pat. Antibioticele se administreaza in formele de angine microbiene eritemato-pultacee sau insotite de complicatii. Cet mai frecvent antibiotic este Penicilina G care se administreaz& 3,2-4 milioane U.1./24 ore. Se mai poate administra Eritromicina 1-2 g/zi, Klacid, Amoxicilina, Gentamicina, Oxacilina, Cedax 1 tb (400 mg)/zi timp de 5 zile. Nu se vor folosi Ampicilina $i Tetraciclina (nu au efect). -42-ANGINA CU FALSE MEMBRANE (PSEUDO-MEMBRANOASA) Prototipul anginei cu false membrane il reprezint& angina difteric& ins& si germenii banali pot da angine cu false membrane (streptococul, stafilococul, pneumococull. Angina diftericé \este inflamatia specifica produsa de bacilul difteric Loeffler. Se intaineste in mod cu totul exceptional la cei care nu au fost vaccinati antidifterie. Se caracierizeaza printr-un sindrom focal cu sediu! amigdalian si un sindrom general in raport cu gradul de difuziune in organism a toxinei microbiene. Sindromul focal imbraca aspectul unei angine cu false membrane, amigdala este acoperita la inceput cu un Strat alb-sidefiu care treptat devine gri-murdar. Caracteristic este faptul ca falsele membrane depagesc fata intem& a amigdalei si se extind la restul mucoasei faringiene, pilieri gi chiar peretele posterior al faringelui (fig. 6). Falsele membrane sunt aderente la mucoasa, tentativa de a le indeparta lasa suprafata sangeranda gi ulcerata. In regiunea cervical se constaté ganglioni hipertrofiati sensibili la palpare si chiar durerogi, mobili, far periadenita. Fig. 6. Angina difterica Confirmarea diagnosticului 0 face examenu! bacteriologic care izoleaza bacilul difteric in cultura. Boinavul prezinté un sindrom febril accentuat 39-40°C, frisoane, astenie, anorexie, paloarea fetei, tahicardie gi albuminurie ugoara. Difteria produce complicatii la nivelul laringelui determinand crupul difteric, la nivelul nasului coriza nazala, la nivel articular, ganglionar, pleuro-pulmonar, tulburari nervoase (paralizie de val palatin, paralizie faringiana gi laringiana), miocardita toxicd, nefrita, insuficienta cardiaca progresiva. Tratamentul ‘cu antibiotice - penicilina G 10 milioane/24 ore in perfuzie seroterapie in functie de varsta 10.000-15.000 wi. la sugar, 25.000 wii. la copilul mare gi 50.000 u.i-100.000 ui. fa adult in doz& unica, tonicardiace, cortizon, antihistaminice, reechilibrare hidro-electrolitica. Tratamentul local const& in dezinfectante locale cu bicarbonat de sodiu, faringosept, gargarisme, dezinfectante nazo-faringiene.Angina pseudo-membranoasé banala se caracterizeaza prin febra ridicaté 39 C sau mai muit. Agentu! microbian este streptococul, stafilococul, pneumococul. La inceput este o angina rosie virala, apoi suprainfectie bacteriana devine angina alba, . pultacee sau pseudomembranoass. Falsele membrane nu depagesc fata intema a amigdalei si nu sunt aderente la mucoasa. La examenui cervical se constatd adenita inflamatorie cu periadenita, mai aies in anginele streptococice. Starea generala a bolnavuiui este alterata, pot apare complicatii loco-regionale si generale (septicemie). ‘Tratamentul este general cu Penicillind: 3-4 mil. U.\/zi timp de 5 -7 zile; in rest se confunda cu tratamentul din angina banala. ANGINELE ULCEROASE ‘Se caracterizeaza prin pierdere de substanta a stratului epitetial. Angina herpetica este de etiologie virala gi are evolutie ciclica. Debutul este cu febra ridicata, stare generala alterat&, disfagie intens4. La bucofaringoscopie'se deceleaza pe mucoasa faringiana vezicule in buchet sau dispersate, rotunde, pline cu serozitate. Veziculele sunt izolate si dispersate in herpangina sau grupate in herpes. Dupa spargere ramane o ulceratie regulat’ cu fundul gdlbui, aspect lenticular, inconjurata de un lizereu congestiv (fig. 7). Fig. 7. Angina herpetic Simptomele nu se insotesc de adenopatie cervicala. Se vindeca spontan in 6-7 zile. DIAGNOSTICUL se stabileste pe simptomatologia descrisa. TRATAMENTUL este simptomatic gi consta din gargarisme, antialgice, antipiretice. Angina aftoasa este tot o angina viraia, infectia este transmisa pe cale alimentara, lapte sau produse din lapte. La bucofaringoscopie se constata vezicule _ alb-cenusii pe fata interna a obrajilor, limba, val palatin, amigdale, laringe (fig. 8).Fig. 8. Angina aftoasd TRATAMENTUL este strict local cu solutie bicarbonat de sodiu, badijonarea ulceratiilor cu solutie nitrat de argint 5% sau 10%. Angina din zona zoster se localizeaz pe nervul maxilar superior. Afectiunea este unilateralé corespunz&nd trunchiului nervos afectat pe traiectul caruia apar pe mucoasa vezicule mici, polimorfe situate pe un fond eritematos care contine un lichid clar. Afectiunea debuteaza cu ugoard stare febrila, adinamie gi hiperestezie in teritoriul nervului afectat, simptome care se accentueaza in zileie urmatoare. Eruptia veziculara dispare in aproximativ doua saptamani, nevralgia persist timp mai indelungat Tratamentul consta din trofice nervoase: vitamina B1 100 mg, B6 250 mg, Fosfobion, corticoterapie, prednison, antialgice: algocaimin. Angina din pemfigus se caracterizeaza prin aparitia de eruptii buloase cu continut seros sau hemoragic care dupa spargere lasa ulceratii intinse superficiale. Preced ulceratiile tegumentare si pot asa cicatrici vicioase. TRATAMENTUL apartine dermatologului. ANGINELE ULCERONECROTICE Angina ulceroasé sau lacunara Moure este nespecifica. Se intalneste la tineri, mai frecvent. Debutul bolii este insidios, cu dureri vagi in gat si semne generale minime. La examenul bucofaringoscopic se evidentiaza ulceratie necrotic la nivelul polului superior a! amigdalei palatine insotita de adenitA subanguio-mandibulara TRATAMENTUL consta din antibiotice pe cale generala, antiinflamatorii. Local se face badijonaj cu solutie de clorura de zinc 1/30. Dupa vindecare se practica amigdalectomia Angina fuzospirilara Plaut-Vincent este o angina produsa de fuzospirili, intainita ia adolescenti si tineri debili, surmenati, avitaminozici gi cu carii gi infectii dentare. Afectiunea debuteaza insidios prin ugoara disfagie, otalgie reflex4, astenie. adinamie, senzatie de corp strain in gat. Ulceratia cu caracter necrotic este acoperita -45-de 0 falsA membrana difteroida si poate fi unica gi localizata la polul superior al unei amigdale, confundandu-se cu angina lacunara sau pot exista ulceratii multiple pe mucoasa faringiana, gingivala i bucala fiind vorba de o stomatita ulcero- membranoasa (fig. 9). Afectiunea se insoteste de adenitaé subangulomandibulara. Fig. 9. Angina Vincent Examenul bacteriologic pune in evidenta o asociere microbiana intre un spirochet si un bacil fuziform. TRATAMENTUL de electie consta din penicilinoterapie pe cale generaia la care s¢ adauga dezinfectie bucofaringiana. ANGINELE DIN CURSUL BOLILOR INFECTOCONTAGIOASE Anginele din bolile infectocontagioase pot s reprezinte primul simptom de manifestare. Cele mai frecvente angine se intainesc in urmatoarele boli infectocontagioase: Angina scariatinoasa se manifesta printr-un ettantem rogu-aprins a mucoasei faringiene si a amigdalelor mult hipertrofiate si acoperite de un exudat pultaceu. Dupa 24-48 ore apare exantemul caracteristic scariatinei. Angina din cursul rujeolei este de obicei precedata de o infectie acuta de cai aeriene superioare si inferioare la care se adauga enantemul si exantemul caracteristic. Enantemul sub forma de pete rosii-inchise este mai frecvent pe valu! palatin. Petele Koplick sunt nigte pete mici albe-galbui, de marimea unei gamalii de bold, situate langa deschiderea canalului Stenon. Angina rubeolei'se manifesta ca o inflamatie discret a tesutului limfatic de la nivelul faringelui. Se insoteste de coafectarea ganglionilor limfatici din regiunea capului si gatului (ganglioni retroauriculari, occipitali gi cervicali).ANGINELE DIN CURSUL SINDROAMELOR HEMATOLOGICE O serie de afectiuni hematologice acute sau cronice in puseu acut, se pot manifesta clinic printr-o angina. Aceste manifestari bucofaringiene pot fi primele semne revelatoare ale unei hemopatii grave, de unde necesitatea unui examen hematologic complet. Dintre anginele din sindroamele hematologice enumeram: angina monocitara, leucemica, granulocitara. Angina monocitard (mononucleoza infectioasa) se datoreaza unui adenovirus care patrunde pe cale rinofaringiana si afecteaza sistemut reticuloendotelial, se intalnegte mai frecvent la tineri, aparand chiar in mici epidemii. Debutul poate fi insidios sau brusc. Debutul infectios se caracterizeaza prin oboseala, astenie, cefalee, febra cu frisoane, adenopatie cervicala $i axilara mobila, ugor sensibila la palpare. Debutul brusc se caracterizeaza prin febra, angina, poliadenopatie, splenomegalie. Bucofaringoscopic la debut, amigdalele sunt marite de volum, congestionate, urmeaza o faza scurta pultacee iar apoi ulceratii si necroza. Fundul ulceratiei este sAngerand, murdar, fetid. Pe aceeasi amigdala sunt prezente mai multe leziuni ulcerativ-necrotice. Examenul de laborator arata 0 leucocitoz 20.000/mmS cu formula leucocitara inversatd, monocitoz 40-60%. Certitudinea diagnosticului o da seroreactia de aglutinare a hematiilor de oaie de catre serul boinavilor - reactia Hanganutiu-Deicher sau Paul-Bunell, se considera pozitiva la dilutii mai mari de 1/256 dupa 5 zile de la debut. Afectiunea este benign putand evolua 15-20 zile. TRATAMENTUL este antibiotic pe cale general, local dezinfectante faringiene. Se administreaza corticoterapie, vitamine, tonice generale. Angina leucemica poate fi simptomul de debut al unei leucemii acute, in consecinta 0 angina cu evolutie clinica particulara sau rebela la tratamentul uzual implica investigarea atenta din punct de vedere hematologic al boinavului. ‘Simptomele clinice bucofaringiene: la inceput angina eritematoas&, apoi difteroid& sau ulceronecrotica. Leziunile se extind pe pilieri, mucoasa faringiana gi in cavitatea bucala. Hemograma deceleaza o scddere a hematillor, cregterea leucocitelor 200- 300.000/mm celule tinere leucozice, trombocite sczute, granulocite sc&zute. Diagnosticul se stabileste pe examenut clinic, hematologic si punctia sternalé. Aceast& angina este grava prin boala de baza, decesul survenind dupa luni de zile. TRATAMENTUL anginei leucemice este de competenta hematologului. Angina agranulocitara este o angina grava, apare mai ales la femei ca o mielotoxicoza.Etiologia este necunoscutd, sunt implicati o serie de factori etioiogici ca: infectiite bucodentare, boli infectioase, substante toxice, medicamente (sulfamide, piramidon, salicilati), raze X gi substante radioactive. Bucofaringoscopic: amigdala palatina prezinta leziuni ulceroase cu sfacele si miros gangrenos. Adenopatia cervicaia este prezenta. Starea general este alterat&, hemograma arat& leucopenie (300-1000/mm3) si lipsa granulocitelor pana |a 5-10%. EVOLUTIA este foarte grava cu exitus in 2-3 saptamani. TRATAMENTUL este simptomatic si consta din antibiotice, vitamine, corticosteroizi, transfuzii. Vindecarea este exceptionala. ADENOIDITA ACUTA (angina retronazala) Reprezinta inflamatia amigdalei epifaringiene Luschka. Se intaineste frecvent la copii, cand tesutul limfatic de pe bolta rinofaringelui este bine reprezentat iar mijloacele de aparare generala reduse. Afectiunea se intalneste rar izolata si mai frecvent asociata cu rinita acuta sau cu laringotraheobrongita acuta. Cauza principal a adenoiditei acute o constituie infectiile banale, epidemiile de grip, rinitele acute, Simptomele sunt variabile, in functie de gravitatea bolii gi de varsta copilului. La sugar, adenoidita acuté debuteaza brusc prin temperatura ridicat&, obstructie nazala care impiedica s& se alimenteze si scade ponderal, frisoane, agitatie, otalgie, convulsii datorita febrei, meningism. La palpare se constatd adenita subangulomandibulara, jugulo-carotidiana. Examenul obiectiv al rinoscopiei anterioare deceleaza congestia si hipertrofia cometelor nazale, secrefii seromucoase in nas, dupa cAteva zile rinoreea devine mucopurulenta. La_bucofaringoscopie se vizualizeaza secretii mucopurulente care se scurg din rinofaringe pe peretele posterior al faringelui, mucoasa faringiana congestionata (fig. 10) Fig. 10, Adenoidita acuta Adenoidita acuta are evolutie benigna si se vindeca in decurs de 7-8 zile cu tratament simptomatic. 48 -jin alte cazuri, care tin de terenul deficitar sau de agresivitatea germenilor microbieni pot apare complicatii (laringité subglotica, bronhopneumonii acute, spasm Glotic, ofit& medie acutd, abces retrofaringian). Afectiunea este recidivanta indeosebi in sezoanele reci si umede. TRATAMENT La sugar trebuie restabilit’ permeabilitatea nazala in vederea facilitarii alimentatiei. Se utilizeaza ser fiziologic caldut de 3-4 ori pe zi, aspirarea secretiilor nazale, se administreaza gi dezinfectante nazale. Febra se combate prin supozitoare cu aminofenazona iar procesul infectios cu antibiotice injectabile. Se asociaza ceaiuri calde, vitamine, polidin. In caz de adenoidite trenante sau repetate care intretin complicatii - amigdalite repetate, sinuzite cronice, otite medii acute congestive sau supurate - se practica adenoidotomia, la 2-3 sdpt4mani dupa trecerea puseului acut si dupa investigarea hematologica gi pulmonara. AMIGDALITA ACUTA LINGUALA Se intalnegte rar, apare de obicei la boinavii amigdalectomizati. Ca simptom, bolnavul acuza odinofagie localizata sau iradiata in ureche, iar in exterior durerea se proiecteaza in dreptul osului hioid. Bolnavul vorbeste cu greutate datorita limitarii migc&rilortimbii cat gi a unui trismus variabil. La aceast4 simptomatologie se adauga modificarea starii generale in grade variabile, febré. Bucofaringoscopia este negativa ceea ce obliga la examinarea hipofaringelui, in spet amigdala linguala care este congestionata, edematiaté cu depozit pultaceu pe suprafata sa (fig. 11) Fig. 11. Amigdalité linguala acuts TRATAMENTUL este acelasi ca cel din amigdalita acuta. a.FARINGITA ACUTA BANALA Este inflamatia acuta a mucoasei faringiene de natura infectioasa sau toxica si f4ré participarea evidenta a {esutului iimfoid caracteristic pentru angina. Faringita acuta se intaineste la persoane cu rinosinuzita, la cei care consuma alimentele prea reci sau prea fierbinti, de asemenea consuma alimente condimentate. La bucofaringoscopie se constaté o mucoasa congestionata, foliculi limfatici solitari mariti de volum, cu depozit pultaceu. Boinavii acuza senzatie de usturime, arsuri, durere, disfagie gi otaigie reflexa. TRATAMENTUL se efectueaza cu antibiotice, gargarisme caldute aicaline, dezinfectante nazofaringiene, inhalatii. UVULITA ACUTA Este inflamatia acuta limitata la lueta care este tumefiata, edematiata, congestionata reflex de vom prin atingerea ei de baza limbii. Patogenic ea apare in urma consumului de lichide reci, dup intepaturile de insecte si in urma unor modificari vasomotorii, prin dimensiunile mari ale ei lueta cu aspect de clopot, produce insuficienta respiratorie acuta. Tratamentul este de urgent& prin antiedematoase (hemisuccinat de hidrocortizon cu 100-200 mg iv. odata, calciu gluconic.) COMPLICATIILE ANGINELOR Puseele anginoase sunt mai frecvente la copil gi de-a lungul anilor tesutul amigdalian se modifica sub influenta agresiunilor microbiene, isi pierde puterea imunoprotectoare gi se transforma in focare infectioase autonome Ia nivelul criptelor. in unele forme mai severe de angina sau fara tratament pot apare complicatii. Acestea pot fi complicatii loco-regionale (supuratii faringiene gi perifaringiene), de vecinatate (otite, sinuzite, laringite) $i generale (septicemii cu abcese metastatice perinefretic sau subfrenic, sau determin&ri la distant - glomerulonefrite, endocardite acute maligne, reumatism poliarticular acut ). 1) Complicatiile supurative ale anginelor Propagarea infectiei se face din aproape In aproape prin continuitatea leziunilor {abcesul intraamigdalian, abcesul periamigdalian), pe cale limfatica (adenoflegmonul retrofaringian, adenoflegmonul cervical). Infectia apare dupa o amigdalita acuta sau dupa o amigdalita cronica acutizata. Abcesul intraamigdalian.este o complicatie rara a anginelor, Simptomatologia este caracterizata prin durere amigdaliana unilateral, otalgie gi disfagie moderata. Local se constaté o amigdala hipertrofica unilateral, acoperita de o mucoasa congestionata. Abcesul intraamigdalian poate s4 se deschid& spontan sau chirurgicalFlegmonul periamigdalian este o colectie purulenta care se dezvolta intre capsula amigdaliand gi peretele lateral al faringelui. El trebuie diferentiat de abcesul laterofaringian care se dezvolta in afara peretelui faringian. * Continuand o angina aparitia flegmonului determina cresterea sau mentinerea febrei in jur de 39°C. Bolnavul prezinta o durere accentuata unilaterala, exacerbata de deglutitie. Disfagia este progresiva, apare trismusu! si sialoreea si imposibilitatea de a inghiti saliva. Vocea devine caracteristica - voce faringiand, flegmonoasa. Local se observa asimetria orofaringelui cu tumefierea si bombarea velo-amigdaliana de o parte, la nivelul polului superior. La palpare adenité subangulomandibulara ipsitaterala. in functie de localizarea colectiei purulente se pot intaini urmatoarele aspecte clinice particulare: - fleamonul anterosuperior - tumefactia si bombarea are sediu maxim !a polul ‘superior al amigdalei. Este prezent de regula trismusul. - flegmonul posterosuperior - colectia este situata in portiunea superioaré a stAlpului posterior, impingand amigdala inainte. Nu se insoteste de trismus. Dupa 5-6 zile colectia purulent ajunge la maturitate si pe locul unde va abceda se observa un punct galben. Tratamentul consta din penicilina 3-4 milioane/zi, antialgice, antitermice, $i incizia gi drenajul colectiei. Amigdalectomia se practic |a 3 saptamani de /a ultimul puseu infectios acut. Adenoflegmonul retrofaringian - apare prin supuratia ganglionilor prevertebrali Gillette, intalnit la sugar si copilul mic pnd la varsta de 2-3 ani, tradus prin disfagie, dispnee, tiraj, cornaj, sufocare, febra. Obiectiv: bombarea mediana a peretelui posterior cu mucoasa de acoperire rosie, intinsa, fluctuenta la palpare, extins& spre hipofaringe sau in sus spre nazofaringe. Radiografia cervicala lateral releva o bombare anterioara a mucoasei faringiene cu departarea de coloana vertebral a coloanei de aer. — Tratamentul local consta din incizia si drenajul colectiei copilul fiind culcat pe masa cu capul sub planul mesei. in timpul inciziei trebuie o aspiratie eficienta, pentru a evita patrunderea continutului purulent in plaman sau stomac. Concomitent se administreaza antibiotice (penicilina) pe cale generala pana la vindecare. Periamigdalita linguala flegmonoasa reprezinta supuratia tesutului celular situat sub amigdala linguala. Se manifesta prin durere la nivelul osului hioid gi la apasarea bazei limbii, febra, disfagie. Bucofaringoscopic se constata bombarea paramediand a limbii. La hipofaringoscopie: bombarea la baza limbii cu marirea de volum a amigdalei linguale. Tratamentul - antibiotic (penicilina), antiinflamator, antipiretic, antialgiceFlegmonut laterofaringian Se dezvolta in afara peretelui faringian (aponevroza si muschii faringeiui). Are 2 tipuri anatomoclinice: tipul visceral sau amigdalotubar cu simptomatologie faringiand care simuleaza flegmonul periamigdalian (colectia este mai profunda in flegmonul visceral decat in cel anterosuperior) si tipul cervical - supuratia este in spatiul tetrostilian Sau subparotidian cand este infectat un ganglion juguiocarotidian care determina un adenoflegmon jugulocarotidian. Simptomatologia este cervicala: febra, torticolis, redoare de ceafa, tumefiere subangulomandibulara gi jugulocarotidiand inalt& si partial faringiand - bombarea peretelui lateral al faringelui inapoia pilierului posterior. Tratamentul consta din antibiotice (penicilina), antiinflamatoni, antipiretice, antialgice in ambele forme si incizia colectiei endofaringian in forma viscerala si pe cale extema (cervicala) in forma cervicala. 2) Compilicatiile la distanta ale anginelor Anginele si reumatismul articular Infectia streptococica este sigur implicata in declangarea crizei de reumatism articular acut. Acest lucru se observa clinic, cand o angina precede cu cateva zile aparitia reumatismului articular acut, titrul ASLO crescut la reumatici. Focarul anginos sau cronic determina pe cale reflexa prin intermediul sistemului nervos central, reactii rapide fa nivelul articulatiilor (Reilly) iar la nivelul sistemului endocrin determina un dezechilibru al hormonilor hipofizari si suprarenali (Selye) cu tulburdri fluxionare gi degenerative. Alaturi de acest mecanism neuroendocrin intervine gi un mecanism toxic alergic ‘streptococic. Toxine eliberate de Streptococul 6 hemolitic grupa A patrund in circulatia generala determinand formarea de anticorpi specifici. in timpul unei noi reacutizari amigdatiene cantitatea de anticorpi creste si prin conflictul antigen- anticorp apare o reactie fluxionara fa nivelul articulatiilor, parenchimului renal sau al peretilor vaselor. Cu timpul puseele de reacutizare determina 0 degenerescenta a fesutului conjunctiv cu producerea de scleroza gi noduli. in favoarea mecanismului alergic pledeaza existenta unui interval liber intre debutul anginei si aparitia reumatismului $i cregterea titrului ASLO, dupa fiecare reacutizare amigdaliana. La aceste semne se adauga febra variabila, cregterea VSH-ului, fibrinogenului, In poliartrita cronic& evolutiva debutul poate fi secundar unei angine gi este cu caracter acut fluxionar gi poliarticular. in acest tip de reumatism nu se face totusi o corelatie directa intre afectiune gi focarul amigdalian intrucat titrul ASLO este normal iar ablatia sistematicd a amigdalelor este fara efect asupra evolutiei afectiunii. Cu toate acestea reumatologii solicité indepartarea tuturor focarelor de infectie i in aceasta boala, sub protectie de antibiotice. --In reumatismul infectios se constatd o relatie evidenta intre monoartita cu caracter subacut si procesele anginoase. Tratament. in reumatismul poliarticular acut, tratamentul este de resortul medicului internist sau reumatolog cu antibiotice, preparate de salicilat, aspirina, cortizon. Amigdalectomia se practica in perioade de linigte a fenomenelor inflamatorii, sub protectie de antibiotice. Anginele si nefritele Majoritatea nefritelor acute sunt considerate de origine faringiana. Germenul microbian implicat in angina este in majoritatea cazurilor streptococul B hemolitic A. in patogenia infectiei renale se incrimineazé acelagi mecanism ca gi in reumatismul poliarticular acut. Glomerulonefrita acuta postangioasa debuteaza de obicei brutal cu un sindrom edematos (edem moale, alb, decliv, lasd godeu). Sindromul urinar se manifesta prin ofigurie sau albuminurie, cilindrurie i hematurie macroscopica. Ureea sangvina este normala, tensiunea este variabila, ugor crescuta. Nefrita acuta se vindeca sub tratament corect fara sechele insd se poate repeta. in situatii particulare poate deveni evolutiva sau s& se vindece cu sechele, s& se cronicizeze. Tratamentul il stabilegte medicul internist; amigdalectomia se practica sub protectie de antibiotice gi la 3 s4pt&mani de la trecerea perioadei de nefrita acuta. Y Complicatiile septicemice - septicemia amigdaliana Septicemia amigdaliana se manifesta prin semnele focarului amigdalian - angina sau flegmon periamigdalian, apoi, dupa o perioada de latenté se instaleaza tabloul septicemic - frisoane, febra 40°C, puls rapid, hipotensiune, alterarea marcata a st&rii generale $i semnele de metastaziere septicopiemica in functie de fiecare localizare - infarct pulmonar, abces subfrenic, perirenal, pleurezie. Hemocultura stabilegte diagnosticul de septicemie. Tratamentul este antibiotic - penicilina si antiinflamator - corticoterapie. Profilaxia septicemiei amigdaliene se face prin asanarea focarului amigdalian (amigdalectomie) 1.B. INFLAMATIILE CRONICE BANALE ALE FARINGELUI FARINGITA CRONICA Inflamatia cronicd a faringelui reflecta lupta necontenit& dintre diferitii agenti Patogeni exteriori gi formatiile limfoide ale inelului Waldayer jin functie de gradul si intinderea procesulul inflamator, inflamatia cronica faringiana poate avea caracter difuz sau localizat.Prin faringita cronica'se intelege inflamatia difuza de la nivelul faringelui, care face parte dintr-un proces mai general ce inglobeaza gi c4ile aeriene superioare (supuratii nazale gi sinuzale) sau inferioare (infectii aringotraheobronsice). Deci, mucoasa faringiana este atectaté secundar prin factori etiologic de la nivelul tractului respirator sau de la alte sisteme, ori prin cauze favorizante de ordin general sau de mediu, Rareori faringita reprezinta o inflamatie primara a structurilor faringiene. Printre factorii cauzali pe primul loc se situeaza supuratiite nazale gi sinuzaie: scurgerea puroiului din nas pe peretele posterior al faringelui, infectiile dentare $i amigdaliene (amigdalite cronice), toate afectiunile care determina obstructie nazala care obliga la respiratie bucala nociva (vegetatii adenoide, deviatii de sept, rinite cronice hipertrofice, polipoza nazala). La acestia se adauga conditiile care provoaca iritarea permanenta a faringelui: folosirea excesiva a vocii (malmenaj si surmenaj vocal), abuzul de alcool, condimente, tutun, poluarea mediului extern (micro- gi macroclimat cu tutun, praf, pulberi, vapori nocivi). Afectiunile pulmonare - brongite, bronsiectazii, supuratii pulmonare pot infecta faringele prin sputa septic ajunsd, prin expectoratie, in faringe, ca gi tulburairile digestive (dispepsii, gastrite) provoacd fenomene congestive cronice la nivelul faringelui. Alergia, insuficienta hepaticd, diabetul, avitaminozele, diatezele exudativa $i limfatica favorizeaza inflamatia cronica faringiana. SIMPTOMATOLOGIA faringitei cronice este polimorfa. Pacientii acuza senzatii de uscaciune, usturimi sau mancarime in gat care provoaca tuse spastica fara expectoratie, dar cu hemaj intens (raclarea permanenta a gatului pentru a se debarasa de secretii). Alte simptome se prezinta ca jena la deglutitie sau senzatie de “nod in gat" ori de corp strain. Toate aceste manifestari sunt mai accentuate dimineata la sculare, cand boinavul este obligat sa-si facd “toaleta gatului”. in cursul zilei fenomenele se linigtesc, pentru a se reintensifica catre seara, in urma expunerii la o Serie de factori iritativi favorizanti: oboseala vocal, fumat, atmosfera poluata, Bucofaringoscopia stabileste mai multe tipuri anatomoclinice de faringit& cronica: Faringita cronica catarala se caracterizeaz& prin rogeata difuza a orofaringelui sau printr-un desen accentuat pe mucoasa peretelui posterior care este acoperit de secretii vascoase. Faringita cronicé hipertrofica se prezint& sub doua aspecte - forma granuioasa (fig. 12) unde elementele limfoide hiperplazice ca nigte proeminente mici ‘sunt diseminate pe peretele posterior si faringita laterala sau “falgii stalpi posteriori" (fig. 13) unde tesutul limfoid este sub forma unor cordoane longitudinale situate inapoia pilierilor posteriori. Este secundara ablatiei chirurgicale a amigdalelor.Fig. 13. Faringité laterala Faringita cronica atrofica se recunoaste prin aspectul mucoasei peretelui posterior faringian care este palida, uscaté cu aspect pergamentos, mat. Se asociaza cu finita atrofica. Faringita cronicaé congestiva se intalneste la bolnavii cardiovasculari, artritici, diabetici, tabacici, hepatici, pletorici si este caracterizata printr-o congestie permanenta a mucoasei faringiene, fara producere de secretii mucoase sau mucopurulente. TRATAMENTUL impune o igiena faringiana in sensul ca trebuie sa inghita repetat, sa evite hemajul, repaus vocal. Pentru calmarea senzatiilor locale se recomanda solutii saline, inhalatii emoliente, badijonari cu glicerina iodata (in faringita catarala), cu solutii slabe de nitrat de argint in faringita hipertroficd sau cu solutie uleioasa de vitamina A sau Glicerina iodata in faringita atrofica. Calea de administrare a medicamentelor pentru a ajunge la faringe este cea nazala sub forma de institatii, inhalatii, pulverizatii, aerosoli. Aceste procedee terapeutice sunt utilizate in statiuni balneoclimaterice: Govora, Slanic Moldova, Herculane, cu ape sulfuroase In faringitele catarale gi cu ape iodate in faringitele atrofice (terapia cu ape minerale denumindu-se crenoterapie). Este indicaté cura heliomarina sau climatoterapia gi calirea organismului prin educate fizica, sport.Avand in vedere multitudinea de factori care determina faringitele este imperios necesaré asanarea acestora. FARINGITELE CRONICE LOCALIZATE Amigdaiita cronica Este inflamatia cronicé a amigdalelor palatine, consecutiva anginelor repetate. Cronicizarea este favorizata de structura cripticd a amigdalelor, obstructia nazala, bolile infectocontagioase, terenui timfatic gi alergic, atmosfera poluata. Amigdalita cronica se intalneste cu preponderenta in copilarie, dar poate fi ‘intainita in adolescenta gi la tineri. Modificarile histologice din amigdalite constau din formarea de microabcese in folicuiii timfatici, inconjurate de celule inflamatorii gi tesut fibros. Centrii germinativi se hiperplaziaza prin ingrosarea septurilor fibroase gi astfel se obtureazé orificiile criptelor cu inchistarea de resturi inflamatoni in cripte, alcatuite din celule epiteliale descuamate, limfocite alterate, colesterol si acizi gragi gi germeni polimorfi (flora saprofité banala aeroba, flora anaeroba sau fuzospirilara). Deci inflamatia cronica a amigdalelor palatine se traduce prin hipertrofia lor si prin prezenta in cripte de concretiuni cazeoase, dar poate exista amigdalité cronica i fara hipertrofie. Diagnosticul pozitiv este formulat pe interogatoriu, pe aspectul clinic obiectiv si pe examenele paraclinice. Interogatoriu! pune in evidenté amigdalitele acute recidivante sau flegmoanele periamigdaliene repetate in antecedente. Anginele recidivante desi sunt bilaterale prezinta totugi tendinta de a fi mai manifeste constant de aceeasi parte. Evolutia anginelor (5-6 zile) este scurtata prin tratamente antiinfectioase dar se complica frecvent cu supuratii locale sau perifaringiene (adenofiegmoane cervicaie). La angina se pot asocia fenomene la distanta - cefalee, artralgii, mialgii, lombalgii, tumefieri articulare, sau chiar a unor complicatii focale - glomerulonefrité, reumatism poliarticular, endocardite acute, valvulopatii. Pot determina gi alte afectiuni la distanta: coree, urticarie, migren4, eczeme, eritem nodos, purpura, maladia Basedow, diabet insipid. Simptomele acuzate de boinav constau din jena in gat, senzatie de corp strain, tuse seaca, halena fetida, expulzarea de dopuri cazeoase cu aspect de chit. La examenul bucofaringoscopic se constata 4 forme anatomocilinice de amigdalit cronica: Amigalita cronica hipertroficé moale sau simpia datorita hiperpiaziei folicutilor limfatici amigdalieni. Este intainita la copilul mic, de varsta pregcolara. Amigdalele sunt marite de volum, palide, moi, depresibile si determina tulburari mecanice de respiratie, deglutitie gi fonatie, tulburari auriculare (hipoacuzie prin astuparea trompei) si tulburari reflexe (tuse uscatd, iritativa). Hipertrofia moale este simetrica gi asociata cu vegetatiile adenoide.Amigdalita hipertroficd dura este determinata de proliferarea tesutului Conjunctiv amigdalian; este intainita la adult. Amigdalele mari, rogii, ferme sau renitente, cu cripte vizibile produc acelagi tablou clinic ca gi forma precedenta la care se adauga si elementui infectios (amigdalite acute cu repetitie). Amigdalita cronica scleroatrofica apare in urma invadarii cu fesut scleros a amigdalelor si reprezinta forma cea mai periculoasa de amigdalita cronica, cu diseminari toxiinfectioase la distanté (reumatism, giomerulonefrita). Este un dicton care incearca s& explice corelafia intre aspectul macroscopic al amigdalei cu natura infectioasa a ei "cu cat amigdala este mai vinovata cu atat se ascunde mai mult". Amigdalita cronica cazeoasd, lacunara sau criptica este intainita la copii dupa 7 ani gi la adult si se caracterizeaz& prin prezenta dopurilor cazeoase, fetide in cripte. in anumite situatii (deshidratarea gi infiltratia caicar& a concre cazeoase) cazeumul intracriptic se poate transforma in calculi amigdalieni sau amigdaloiiti. {in toate formele pilierii anteriori sunt congestionati iar prin compresia amigdalelor dopurile cazeoase sunt bine evidentiate ori din cripte se elimina un lichid purulent cu aspect laptos. Adenopatia regionala subangulomandibulara este prezenta constant. Amigdala palatina poate sa fie etichetata drept focar de infectie pe baza criteriilor clinice (amigdala sclero-atrofica, cazeumul si secretia purulenta in cripte, apasarea dureroasa unilaterala pe pilierul anterior, rogeata pilierului anterior, ganglionul amigdalian satelit subangulomandibular si examenele de laborator - VSH crescut, hiperieucocitoz4, examenul bacteriologic al produselor patologice de pe suprafata amigdalelor sau din profunzimea criptelor, ASLO ridicat). Se considera ca focarul infectios amigdalian este cel mai frecvent intainit in organism 60-70%, urmeaza cel dentar 20-30% si apoi cel sinuzal 2-6%. Complicatiile la distanta ale focarului amigdalian se produc prin mecanisme diverse. Prin bacteriemie sau septicemie germenele responsabil ajunge in curentul sangvin si se fixeaza la distant in fesuturi determinand metastaze infectioase (septico-pioemie). in alte cazuri germenele ramAne in focar $i numai toxina lui este vehiculaté la distanta. Acest mecanism explica complicatiile nervoase ale difteriei. Infectia focalé explica tulburarile renale, endocardice gi articulare prin doua mecanisme: alergic si neuroendocrin. Oupa mecanismu! alergic exotoxinele microbiene sau germenele specific (streptococul) produc in organism anticorpi. La o noua descarcare din focar apare un conflict intre microbi sau toxinele lor si anticorpii specifici formati anterior, care provoac reactii fluxionare in articulatii, parenchimul renal si in endocard. Dupa mecanismul neuroendocrin focarul amigdalian declangeaza excitatii ale filetelor nervoase din jur care determina un dezechilibru al hormonilor hipofizari i suprarenalieni cu raspunsuri reflexe patologice ca vasoconstrictie renal, in articulatii si in endocard egTratamentul amigdalitei cronice si a focarului de infectie amigdalian este eminamente chirurgical - amigdalectomie, sub protectie de antibiotice. La copii se practic’ adenoidotomie care retrocedeaza hipertrofia amigdalei palatine. Amigatita cronica linguala este mai frecventa la femei, se manifesta prin senzatia de corp strain, deglutitie in gol, aerofagie, tuse iritativa, sialoree, greturi. Se intaineste la bolnavii amigdalectomizati, sub forma unei hipertrofii linguale ca 0 reactie compensatoare, invadand cateodata lojile amigdaliene. Se trateaza prin diatermocoagulare. Adenoidita cronica Vegetatiile adenoide sau adenoidita cronica reprezinta inflamatia cronica insotit de hiperpiazia amigdalei faringiene a lui Luschka. In mod normal, la copii, amigdala epifaringiana prezinta dimensiuni moderate gi regreseaza spontan spre pubertate. In perioada primei copilarii (3-6 ani) se produc frecvente infectii ale tesutului limfoid de 1a nivelul faringelui. Limfatismul gi infectille repetate sunt factorii care predomina in formarea vegetatillor adenoide. Limfatismul este o diateza adesea familiala, care se manifesta printr-o reactie limfoida exagerata atat la nivelul limfatic Waldeyer, cat si la diverse grupe ganglionare sau tesuturi si organe ca ficatul si splina. Corizele banale, infectiile repetate ale rinofaringelui in boli infectocontagioase, conditiile de alimentatie $i igiena, climatul umed gi rece fac parte tot din factori favorizanti ai infectiei rinofaringiene. La scolari vegetatiile adenoide sunt asociate cu amigdalita cronica hipertrofica in proportie de 14-50%. La pubertate amigdala faringiana se atrofiaza incat la adult mucoasa rinofaringelui este neteda, fara fesut limfatic. Tesutul limfatic hiperpiaziat din adenoidita cronica poate fi dispus sub forma unui strat subtire ce ocupa toata bolta rinofaringelui sau sub forma globuloasa cu aspect pseudotumoral bine delimitat median. Dupa volum, vegetatiile adenoide pot fi: mari (astupa complet coanele), mijlocii (obstrueaza partial orificiile coanale) $i mici (situate numai pe bolta rinofaringelui). Din punct de vedere clinic se manifesta prin obstructie nazala si infectii repetate. Copilul tine gura deschisa, respiré zgomotos, sforaie in somn, se alimenteazi greu, sugarul nu poate suge. Vocea este nazonata - rinolalie inchisa. Afirmativ prezinta infectii rinofaringiene gi de vecinatate (corize, rinite mucopurulente, sinuzite, otite catarale supurate, amigdalite, laringite, traheobronsite). Copii fac pusee febrile nejustificate sau sindroame febrile pretungite, prezinta anorexie, enurezis noctum, tulburari dispeptice, apatie cu tulburari de atentie si concentrare cu randament scazut la invatatura (aprosexie sau inapetentd intelectual).La examenul obiectiv se observa aspectul patognomonic al fetei (faciesul adenoidian) cu obrajii palizi si turtiti transversal, buza superioara ridicaté descoperind dintii de sus care sunt incdlecati, vicios implantati, buza inferioaré atama inerta, privirea pierdutd, lipsité de expresivitate. Bucofaringoscopia aratd bolta palatina ogivala, implantarea vicioasa a dintilor, hipertrofia moale a amigdalelor palatine, secretii mucopurulente pe peretele posterior faringian ce coboara din cavum. Rinoscopia anterioara evidentiaz4 septul nazal deviat, fose nazale stramtate gi pline de secretii mucopurulente. Rinoscopia posterioara arata forma, dimensiunile gi aspectul vegetatiilor. Otoscopia vizualizeaza timpane rozate, retractate datorita tulburarilor de permeabilitate ale trompei. Copilul adenoidian prezinté modificari scheletale la nivelui toracelui - torace cu ‘stern proeminent gi turtit lateral - pectus galinatus, deformari costale, ale coloanei vertebrale - cifoze, scolioze; abdomenul este marit de voium exist&nd o disproportie intre torace si membrele superioare care sunt nefiresc de lungi (aspect de paianjen). Complicatiile generate de vegetatiile adenoide sunt: + complicatii infectioase - adencidite acute, amigdalite acute, rinosinuzite mucopurulente, laringite, traheobronsite, bronhopneumonii, abces retrofaringian; + complicatii oculare - blefarite, conjunctivite, ulceratii comeene; complicatii ganglionare - adenite acute cervicale care determina contractura musculaturii vecine - torticolis rinofaringian; complicatii digestive prin piofagie - gastrite, gastroenterite, apendicite; complicatii reflexe - enurezis noctum, astm infantil, laringite striduloase; complicatii la distant - reumatism poliarticular, glomerulonefrita; complicatii endocrine - intarziere in crestere. Prognosticul vegetatiilor adenoide este strict dependent de precocitatea interventiei chirurgicale. Tratamentul adecvat este cel chirurgical si consta in indepartarea vegetatiilor care se poate efectua la orice varsta. Actul chirurgical_— este consolidat prin tratament —_antilimfatic, imunoglobulinoterapie (gamagiobuline), vitaminoterapie (A, D, C), cure climaterice (climat uscat de semiaititudine, cura heliomarina) gi termale (ape arsenicale gi sulfuroase). Pentru combaterea obignuintei respiratiei bucale nefiziologice ce se indica reeducare respiratorie nazala, iar pentru corectarea deciziilor de implantare dentara se practicd tratamente ortodontomaxilare. . . ° . . a1.C. INFLAMATIILE CRONICE SPECIFICE FARINGOMICOZA este o afectiune parazitara cu cheratinizarea criptelor amigdaliene ca nigte proeminente albicioase cu prezenta de leptotrix bucalis si cu graunte albicioase-galbui extinse gi la restul faringelui gi care se aseamana cu boabele de gris (fig. 14). Fig. 14. Faringocheratoz&é Tratamentul consta din antifungice pe cale general - stamicin, nizoral -, sau locale - nizoral, badijonari cu glicerina iodata; in faringomicoza cu faringocheratoza - amigdalectomie. Subiectiv boinavi prezinta usturimi in gat, senzatie de corp strain, disconfort faringian. CANDIDOZA FARINGIANA este datorata unei ciuperci din grupul Candida Margaritarelul (muguet) este intalnit a sugarii atrepsici. Candidoza bucala este favorizata de un deficit de aparare aga cum se intampla la diabetici, neoplazici, tuberculosi, cagectici. Obiectiv se constatd depozit albicios pe suprafata limbii cu congestie accentuaté a mucoasei faringiene. Tratamentul este cel al bolii de baza la care se asociaza antimicotice (Nizoral, Diflucan) TUBERCULOZA FARINGIANA este inflamatia cronica specifica a faringelui determinata de bacilul Koch. Actualmente este rar intainita (este mai frecvent& localizarea laringiana care cunoaste chiar o recrudescenta). Este, in majoritatea cazurilor, secundara unei tuberculoze pulmonare activa, In Stadii avansate de evolutie. Tuberculoza faringiana imbraca mai multe forme clinice. Tuberculoza miliar este o forma de T.B.C. cu manifestri acute la nivelul faringelui, secundara unei tuberculoze pulmonare cavitare. Local, mucoasa faringiana este palida, acoperit& de granulatii mici, cenugii. Boinavul acuza intens& disfagie dureroasa (fig. 15).Fig. 15. Tuberculoza luetei Forma ulcero-cazeoasa cronica este secundara tuberculozei puimonare. Local, se constata ulceratii superficiale multiple cu margini neregulate si aspect murdar (fig. 16) Fig. 16. Uiceratie tuberculoasd Forma hipertrofica - hipertrofia banala a amigdalelor palatine. Lupusul faringian este descendent gi secundar unei tuberculoze nazale (jupus nazal). Diagnosticul se sprijina pe polimorfismul lezional: granulatii, ulceratii i cicatrici pe mucoasa faringian’. Examenul clinic trebuie completat cu examen bacteriologic, cultura si inoculare (fig. 17). Fig. 17. Lupusul valului palatuluiTratamentul este cel din tuberculoza pulmonara gi este condus de pneumoftiziolog cu hidrazida, PAS, streptomicina, etambutol, rifampicina $i mai nou cu Klacid. Lupusul faringian se trateaz& cu doze mari de vitamina D2 in asociere cu calciu (tratament Charpy). SIFILISUL FARINGELUI poate fi surprins in una dintre cele 3 etape evolutive: - sifilis primar: gancru de inoculare amigdalian - ulceratii caracteristice cu localizare amigdaliand. Leziunea amigdaliand se insoteste de adenopatie laterocervicala - un ganglion mare in jurul caruia se grupeazaé mai multi ganglioni de dimeniuni mai mici (clogca cu pui). Ulceratia amigdaliana are aspect crateriform, cu fundul murdar si trebuie diferentiaté de anginele fuzo-spirilare si de cancerul amigdalian (fig. 18); Fig. 18. Sancru amigdalian - sifilis secundar: apare dupa 4-5 saptéméni de ia inoculare. Local - enantem pe un fond rosu difuz sau plci mucoase opaline reliefate, de culoare albicioasd (fig. 19); Fig. 19. Sifilis secundar - Sifilis tertiar. survine dupa mai multe luni de inoculare (in general 4-5 luni) si se poate prezenta ca gomé sifilitica sau ca ulceratie serpiginoasa dantelata, cu margini relativ nete; leziunile se vindeca cu cicatrici groase (fig. 20, fig. 21) -62-Fig. 21. Goma palatului Tratamentul este antiluetic si este condus de dermatolog cu penicilina, antihistaminice, bismnut, mercur, iodura de potasiu. SCLEROMUL FARINGELU! este inflamatia mucoasei faringiene datorata bacilului incapsulat Frisch, caracterizaté prin leziuni infiltrative stenozante, fara ulceratii, care pot coexista cu leziuni la nivelul nasului, iaringelui si traheei determinand tulburari respiratorii. Tratamentul: streptomicina, tetraciclina, rifampicina; radioterapie LIMFOGRANULOMATOZA MALIGNA FARINGIANA (HODGKIN) se prezinta ca hipertrofie amigdaliand (uneori a intregului inel limfatic Waldeyer) prurit si modificani hematologice. Examenul histologic al amigdalelor si ganglionilor pune in evident& celule Stemberg. Tratamentul este radio-corticoterapic si chimioterapic. BOALA BOECK-BESNIER-SCHAUMANN este 0 reticulo-endoteliozd care se localizeaza si la nivelul faringelui sub forma unor noduli pe amigdale sau sub forma tumorala in cavum. Examenul histologic gi reactia biologica Kweim precizeaza natura sarcoidozica @ leziunilor. Tratamentul const& in corticoterapie, tuberculostatice, saruri de aur, Toentgenterapie, cobaltoterapie. -63-LEPRA FARINGELU! este 0 inflamatie cronica a mucoasei faringiene datorata inocularii cu bacilul Hansen; exist& leziuni nodulare pe val si amigdale, cu cicatrici mutilante. Tratament: se administreaza sulfone-promina 200 mg/zi. 2. TRAUMATISMELE FARINGELUI! Faringele poate fi lezat pe cale interna sau externa. Pe cale intem& se produce traumatizarea sa prin ingerare voluntara sau accidentalé de substante corozive care produc edem local reactional, tulburari respiratorii gi de deglutitie. Arsurile faringelui pot fi provocate de absorbfia voluntara sau accidentala a unor ‘substante chimice (soda causticd), de un jet de vapori fierbinti sau de gaze iritante. Subiectiv: durere foarte vie, care ulterior se atenueaza. Functie de cantitatea si concentratia agentului cauzal se pot produce arsuri de 4 grade: gradul | -eritem al mucoasei; gradul Il - bule sau vezicule pline cu lichid citrin; gradul Ill - coagularea si necrobioza corionului mucoasei; gradul IV - carbonizarea profunda a tesutului, Tratamentul arsurilor se face cu gargarisme locale alcaline gi antiseptice, administrare de antialgice, iar in cazul leziunilor profunde - pentru a evita infectia bacteriana - se administreaza antibiotice pe cale generala. Intepaturite de viespe pot fi extrem de grave prin edemul alergic care se instal rapid la nivelul hipofaringelui; apar fenomene dramatice de insuficienta respiratorie acuta care poate periclita viata boinavului Tratamentul in acest caz trebuie sa fie energic, cu antiedematoase. Tot pe cale endofaringiana se pot produce plagi ale mucoasei, aga cum se intalnesc la copiii care tin in gura obiecte ascutite (creion) si la care, prin cadere se produc leziuni ale mucoasei palatului, amigdalei, peretelui posterior. Tratamentul consta in dezinfectia plagii si sutura. Pe cale extema, faringele poate fi traumatizat in accidente de munca, de circulatie, tentative de suicid in care se produce sectionarea prfilor moi ale gatului, laringelui si hipofaringelui - traumatism deschis faringo-laringian. Recunoasterea cointeresdrii faringiene se face pe prezenta salivei in plaga. Tratamentul se face in clinica O.R.L. gi const in explorarea gi sutura plagii la care se adauga tratament antibiotic si antialgic.CORPII STRAINI FARINGIENI Faringele fiind un tub musculo-membranos se poate contracta reflex gi astfel poate retine o serie de corpi straini. Acestia se pot localiza in oricare dintre cele trei etaje ale faringelui: rino-, oro-, hipofaringe. De oprirea corpilor straini in faringe sunt responsabile accesele de tuse, stranut, ras care survin in timpul alimentatiei; de asemenea mancatul in graba cu masticatie insuficienta si gregitul obicei de a fine in guré materialele cu care lucreaza (tapiteri, tamplari, croitori, cizmari). Corpii straini ascutiti se inclaveaza in tesutul amigdalian (amigdalele palatine gi linguata) iar restul corpilor straini se opresc in valecule, sinusuri piriforme. in cavum, corpii straini ajung prin proiectarea lor in timpul alimentatiei prin tuse, ras, stranut sau voma. Simptomatologia este nepldcuté gi este reprezentaté de intepaturi, jena la deglutitie, durere, disfagie, sialoree. Sediu! corpului strain este stabilit prin buco-faringoscopie, rinoscopie posterioara gi laringoscopie directa sau indirecta. Extragerea corpilor strdini se face cu pense adecvate, dupa anestezie local. 3. TUMORILE FARINGELUI! TUMORILE BENIGNE ALE RINOFARINGELUI ANGIOFIBROMUL NAZOFARINGIAN JUVENIL Este cea mai importanté tumora benigna cu localizare faringiana; se intaineste aproape exclusiv la baieti in perioada de pubertate fiind numita gi tumora pubertatii masculine. Se dezvolté din tesutul fibro-cartilaginos ce acoper& vertebra cervicala superioara de unde protubereaza in rinofaringe si uneori in nas. Se extinde in fosele nazale, fosa pterigo-palatina, fosa temporala $i endocraniu. Dezvoltarea tumorii este In leg&tura cu tulburari endocrine ale pubertatii $i adolescentei (scdderea 17-cetosteroizilor in urina). Este o tumora fibroasa, bine vascularizata (prezinté canale venoase, veritabile |acuri vasculare, captugite cu un endoteliu aplatizat ceea ce fi confera un caracter foarte hemoragic motiv pentru care Sebileau a denumit-o "tumora sangeranda a pubertatii masculine". Din punct de vedere histologic este benignd dar prin evolutia ciinicd este maligna. Diagnosticul pozitiv se sprijina pe simptomatologie, semne obiective si examene paraclinice.Debutul este insidios cu obstructie nazala unilateral insotita de epistaxis repetat, hipoacuzie, rinolalie inchis, tulburari de gust gi de miros. Insuficienta respiratorie nazala nu cedeaza la tratamentele obignuite ci se accentueaza treptat i devine bilaterala, Simultan, apare rinoree purulenta, cefalee gsi anemie marcaté datorata sangerarilor nazale repetate. Prin invadarea organelor vecine se produc deplasarea globului ocular, exoftaimia, ldrgirea radacinii nasului gi deformari faciale impresionante (‘fata de broasca") La rinoscopia anterioara si posterioara se pun in evidenta in fosa nazala gi in cavum mase tumorale rosietice-violacee, bine delimitate, care nu adera la structurile vecine (sept, comete) pe care le impinge si deformeaza. Aprecierea gradului de extensie tumorala se face prin examen radiologic care precizeazd starea cavitatilor anexe gi in special a sinusului sfenoidal care este frecvent invadat de prelungirile tumorale. Pentru aceasta, se practica radiografii de fata si profil, politomografii, tomografie computerizaté, rezonanta magnetic nuclear& Arteriografia urmatd de embolizare este utila in scop diagnostic dar gi terapeutic preliminar. Netratat, invadeaza organele din jur si expune la complicatii. Unicul tratament de care beneficiaza este cel chirurgical - ablatia tumorii in totalitate pe cale endonazala in tumorile mici localizate strict in fosa nazala gi pe cale paralateronazala ori prin rinotomie sublabiala in tumorile extinse. CANCERUL DE RINOFARINGE Este in cregtere continu’ din punct de vedere al incidentei si afecteaza in special adultii $i varstnicii, Poate avea structura diferita: epiteliom epidermoid, adenocarcinom, sarcom, limfoepiteliom Etiologia este multifactorial gi sunt discutati in special factorii genetici gi virali - virusul Epstein Barr care produce limfomul Burkitt. Cancerele_nediferentiate se insotesc de cresterea numarului de anticorpi directionati impotriva virusului Epstein-Barr, numar ce scade dupa iradierea tumorii si cregte din nou in caz de recidiva. Simptomatologia difera functie de stadiul bolii. Perioada de debut este mult timp lipsit’ de simptomatologie. Uiterior apar tulburari auriculare (obstructie tubara ¢i otita seroasa), respiratorii (criza prelungita cu secretii ce contin striuri sanguinolente), neurologice (cefalee in casca, nevralgie de trigemen), ganglionare (adenopatie subangulomandibulara).jn perioada de stare obstructia nazalé se accentueaza gi tulburarile auriculare se amplifica. La rinoscopia posterioara se observa tumefactia tumorala in spatele orificiului faringian al trompei Eustachio pe bolta rino-faringelui, pe peretele posterior al rinofaringelui ori pe cadrul coanal. De un real folos pentru precizarea diagnosticului este rinofibroscopia si endoscopia rinofaringiana rigida. in perioada invaziva tumora se extinde in mai multe directii: spre fosele nazale, orbit sau oro-faringe, baza craniului invadand sténca temporald si cuprinzand aripa mare a sfenoidului cu atingerea nervilor IX, X, XI, Xil (sindromu! de gaurd rupta posterioara). Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului cavumului, radiotomografiilor bazei craniului, a scanner-ului si biopsiei Limfoamele maligne neHodakiniene sunt limfo- sau reticulosarcoame. Sediul lor este rinofaringele si amigdala palatina. Determina adenopatii cervicale precoce care pot fi aparent primitive iar tumora rinofaringiand apare mai tarziu. Aspectul este neted, neregulat, acoperit de mucoasa normala. Examenul rinofaringian trebuie facut cu minutiozitate, sub anestezie locala folosind ridicdtorul de val sau sonda Nelaton, examinarea cere timp, rabdare, indemanare pentru ca este dificild - cavumul reprezinta cutia cu surprize a specialitatii O.R.L. Rinoscopia postericara se poate completa cu fibroscopia flexibila. Prognosticul este functie de extensia tumorii primare, adenopatia, tipul histologic, varsta pacientului, Tratamentul de electie este radioterapia pe zona rinofaringelui si a ariilor ganglionare jugulocarotidiene insotita de tratament chimioterapic. TUMORILE BUCOFARINGELUI Tumorile benigne ale cavitatii bucale si orofaringelui se localizeaza la nivelul limbii, plangeului bucal, lojilor amigdaliene, valului palatin gi peretelui posterior ale mezofaringelui. PAPILOAMELE se pot localiza pe val, lueta, pilieri, amigdale. Se prezinté ca tumori mici, cat un bob de piper, cu aspect muriform, mamelonat, de culoare rogie, pediculate sau cu baz larga de implantare. Simptomatologia este cea a unui corp stréin. Se extipa chirurgical. Sunt supuse examenului anatomo-patologic pentru un potential crescut de malignizare. ANGIOAMELE sunt situate pe val, amigdale, limba, buze; se prezinta ca niste tumori netede, rosii sau violacei, depresibile. TUMORILE MIXTE SALIVARE ‘ocalizate pe val si bolta palatina, se dezvolta din glandele salivare accesorii si au aspectul unor tumori rotunde acoperite de mucoasa normala care bombeaza iar la palpare au consistent renitenta. Se decoleaza si se extippa pe cale endobucalaTUMORA TIROIDIANA sub forma de GUSA ABERANTA sau accesorie situata la baza limbii ca urmare a necobordrii tiroidei, partial sau in totalitate. Are simptomatologie de corp strain situat in dreptul hioidului. La buco-faringoscopie apare o formatiune rotunda situata pe linia mediana $i care ocupa partial vaieculele. Tratamentul este de domeniui endocrinologului in momentu! dezvoltarii exagerate RANULA sau GRENUETA este 0 tumora chistica a glandei sublinguale care apare prin obstructia canalului excretor gi este situata in plangeul bucal avand un aspect translucid, albastrui si consistenta moale, renitenta. Se extirpa chirurgical. CANCERUL FARINGELUI BUCAL Este aproximativ egal ca incidenjé cu cancerul laringian si reprezinta aproximativ 40% din totalitatea cancerelor faringiene. Tipul histologic este in leg&turé directa cu structura anatomicd. La nivelul amigdalelor palatine, valului, peretelui posterior si bazei limbii, din tesutul epitelial pavimentos stratificat se dezvolta carcinomul epidermoid. La nivelul palatului moale se gasesc glande salivare i apar adenoame pieiomorte si adenocarcinoame. CANCERUL AMIGDALE! PALATINE cebuteaza prin disfagie unilaterala gi adenopatie cervicala jugulocarotidiana inalta. Initial, pacientul acuz& senzatia de umflatura in gat, de o parte gi afirma prezenfa unui corp strain. Durerea gi otalgia apar mai tarziu cand tumora se ulcereaza si se infecteaz&. Uneori, boinavul scuip& sAnge sau saliva cu striuri sanguinolente. Bucofaringoscopia pune in evident& un mugure rogu, neregulat jimitat pe suprafata amigdalei sau 0 ulceratie anfractuoasa burjonata, sangeranda care ocupa in totalitate suprafata amigdalei ori depasind limitele ei. La palpare leziunea este lemnoasa gi palparea declangeaz& sangerare. Diagnosticul este confirmat de examenul anatomopatologic al fragmentelor de biopsie. Fibrosarcomul se intalneste la copii gi !a tineri sub forma unei tumori violacee, dura si fara adenopatie. Cancerul poate sa fie limitat numai la amigdala palatind sau poate s& depageasca loja si sd invadeze organele din jur. Tratamentul tine cont de extensia tumorala. Daca intereseaza doar amigdala se va practica amigdalectomie urmata de iradiere si chimioterapie. in stadii avansate se face doar doar tratament oncologic in care tumora se extinde la baza limbii, valu! palatinCANCERUL PERETELUI POSTERIOR OROFARINGIAN Reprezinta localizarea cu prognosticul cel mai sever pentru cd se depisteaza in stadii avansate de evolutie datorité absentei simptomelor in fazele incipiente. La debut, tumorile orofaringiene sunt practic asimptomatice iar manifestarile clinice apar doar in fazele avansate ale boli. Durerea este cel mai comun simptom, poate apare si trismusul si adenopatia. Datorita disfagiei si odinofagiei apare scadere ponderaia. Tratamentul este doar paleativ in serviciul de oncologie, iradiere $i chimioterapie CANCERUL LIMBI Poate cuprinde numai portiunea mobild a organului pana la “V-ul" lingual; poate interesa numai baza limbii (portiunea din spatele “V"-ului lingual) sau poate prinde concomitent ambele portiuni. Histopatologic este un epiteliom spinocelular. Simptomatologia difera dupa localizarea initialé a tumorii. La inceput apar vagi dureri ale limbii care se accentueaza pe parcurs, sialoree sanguinolenta, tumefactia regiunii linguale afectate, disfagie, limitarea migcrilor limbii, halena fetida, hemoragii finguale. Ulterior apar metastaze ganglionare regionate. Diagnosticul este simplu pentru ca limba este un organ care se examineaza usor. Tumora apare sub forma unor muguri cdmogi sau ca 0 ulceratie sangeranda situat& pe marginile limbii si poate fi eronat etichetata ca ulceratie dentara. Bolnavul acuza jena la masticatie gi arsuri ale limbii. Confirmarea antomopatologica este obligatorie. Tratamentul chirurgical este selectiv in functie de localizare: pe porfiunea mobil se practicd rezectia cuneiforma, evidare ganglionara cervicalé urmaté de cobaltoterapie gi chimioterapie. Daca cancerul este intins sunt necesare rezectii mutilante. Prognosticul este nefavorabil, CANCERUL HIPOFARINGELUI Se localizeaza la nivelul sinusului piriform sau pe peretele posterior. Histologic este un epiteliom de tip pavimentos. Apare predominant la sexu! masculin. Pentru c& existé doua sinusuri piriforme prin care trece bolul alimentar iar cancerul se localizeaza numai la unul, boala este mult timp asimptomatica. De multe ori adenopatia cervical este cea care aduce pacientul la medic. In faza initiald se constata doar staza salivara in sinusul piriform respectiv. in perioada de stare apare halena fetida si otalgia reflex. in faze avansate tumora invadeaza gure esofagului $i laringele. eoMacroscopic tumora este ulcero-vegetantd, interesAnd fie versantul laringian al sinusului, ori peretele extem, fie cel posterior, tumora poate bloca spatiul piriform in totalitate. La contactul cu tubu! de directoscopie tumora este foarte sangeranda. Tratamentul este oncologic prin chimioterapie gi iradiere. Tratamentul chirurgical este fara ganse de reusita. ’ Prognosticul este nefavorabil, 4. PATOLOGIA NERVOASA A FARINGELU! Tulburdrile nervoase ale faringelui sunt de trei feluri: motorii, senzitive $i senzoriale. Sensibilitatea si motricitatea sunt asigurate de ramificatii ale perechilor IX; X gi X! ale nervilor cranieni, anastomozate intr-o retea submucoasa cu filete nervoase vegetative simpatice i parasimpatice, TULBURARILE MOTORII constau din deficit motor sau hipokinezie (paralizii) sau din exces al functiei motorii sau hiperkinezie (spasme, contracturi) ale musculaturii faringelui gi valuiui palatin, prin interesarea filetelor motorii ale nervilor IX, X, XI Se pot grupa in trei forme anatomo-clinice: paraliziiie valului palatin, paraliziile constrictorilor faringelui, paralizii velice sau faringiene asociate cu alte paralizii. Etiologia acestora rezid& in afectiunile nervilor periferici (polinevrite toxiinfectioase), ale nucleilor (compresiuni ja nivelul ventriculului al !V-lea) si radiculare gi tronculare (procese tumorale sau inflamatorii la iegirea din craniu a celor trei perechi de nervi cranieni). ‘Vaiul palatin este inervat motor de vagospinal cu exceptia muschiului peristafilin exter care primeste un filet motor din trigemen gi la nivelul sau se intainesc paralizii uni- sau bilaterale. Paraliziile bilaterale sunt de natura difterica sau se datoreaza siringobulbiei, sclerozei in placi, sclerozei laterale amiotrofice, tabesului Tablou! clinic cuprinde rinolalie deschisa, refiuarea lichidelor pe nas, sfordit; imposibilitatea de a suge sau fluiera La bucofaringoscopie valul este inert, fara contractia fonatorilor si fara reflexu! de greata. in functie de forma difteriei si de precocitatea diagnosticului si a tratamentului specific si adjuvant, evolutia paraliziilor velare va fi benigna (dupa 3-6 sAptémani valul igi reia mobilitatea) sau grava (paralizii difuze ale nervilor eculomotori §.a.). in botulism, debutul este digestiv (uscziciunea mucoasei bucofaringiene, diaree urmata de constipatie) $i survine dupa ingestia de alimente contaminate. aTratamentul const& in seroterapie specifica gi eritromicina, medicatie neurotonicé - vitamine B1, B6, B12. Paraliziile unilaterale au semne functionale minime cu sensibilitate pastrata, fara reflux de lichide pe nas. La examenul bucofaringoscopic se constaté devierea luetei de partea s&natoasa si asimetria istmului faringian in repaus prin coborarea hemivalului paralizat. Leziunile bulbare sau radiculare, hemoragiile sau ramolismentele cerebrale, zona Zoster faringiana reprezinta cauzele paraliziilor unilaterale. Tratamentu! este trofic nervos, antibiotic, corticoterapic. Paraliziile constrictorilor faringieni Muschii constrictori ai faringelui sunt inervati de glosofaringian si accesorul spinalului gi pot prezenta paralizii uni- sau bilaterale. Cauzele generatoare de paralizie pot fi: leziuni ale nervilor periferici (polinevrite toxiinfectioase in difterie, febra tifoid&, botulism, tetanos), leziuni ale nucleilor centrali (poliomielité, ramolisment, hemoragie, siringobulbie, sclerozé in placi, sclerozé laterala amiotrofica) sau leziuni radiculare ori tronculare (tumori sau inflamatii ale nervilor IX, X, XI la iegirea lor din craniu). Paraliziile bilaterale intereseaz& constrictorii gi ridic&torii de ambele parti si determina tulburari mari de deglutitie datorité imposibilitatii avansarii bolului alimentar prin conductul faringian inert. Alimentele soli i saliva stagneaza in hipofaringe iar lichidele patrund in caile aeriene astfel ca bo!navul nu se poate alimenta. Tratamentul este etiologic in difterie, botulism, febra tifoidd gi simptomatic in poliomielita gi poliradiculonevrita cand este necesara gi traheotomia. Pacientul va fi alimentat pe sonda naso-gastrica sau gastrostoma. Paraliziile unilaterale dau tulburari mult mai discrete, deglutitia se face aproape normai prin activitatea musculaturii de partea opusa care compenseaza partial deficitul. Diagnosticul se pune la bucofaringoscopie: “semnul perdelei" constituit de tractiunea in sus gi in afara a jumatatii paralizate a peretelui posterior al faringelui in timpul contractiei constrictorului de partea opusa gi stagnarea salivei in valecula de partea paralizata. Tratamentu! este radiologic si trofic nervos. Spasmele faringe!ui Reprezint& hipercontracia musculaturii faringiene iar cauza cea mai frecventa este spasmofilia, datoraté hipocalcemiei, si mai rar turbarea, tetanosul, epilepsia, isteria. ‘Spasmele produse prin contractura in bloc a musculaturii faringiene debuteaz brusc cu senzatie de strangulare gi imposibilitatea de a inghiti, tulburari ce pot fi permanente sau pot apare ca si crize paroxistice.Tratamentul este cauzal (ser antitetanic, ser antirabic) si simptomatic (sedative, antispastice). Miocioniile faringiene Reprezinté contractii spastice ale unor mugchi ai faringelui (de obicei peristafilinii valului palatin). Clinic apar miscari ritmice ale valuiui insotite de un zgomot specific care este perceput de pacient si auzit gi de anturaj. Se trateaza prin masaj digital al valului palatin gi infiltratie anestezicd locala; se pot administra sedative. Diskineziile faringiene Determina tulburéri disfagice prin tipsa de coordonare a migc&rilor normale ale faringeiui in momentu! deglutitiei. Se trateazd cu sedative gi antispastice. TULBURARILE SENZITIVE constau in hiperestezie, hipo- sau anestezie si parestezii Hiperestezia mucoasei faringiene se intalneste in inflamatii gi iritatii cronice - faringite, tabagism, alcoolism, condimente, mediu poluat. Tulburarea se manifesta prin accentuarea reflexului faringian de voma si este prezenta la artritici gi persoane hipersensibile - deschiderea gurii duce la aparitia reflexului de voma. Hipo- gi anestezia faringiana se intalnesc in faringite cronice, isterie sau in unele paralizii periferice (afectiuni virale, lepr&) sau centrale (siringobulbie) si se manifesta prin absenta reflexului de voma. Paresteziile mucoasei faringiene sunt definite ca senzatii penibile descrise in mod diferit de pacienti: senzatie de corp strain, nod in gt, nisip, fir de par, os de peste etc. Cauzele pot fi locale - varicozitati ale bazei limbii, hipertrofia amigdalei linguale, secretii rinofaringiene, regionale dentare sau cervicale - cervicartroze, spondiloze gi generale - dezechilibru metabolic, avitaminoze, diabet, tulburari endocrine. Datorit& simptomatologiei sup&ratoare boinavii sunt permanent preocupati pe gatul lor, scuipa, inghit in sec, sunt irascibili, se cred purtatori de cancer. Acuzele dispar in timpul deglutitiei si acest fapt este important pentru diagnostic. Examenul obiectiv nu releva nimic semnificativ. Tratamentu! este etiologic, simptomatic (badijonari cu glicerinad iodatd), regim alimentar fara condimente gi alimente la extreme termice, abandonarea fumatului, sedative si eventual psihoterapie. TULBURARILE SENZORIALE cuprind modificarile gustului: aghezia si hipoghezia, hiperghezia si paraghezia. Aghezia si hipoghezia traduc pierderea sau diminuarea senzatiei gustative, uni- sau bilateral, permanent sau temporar, ¢i limitat la un anumit teritoriu in functie de leziunea cauzala - treimea posterioara in cazul leziunii nervului cranian IX sau douad treimi anterioare cand este lezat intermediarul iui Wrisberg, sublingualul sau coarda timpanuluiCauzele acestor tulburari sunt: + locale - usc&ciunea limbii in uremie, scleroza glandelor salivare, limba neagra piloasd, limba saburala, micoze linguale; * nervoase periferice - la nivelul corpusculilor gustativi datorit’& alcoolului, tutunuiui; ulceratii, tumori linguale sau nevrite infectioase sau toxice ori compresiuni tumorale si traumatisme ale nervilor IX, Vil; + nervoase centrale - atingerea nucleilor bulbari, a cailor gi centrilor corticali in siringobulbie, tabes, hemoragii, ramolismente, abcese, scleroza in placi Hiperghezia const in exagerarea senzatiei gustative. Poate apare in unele stari fiziologice - sarcina, degustatorii de vinuri - sau in stari patologice - Basedow, tabes, isterie, nevroza. Paraghezia, pervertirea gustului gi halucinatiile gustative se intaInesc separat sau impreuna cu halucinatii olfactive in tumorile de hipocamp. Tratamentul este cauzal gi trofic nervos la care se poate adauga - in cazuri selectionate - corticoterapia. 5. MALFORMATIILE FARINGELUI Malformatiile congenitale diferé dupa cele 3 etaje ale faringelui. La nivelul cavumului exist&: atrezia rinofaringelui asociaté cu imperforatia coanala $i cu aplazia foselor nazale, uni sau bilateralé, care determina obstructie nazala prin existenta unui tesut fibros in cavum sau a unor proeminente osoase din vecinatate (tuberculul faringian al occipitaiului sau hipertrofia atlasului si axisului); imperforatia tubara, care produce hipoacuzie, ca si anomalii ale fosetei Rosenmuller $i ale orificiului tubar. La nivelul buco-faringe!ui pe primul pian se situeaza insuficienta velo-palatina datorita scurtimii valului palatin, care nu mai poate inchide complet rinofaringele in cursul fonatiei si deglutitiei. In acest fel apare rinolalie deschis, cu reflux de alimente lichide pe nas. Se trateazi prin reeducare ortofonicd sau prin faringeplastii chirurgicale. Tratamentul chirurgical trebuie sa fie precoce (inainte de 8 ani) si sa fie urmat de reeducareYonicd. Diviziunea velo-palatina se explica prin persistenta unei despicaturi intre mugurii faciali embrionari care nu se mai sudeaza intre éi. Diviziunea poate fi localizat numai la nivelu! luetei (lueta bifida), sau la palatul dur, ori numai ta val, sau poate interesa intreaga bolt palatina. Cand este interesat si rebordul alveolar impreuna cu buza superioara, malformatia se numeste "gura de lup", iar daca localizarea e limitaté doar la buza superioara este vorba de “buza de iepure". Cu cat despicatura este mai intinsa, cu atat tulburrile de deglutitie gi fonatie sunt mai accentuate. Tratamentul chirurgical reface integritatea boltii palatine prininterventi plastice numite uranostafilorafil. In cazul operatilor nereusite se recurge la proteze de inchidere a comunicarii buco-nazaie reziduale. Reeducarea ortofonica este totdeauna indispensabila, chiar in cazul interventiilor reugite. Se mai descriu in faringe ca anomalii congenitale hipoplazia saui aplazia pilierilor amigdalieni, chiste gi disembrioame ale valului, angioame de amigdala palatin’, de limba si val asociate frecvent cu angioame aie fetei. La nivelul hipofaringelui exista diverticule ale sinusurilor piriforme, chiste perilaringiene, tiroide aberante sau ectopice in baza limbii, asociate cu maiformatii ale laringelui sau esofagului si care produc tulburari de deglutitie si respiratie legate de sediu!, forma si volumul ma!formatiei. Malformatiile dobandite sunt sechele cicatriciale endofaringiene post traumatice sau postinflamatorii. In ordinea frecventei se observa: cicatrici post caustice (dupa ingerare de soda), dupa lues, lupus-tbc, sclerom, cicatrici vicioase postoperatorii (sinechii velo-faringiene gi retractii ale valului dupa adeno- amigdalectomie), cicatrici dupa traumatisme accidentale (caderea pe un corp ascutit tinut in gura). Se trateazd extrem de greu prin dilatéri ale zonelor stenozate, electrocoagularea cicatricilor sau interventii plastice, cu rezultate descurajante (bolnavii raman infirmi pe viata). -14-LARINGOLOGIE 41. AFECTIUMILE INFLAMATORII ALE LARINGELUI Inflamatiile laringelui sunt acute gi cronice, banale si specifice. Cele acute fac parte din infectiile c&ilor respiratorii superioare 1.1.4) LARINGITELE ACUTE BANALE Prin laringité acuta se intelege o boala acuta infectioasa caracterizata prin inflamatia mucoasei laringiene gi care prezinté o evolutie spontana spre vindecare. Rareori exist ca o entitate de sine stdtatoare, insoteste de obicei inflamatia difuza a arborelui rinotraheobronsic. ETIOPATOGENIE Cauza determinanta este flora saprofita a cailor aeriene superioare care devine patogena in anumite perioade reci ale anului sub influenta unor factori favorizanti exogeni si endogeni, locali si generali. Factorii de mediu, frigul gi umezeala, schimbarile bruste de temperatura, atmosfera impura (praf, fum, vapori, gaze), ingestia de lichide prea reci sau fierbinti, a bauturilor alcoolice, fumatul, conteaza foarte muit in declangarea bolilor infectioase. Factorii endogeni sunt generali (diatezele limfaticd, exudativa, alergica si carentele vitaminice), locali si de vecinatate (deviatie de sept, hipertrofie de comete, rinite, sinuzite, adenoidite, amigdalite, rinofaringite). ANATOMIA PATOLOGICA Se confunda cu cea a inflamatiilor acute nazale sau faringiene. in prima faz4 apare hiperemia, apoi edemul, exudatul seros sau purulent gi ulterior ulceratie. Edemul inflamator se localizeazi in anumite zone ale laringelui bogate in tesut conjunctiv lax - epigioté, benzi ventriculare, repliuri aritenoepigiotice, aritencizi, regiunea subglotica. Edemul in anumite faze evolutive ale bolii poate sa abcedeze $i s& constituie flegmoane sau abcese laringiene sau prelaringiene. TABLOUL CLINIC Se confunda cu simptomatologia subiectiv-functionala: uscaciune gi mancarime in gat, tuse seacd, raguseal& cu nevoia "de limpezire" a vocii, arsura gi durere la nivelul laringelui si retrostemal, apoi, intr-o fazi mai avansaté, tuse gras& si fenomene generale (frisoane, febra, curbatura). Tusea este insotita de expectoratie. La copil se intalneste dispneea laringiana cu tiraj suprastemal, supraclavicular, intercostal si epigastric (infundarea tegumentelor din regiunile respective in timpul respiratiei ca urmare a vidului pleural produs de obstacolul laringian), cornaj (zgomot caracteristic creat de trecerea curentului de aer printr-un spatiu ingustat in inspiratie)ce insoteste tirajul, greutatea respiratorie in timpul inspiratiei asociaté cu coborarea ” laringelui si cu rastumarea capului pe spate, cianoza buzelor si a mucoaselor. Diagnosticul pozitiv al laringitelor acute nu poate fi precizat numai pe baza siptomelor subiective; sunt obligatorii laringoscopia indirecté sau direct, prelevarile bacteriologice de Ia nivelul laringelui, faringelui si foseior nazale. Formele anatomociinice ale laringitelor se stabilesc pe baza laringoscopiei indirecte sau directe. in urma examenului laringoscopic direct sau indirect se stabilesc formele anatomociinice ale laringitelor acute. 1. LARINGITA CATARALA ACUTA Este identica la adult si a copil, se manifesta cu simptomele descrise anterior. Laringoscopic se constata congestia difuza a mucoasei laringelui si in special a corzilor vocale care sunt rosii $i acoperite de secretii mucopurulente sau purulente (fig. 22). Fiind de origine viral, ea insoteste o coriz banal sau o stare gripala, fara ca bolnavii s4 se consulte special pentru manifestari laringiene. Fig. 22. Laringita cataralé acut& Inflamatia laringelui este descoperita numai daca se practic o laringoscopie in aceasta perioada. La copil, in cazurile ugoare de laringité catarala, diagnosticul se pune deductiv faré a fi necesara examinarea laringelui. Numai daca simptomele se inrutatesc, laringoscopia devine obligatorie. EVOLUTIA bolii este benigna, fenomenele functionale gi fizice retrocedeaza in 4-5 zile. TRATAMENTUL laringitei acute catarale consta din asigurarea unui climat cu camera caida, aerisita, cu atmosfera usor umidifiata prin vapori de tincturi balsamice, revulsie prelaringiana gi toracic, ceaiuri calde, bai fierbinti la picioare, ia care se adaugé injectii cu Polidin, Aspirina, Vitamina C, calmante ale tusei sau expectorante, repaus vocal, evitarea iritantelor faringo-laringiene. 2. LARINGITELE EDEMATOASE Reprezinté un stadiu mai avansat al inflamatiei si, in functie de localizarea edemului, pot determina tulburari disfonice. dispneice (prin edem epigloto-subglotic) -76-