‫تصريح عمل (‪)Work Permit‬‬

‫رقم التصريح‬ ‫*نوع العمل‬

‫مكان مغلق‬ ‫عزل كهربي‬ ‫ارتفاعات‬ ‫حفر‬ ‫لحام أو قطع‬ ‫بارد‬
‫*‬

‫يمأل بواسطة اإلدارة صاحبة مكان العمل ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫مكان العمل بالتفصيل ‪........ :‬امام غرفه االمن ‪.....‬‬ ‫اإلدارة ‪............................... :‬االنتاج‪.....................‬‬
‫وصف العمل بالتفصيل ‪...................... :‬تجليخ الكونتيار‪...............................................................................‬‬
‫الضغوط الكامنة‬ ‫غازات قابلة لالشتعال‬ ‫األبخرة والحرارة العالية‬ ‫الكيماويات‬ ‫الغبار‬
‫مكان العمل خال من‬
‫تم نقل جميع المواد القابلة لالشتعال مسافة ‪ 10‬متر‬ ‫المنتجات‬ ‫األقمشة‬ ‫الزيوت والشحوم‬

‫أماكن مغلقة أو شبه مغلقة‬ ‫عزل كهربي‬ ‫ارتفاعات‬ ‫حفر‬

‫*‬
‫مطلوب تصاريح أخرى‬

‫أقر بأنه قد تم تغطية كافة البنود السابقة ‪,,,‬‬

‫الساعة ‪9.00 :‬‬ ‫االسم ‪ :‬احمد ابو جبل‬
‫التاريخ ‪15/8/2020 :‬‬ ‫التوقيع‪ :‬احمد ابو جبل‬

‫يمأل بواسطة إدارة الصيانة ‪ /‬المقاول ‪( :‬ترفق صورة البطاقة الشخصية للمقاول في حالة العمل بواسطة مقاول من جهة خارجية)‬ ‫‪‬‬

‫وصف العمل بالتفصيل ‪..................... :‬تجليخ مكان الباب ‪...........................................‬‬

‫رقم الهاتف ‪......................... :‬‬ ‫المسئول عن العمل ‪.... :‬وليد عطا ‪...........‬‬ ‫المدة المطلوبة إلتمام العمل ‪.. :‬يوم‪.....‬‬
‫(‪.............................................. )3‬‬ ‫(‪............ )2‬وليد عبد ربه ‪...‬‬ ‫(‪......... )1‬احمد ناجى ‪....‬‬ ‫القائمين بالعمل ‪:‬‬

‫اقرار المسئول عن العمل‬

‫الساعة ‪9.00 :‬‬ ‫االسم ‪ :‬وليد عطا‬
‫التاريخ ‪15/8 :‬‬ ‫التوقيع‪ :‬وليد عطا‬

‫يمأل بواسطة إدارة السالمة والصحة المهنية ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫تم مراجعة كافة البنود السابقة ‪:‬‬ ‫يوجد مراقب حريق ‪:‬‬
‫عمق الحفر ‪............................ :‬‬
‫في حالة أعمال الحفر أو‬
‫االرتفاع المطلوب العمل عليه ‪................................................... :‬‬ ‫طول الحفر ‪............................ :‬‬
‫االرتفاعات‬
‫عرض الحفر ‪.......................... :‬‬
‫المخاطر الوارد التعرض إليها وطرق الوقاية منها ‪:‬‬
‫سقوط أشياء‬ ‫ضوضاء‬ ‫حروق‬ ‫أتربة‬ ‫جروح‬ ‫انهيار التربة‬ ‫انزالق‬ ‫سقوط‬
‫*‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫*‬
‫مهمات[ الوقاية الشخصية الواجب توافرها لتجنب المخاطر ‪:‬‬
‫نظارات واقية‬ ‫حزام ارتفاعات‬ ‫قفازات‬ ‫حذاء أمان‬ ‫سدادات أذن‬ ‫كمامات[ أتربة‬ ‫خوذة رأس‬ ‫أفرول كامل‬
‫*‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫*‬
‫تم قراءة جميع المخاطر (األضرار ) لفريق عمل الصيانة وإبالغه باالحتياطات[ ومهمات[ الوقاية ‪:‬‬
‫صالحية التصريح من الساعة ‪ ...9...‬يوم ‪...‬السبت‪ ..‬الموافق ‪ .15/8..‬حتى الساعة ‪ 12.‬يوم ‪.‬السبت‪ ...‬الموافق ‪..................‬‬
‫الساعة ‪9.00 :‬‬ ‫مسئول السالمة والصحة المهنية ‪ :‬احمد ابو جبل‬
‫التاريخ ‪15/8:‬‬ ‫التوقيع ‪ :‬احمد ابوجبل‬

‫غلق التصريح ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫تم إجراء العملية بنجاح وال يوجد أي حاالت طوارئ وتم تأمين المكان جيدا وأغلق التصريح في تمام الساعة ‪.............‬‬

‫مسئول السالمة والصحة المهنية‬