‫مقالة‬

‫عن التأمين صحي‬

‫االسم ‪ :‬محمد عدي برادانا‬

‫الرقم الجامعي ‪441024261 :‬‬
‫المستوى الثالث‬
‫قسم اإلدارية المالية‬
 ‫تعريف‬
‫ا لتأمين الصحي هو آلية لتحويل المخاطر (المرض) من المخاطر الفردية إلى المخاطر الجماعية‪ .‬من خالل تحويل‬
‫المخاطر الفردية إلى مخاطر المجموعة ‪ ،‬فإن العبء االقتصادي الذي يجب أن يتحمله كل مشارك في التأمين سيكون أخف‬
‫ولكنه يحتوي على يقين بسبب الحصول على الضمانات‪ .‬التأمين الصحي هو نظام إلدارة األموال التي يتم الحصول عليها‬
‫‪.‬من مساهمات األعضاء العادية من قبل منظمة لدفع تكاليف الخدمات الصحية التي يحتاجها األعضاء‬
‫يتكون التأمين الصحي من ثالثة أطراف (طرف ثالث) مترابطة ويؤثر كل منها على اآلخر‪ .‬يطبق التأمين الصحي‬
‫االجتماعي مبدأ أن الصحة خدمة اجتماعية ‪ ،‬وال يجوز تقديم الخدمات الصحية على أساس الوضع االجتماعي للمجتمع‬
‫بحيث يحق لجميع مستويات المجتمع الحصول على تأمين الخدمة الصحية‪ .‬التأمين االجتماعي هو وسيلة لتراكم المخاطر‬
‫عن طريق تحويلها إلى منظمة تكون عادةً منظمة حكومية ‪ ،‬والتي يتطلبها القانون تقديم مزايا أو خدمات مالية إلى أو نيابة‬
‫‪.‬عن األشخاص الذين أن يكون مؤ َّمنًا عليه وقت وقوع بعض الخسائر المحددة مسبقًا‬

‫فوائد التأمين الصحي‬

‫‪:‬هناك العديد‪ d‬من مزايا التأمين الصحي بصرف النظر عن تقريب وصول الناس إلى الخدمات الصحية ‪ ،‬بما في ذلك‬
‫‪.‬تغييرات التأمين األحداث غير المؤكدة لتكون مؤكدة ومخطط لها ‪-‬‬
‫يساعد التأمين على تقليل المخاطر الفردية للمخاطر الجماعية عن طريق تجميع المخاطر‪ .‬وهكذا تحدث اإلعانات ‪-‬‬
‫‪.‬المتقاطعة ؛ فالشباب يساعد كبار السن ‪ ،‬والصحي يساعد المرضى ‪ ،‬والغني يساعد الفقراء‬

‫ملخص المخاطر‬
‫ملخص المخاطر هو جوهر التأمين ويحدث عندما يوافق عدد من األفراد المعرضين للخطر على جمع المخاطر لتقليل‬
‫العبء الذي يجب أن يتحمله كل فرد‪ .‬يؤدي تلخيص المخاطر إلى زيادة احتمالية الحصول على نتيجة "معتدلة" وبعي ًدا‪ d‬عن‬
‫النتائج المتطرفة ‪ ،‬مع تقليل تكلفة المخاطر ‪ ،‬أي الخسارة المالية المرتبطة بمخاطر الحدث‪ .‬يحدث هذا ألن معظم األمراض‬
‫عبارة عن أحداث مستقلة ‪ ،‬لذلك ينطبق قانون االحتماالت المضاعفة ‪ ،‬إذا كان المرض حدثًا تابعًا ‪ ،‬على سبيل المثال‬
‫مرض معدي ‪ ،‬فإن القانون ال ينطبق‪ .‬عالوة على ذلك‪ ،‬أن شخصًا ما مرتبطًا بحدث مرض لديه احتماالن (اثنان) فقط ‪،‬‬
‫‪.‬أي صحي أو مريض‬
‫‪:‬إذا كان هناك شخصان (أ) و (ب) ‪ ،‬فإن له ‪ 4‬احتماالت ‪ ،‬وهي‬
‫أ و ب مريضان‬
‫أ و ب سليمان‬
‫أ مريض و ب سليم‬
‫أ سليم و ب مريض‬
‫‪".‬لذلك إذا كان هناك عدد (ن) من األشخاص ‪ ،‬فإن الصيغة المشتقة ستكون "احتمالين‬

‫قانون األعداد الكبيرة‬

‫يتطلب التأمين عددًا كبي ًر ا من المشاركين ‪ ،‬بحيث يمكن توزيع المخاطر بالتساوي وعلى نطاق واسع وتقليلها بشكل فعال‪.‬‬
‫‪.‬هذا المبدأ هو نتيجة قانونية لألعداد الكبيرة ‪ ،‬فكلما زاد عدد المشاركين ‪ ،‬زادت المخاطر التي يمكن تقليلها‬
 ‫أحداث مستقلة‬
‫كما لوحظ ‪ ،‬من المفترض أن تكون أحداث ملخص المخاطر مستقلة‪ .‬في حالة الحالة التابعة ‪ ،‬ال ينطبق قانون مضاعفة‬
‫االحتماالت ألن احتمال إصابة الناس بالمرض في نفس الوقت في الحدث التابع أكبر من احتمال وقوع حدث مستقل‪ .‬على‬
‫‪.‬سبيل المثال‪ :‬السل (المعتمد) أكثر احتماال من أمراض القلب (مستقل)‬

‫سلوك تجنب المخاطر‬

‫األشخاص الذين يعانون من سلوك يكره المخاطر محتاجون لنجاح معامالت التأمين ‪ ،‬بما في ذلك التأمين الصحي‪ .‬يحدث‬
‫هذا ألنه من خالل شراء التأمين ‪ ،‬ال يحصل المنتفع من المخاطر على ضمانات بشأن المرض فحسب ‪ ،‬بل يحصل أيضًا‬
‫‪.‬على رضا أعلى نسبيًا (فائدة) ألنه يشعر بالحماية‬

‫الصيانة والخدمات الصحية‬

‫عند مناقشة التأمين ‪ ،‬ال يمكن فصله عن الرعاية الصحية والخدمات التي يتم تضمينها في مجموعة الخدمة ألن معظم‬
‫منتجاتها في شكل خدمات‪ .‬هناك العديد‪ d‬من الميزات الخاصة التي يجب مراعاتها في الرعاية والخدمات الصحية ‪ ،‬بما في‬
‫‪:‬ذلك‬
‫الخدمات الصحية والصحية كحق ‪1.‬‬
‫مثل االحتياجات األساسية األخرى ‪ ،‬تعد الحياة الصحية عنص ًرا من االحتياجات األساسية التي يجب تلبيتها دائ ًما بغض‬
‫‪.‬النظر عن قدرة الفرد على دفع ثمنها‬
‫عدم التأكد (عدم التأكد) ‪2-‬‬
‫هناك عدم يقين بشأن الحاجة إلى الرعاية الصحية والخدمات ‪ ،‬فيما يتعلق بالوقت والمكان والتكلفة وإلحاح الخدمة وما إلى‬
‫‪.‬ذلك‬
‫المعلومات غير المتماثلة ‪3.‬‬
‫المعلومات غير المتماثلة هي اختالل التوازن بين معرفة مقدم الخدمة (مقدم الخدمة) ومستخدم الخدمة (العميل ‪ /‬المريض)‬
‫ألن المريض جاهل ‪ ،‬ويحدد المزود نوع وحجم الخدمة التي يحتاجها المريض‪ .‬سيؤدي هذا الوضع إلى ارتفاع الطلب‬
‫‪.‬الناجم عن العرض ‪ ،‬أي توفير الخدمات التي تتجاوز احتياجات المرضى ‪ ،‬مما يؤدي إلى زيادة التكاليف الصحية‬
‫العوامل الخارجية ‪4.‬‬
‫العوامل الخارجية ‪ ،‬أي المستخدمين وغير المستخدمين‪ d‬للرعاية والخدمات الصحية يمكن أن يتمتعوا مباشرة بالنتائج ‪،‬‬
‫والخدمات ذات الطبيعة الوقائية لها عمو ًما عوامل خارجية كبيرة بحيث يتم تصنيفها على أنها سلع مجتمعية أو سلع عامة ‪،‬‬
‫‪.‬على سبيل المثال‪ :‬التحصين‬
‫كثيفة العمالة ‪5.‬‬
‫هناك أنواع عديدة من الموظفين الذين يساهمون في الخدمات الصحية ويعملون في فرق ‪ ،‬على سبيل المثال‪ :‬العاملين في‬
‫‪.‬المستشفيات (أكثر من ‪ 60‬نوعًا)‬
‫نواتج مختلطة ‪6.‬‬
‫النواتج المختلطة ‪ ،‬أي الناتج الناتج هو حزمة خدمة كعمل جماعي ‪ ،‬والتي تختلف بين األفراد وتعتمد‪ d‬حقًا على نوع‬
‫‪.‬المرض‬
‫قيود المنافسة ‪7.‬‬
‫قيود المنافسة ‪ ،‬أي وجود قيود على الممارسات التنافسية بحيث تكون آلية السوق غير كاملة ‪ ،‬على سبيل المثال‪ :‬عدم تقديم‬
‫‪.‬سلع أو خفض أسعار الخدمات الصحية‬
‫يجب مراعاة الخصائص المذكورة أعاله عند تحديد أقساط المشتركين في التأمين ‪ ،‬وتحقيق معدالت الخدمة ‪ ،‬وتحديد‪d‬‬
‫‪.‬الوصول إلى مرافق الخدمات الصحية ‪ ،‬وكذلك تحديد‪ d‬الخدمات لألطباء والممرضات والعاملين الصحيين اآلخرين‬

‫نظام خدمة التأمين الصحي‬

‫‪.‬مع نهج األنظمة ‪ ،‬تتكون خدمات التأمين ببساطة من مكونات المدخالت والعملية والمخرجات والتأثير وتتأثر بعدة عوامل‬
‫‪:‬تتكون مكونات اإلدخال من‬
‫المشاركون أو المجتمع من أفراد وعائالت ‪-‬‬
‫شركات التأمين تسمى هيئات إدارة التأمين ‪-‬‬
‫مقدمو الخدمات الصحية (الخدمات الصحية األساسية واإلحالة) ‪ ،‬مع تحول نموذجي نحو نموذج صحي ‪ ،‬غيّر معناه ‪-‬‬
‫ليصبح مقدم رعاية صحية‬
‫ض ا كعامل التأثير ‪ ،‬على سبيل المثال وضع اللوائح و ‪ /‬أو السياسات ‪-‬‬
‫يمكن للحكومة أن تلعب دورًا كمدخل ولكن أي ً‬
‫تستند مكونات العملية والعمليات الموصوفة في دراسة الجدوى وخطة عمل وتنفيذ ومراقبة وتقييم جميع مكونات التأمين‬
‫‪.‬على بيانات دقيقة‬
‫مكون المخرجات ‪ ،‬يمكن أن يكون الناتج في شكل دفع جزئي أو كامل لحزم الخدمات الصحية وفقًا لمعاملة األقساط المتفق‬
‫عليها‪ .‬مع التغيير نحو نموذج صحي ‪ ،‬من المأمول أال يلعب التأمين دو ًرا في الخدمات العالجية فحسب ‪ ،‬بل يؤدي أيضًا‬
‫‪.‬إلى التحفيز المسبق والوقائي وإعادة التأهيل‬
‫في مكون التأثيرات ‪ ،‬يكون التأثير الرئيسي األكثر توقعًا هو وصول الجمهور إلى مقدمي الخدمات الصحية ‪ ،‬وفي النهاية‬
‫سيزيد من حالة ‪ /‬درجة الصحة العامة ‪ ،‬والتي يتم تمييزها‪ :‬أوالً ‪ ،‬القدرة على العيش لفترة أطول مع مؤشرات متوسط‬
‫العمر المتوقع ؛ ثانيا ً ‪ ،‬التمتع بحياة صحية مع مؤشرات المرض ؛ ثالثًا ‪ ،‬لديهم الفرصة لزيادة المعرفة بمؤشرات معدالت‬
‫‪.‬معرفة القراءة والكتابة ومستويات التعليم والرابع ‪ ،‬العيش في ازدهار مع مؤشرات دخل الفرد‬
‫‪:‬تشمل بعض العوامل التي تؤثر على‬
‫الحكومة التي تعمل كمنظم وصانع السياسة ‪-‬‬
‫طلب الجمهور ‪-‬‬
‫‪.‬المجتمعات االجتماعية واالقتصادية والثقافية ‪-‬‬

‫‪:‬لمزيد من التفاصيل ‪ ،‬يتم وصف النظام بأكمله كما هو موضح في الرسم التخطيطي التالي‬
 ‫أنواع التأمين الصحي‬
‫يعتمد نجاح إدارة التأمين الصحي في بلد ما حقًا على الموقف والشروط وكذلك نوع التأمين الذي يتم تنفيذه ‪ ،‬سواء كان‬
‫‪.‬نوعًا واحدًا أو مزي ًجا باإلضافة إلى تعديل أنواع مختلفة من التأمين الحالي‬
‫يقسم أنواع التأمين على أساس خصائص محددة مملوكة‪ ،‬يقسم أيضا إلى نماذج مختلفة بنا ًء على العالقة بين مكونات‬
‫التأمين الثالثة ‪ ،‬وهي المشتركون ومقدمو الخدمات الصحية ووكاالت ‪ /‬شركات التأمين‪ .‬بنا ًء على هذا الرأي بشكل عام‬
‫‪:‬هناك عدة أنواع التأمين‬
‫من حيث العالقة بين مكونات التأمين الثالثة‬
‫‪.‬أ‪ .‬تأمين ثالثي‪ ،‬إذا كانت مكونات التأمين الثالثة منفصلة عن بعضها البعض اآلخرون وكل منهم مستقل‬
‫أن تكون مملوكة لشركة أو تسيطرعليها التأمين‪ .‬ب‪ .‬تأمين ثنائي‪ ،‬يمكن‬
‫من حيث عدد المشاركين‬
‫انطالقا من عدد المشاركين ‪ ،‬ينقسم التأمين الصحي إلى‬
‫‪.‬أ‪ .‬التأمين الصحي الفردي إذا كان المشاركون أفراد‬
‫‪.‬ب‪ .‬تأمين صحي للعائلة إذا كان المشتركون أسرة واحدة‬
‫‪.‬ج‪ .‬تأمين صحي جماعي إذا كان المشاركون في مجموعة واحدة‬

‫‪:‬من حيث مشاركة األعضاء ‪ ،‬ينقسم التأمين الصحي إلى‬

‫أ‪ .‬التأمين الصحي اإلجباري‬
‫‪.‬وهي التأمين الصحي الذي يجب أن تتبعه مجموعة معينة على سبيل المثال في شركة أو منطقة أو حتى بلد‬
‫ب‪ .‬التأمين الصحي التطوعي‬
‫‪.‬وهي المشاركة في التأمين الصحي ليست إلزامية ولكن تخضع إلرادة وقدرة كل منهما‬

‫‪:‬من حيث ملكية الهيئة اإلدارية ‪ ،‬ينقسم التأمين الصحي على‬

‫أ‪ .‬يتم تنفيذ التأمين الصحي الحكومي (التأمين الصحي الحكومي) ‪ ،‬أي التأمين الصحي المملوك للحكومة أو إدارة األموال‬
‫من قبل الحكومة‪ .‬الفوائد خاصة لمن هم أقل حظا ألنهم يتلقون إعانات من الحكومة‪ .‬من ناحية أخرى ‪ ،‬عادة ما تكون‬
‫‪.‬جودة الخدمة ليست مثالية بحيث يشعر الناس بعدم الرضا‬
‫ب‪ .‬التأمين الصحي الخاص (التأمين الصحي الخاص) ‪ ،‬أي التأمين الصحي الخاص أو إدارة األموال التي تقوم بها هيئة‬
‫خاصة‪ .‬الفوائد التي يتم الحصول عليها عادة ما تكون جودة الخدمة أفضل نسبيًا ‪ ،‬بينما من الصعب مالحظة المساوئ من‬
‫‪.‬قبل المنظم‬
‫‪:‬من حيث دور هيئات إدارة التأمين ‪ ،‬ينقسم التأمين الصحي إلى‬
‫أ‪ .‬تعمل فقط كمدير صندوق‬
 ‫يرتبط هذا النموذج بالنموذج الثالثي ‪ ،‬وهو شكل كالسيكي للتأمين الصحي‪ .‬سيكون هذا النموذج ضارًا أو مربحًا اعتمادًا‬
‫على الدمج مع نظام الدفع الجاري تنفيذه‪ .‬إلى جانب السداد ‪ ،‬سيكون ضا ًرا‪ .‬على العكس من ذلك ‪ ،‬إذا تم دمجها مع الدفع‬
‫المسبق ستكون مفيدة‬
‫ضا كمقدمي الخدمات الصحية‬
‫‪.‬ب‪ .‬تعمل هيئات إدارة التأمين أي ً‬
‫يتوافق هذا النوع مع النموذج الثنائي ‪ ،‬والميزة التي تم الحصول عليها هي أنه يمكن زيادة مراقبة التكاليف الصحية بحيث‬
‫‪.‬يتم تحقيق وفورات‪ .‬تعتمد مساوئ الخدمات الصحية المقدمة على الجهة القائمة باإلدارة ‪ ،‬وليس على احتياجات المجتمع‬
‫‪:‬من حيث أنواع الخدمات المغطاة ‪ ،‬يمكن للتأمين الصحي مقسم إلى‬
‫أ‪ .‬تغطية جميع أنواع الخدمات الصحية سواء العالجية (العالجية) ‪ ،‬التعافي (التأهيلية) ‪ ،‬الزيادة (التعزيزية) والوقائية‬
‫(الوقائية)‪ .‬وبالتالي ‪ ،‬فإن الخدمات المقدمة شاملة بهدف زيادة الحالة الصحية للمشاركين بحيث نادراً ما يمرض‬
‫‪.‬المشاركون ‪ ،‬وفي المقابل ستفيد الهيئة التي تدير التأمين‬
‫ب‪ .‬تغطية جزء من الخدمات الصحية ‪ ،‬عادة تلك التي تتطلب تكاليف كبيرة ‪ ،‬مثل العالج في المستشفى أو الخدمات‬
‫‪..‬الصحية منخفضة التكلفة‬
‫‪:‬من حيث مبلغ األموال المغطاة ‪ ،‬ينقسم التأمين الصحي إلى‬
‫أ‪ .‬تتحمل الوكالة المنظمة جميع التكاليف الطبية الالزمة‪ .‬يمكن أن يشجع هذا الموقف على االستخدام المفرط من قبل‬
‫‪.‬المشاركين ‪ ،‬خاصة عندما يكون المشاركون في حالة سيئة‬
‫‪.‬ب‪ .‬تتحمل الوكالة المنظمة جز ًءا فقط من التكاليف الصحية‬
‫وبهذه الطريقة ‪ ،‬يمكن أن يقلل االستخدام المفرط أو المخاطر األخالقية من منظور المشاركين ألن المشاركين في التأمين‬
‫‪.‬يجب أن يقدموا مساهمة محددة مسبقًا عند استخدام الخدمات الصحية (تقاسم التكاليف)‬