sheet REKAM PENGALUAN KLAB CovD-19, NO, 7204010R47010903RSUD POO (7204010) [3 JEND SUOIRUANNO,33/POSO, SULANESTENGAN Ty [ame [nas wane —[ ovees [66 Toa TenveimPEMERINTAH KABUPATEN POSO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO, 4a, Jend Sudirman No, 33 Telp. (0452) 21071,23645 Fax. 324360, Email: blda ‘SURAT PERTANGGUNG JAWAB MUTLAK ‘Yang bertandatangan dibawalh ini menyatakan dengan sesunggubnya bahwa 1. Nama Ris Rerungan,SKMM Kes Nip 197407011998031011, Jabatan Sekretaris RSUD Poso ‘Alamat RS Jalan Jendral Sudieman No.33 Poso 2 Menyatakan dengan sesunggubnya, bahwa klsim peravatan pasien yang disampaikan adslah ‘benar dan pembiayaannya belum pemah ditagihkan/dibayarkan oleh pibak manapus, 43. Apabila dikemudian hari berdasarkan pemeriksaan/adit dari Audit AparatIntemal Pemerntal (APIPYBPK/BPKP/ngpektorat Jendral dan dinyatakan terdapat Kerugien negara Karena ‘ketidaksesusian jumlah Klaim peleyanan pasien COVID-19 sera Kelebihan/keteranjuran Pembayeran Riaim, kami bersedia dan bertanggung jawab secara mutlk untuk menyetorkan ‘kembalikerupian negara tersebut ke kas negara, Demikian pemyataan petanggung jawaban mutlak ini kami buat dengan sebenar-benamnya oun September 2020PEMERINTAH KABUPATEN POSO, RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO ‘In, Jend Sudirman No, 33 Telp. (0452) 21071,23645 Pax. 324360 Email bludrsudposo@ahoo.com SURAT PERINTAH KERJA KLAIM PELAYANAN PASIEN COVID-19 ANTARA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO Pada hari ini Rabu Tangga! Dua Puluh Tiga Bulan September Tahun Dua Riba Dua Puluh Kami yang bertanda angan dibwah ini 1 Nama: de, Tengku Djumale Sari Jabatan Kasubdit Rumah Saki Pendidikan Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujulan Nip 196210251989012002 Alamat__: J. HR. Resune Said Blok XS Kay. No. 49 Selaku Pejabat Pembust Komitmen yang selanjuinya discbut sebagai PINAK PERTAMA, H.Nama ; Risa RerunganSKMMKes Jabatan : Selretaris RSUD Pozo Nip 197407011998031011 ‘Alamat :_ Jalan Jendral Sudirman No.33 Poso Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Dengan ini menyatakan bahwa kedua belahpibak sepakat untuk 1. PIHAK PERTAMA menerima Klaim penagihan dari PIHAK KEDUA dan melakukan pembayaranbiaya perawatan pasion kepada PIHAK KEDUA, 2, PIHAK KEDUA memberikan rincienkleim penagihan (erlampir) 3, Klaim pembayarso atau klaim penagihan digunakan untuk penggentian perawatan_pasien COVID-19 yang dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Poso melalui Rekening Bank BPD Salteng Nomor Rekening : 0030103201688 4, Total biaya perawatan COVID-19 yang dibuyarkan olch PIHAK PERTAMA sebesar has verfikas yang tertuang dalam Berita Acara Verifkasi Pembayaraa Kisim Tegihan Pelaysnan covip-13, ‘5. Biaya perawatan pasien COVID-19 tidak termasuk biaya lat Pelindung Diri (APD) dan obat- batan yang berasl dari bantuan atau bah 6. Seluruhbiaya klaim pasien Covid-19 dibebankan pada DIPA Direktorat Pelayanan Kesehatan Rejukan dan atau sumber lainnya yang sesua dengan ketentuan peraturanperundang-undangan. PIHAK PERTAMA, Pejabat Pembuat Komitmen de, Tengku Djumala Sari ‘Nip 195210251989012002PEMERINTAH KABUPATEN POSO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO. Sn, fend Sudirman No, 33 Telp. (0452) 21071,23645 Fax. 324360, Enail: luda 20m Nomor : 1249/448/RSUD Poso/2020 oso, 23 September 2020 Lampiran 1 (Satu) berkas Hal Permohonan Pemnbayaran Klaim Pasien ‘Yth Direktur Jendral Pelayanan Kesehatan ‘Kementrian Kesehatan JL HER Rasuna Said Blok XS Kav No. 4.9 Jokarta Derdasarian Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/446/2020 tentang PPetunjuk Tenis Klaim Penggant biaya pelayanan pasien PenyakitInfoksi Emerging Tertentu bagi ‘Ruma Sakit yang menyelenggarakan Pelayanan Corona Virus Disease (COVID-19), bersama ia kami sampaikan bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Poso telah menangani pasien COVID-19 sebanyak 1 (Satu) Pasion dengan total biaya Rp 105,000,000 (Serarus Lima Juta Rupiah) “Terlampir kami sempaikan 1 Rekapitulasi pasien », Resume medis pasion Seluruh kim tersebut belum pernah diajukan pada program apapun dan belum dibayarkan oleh pasienvkeluarganya, ‘Pembayaran Klaim terscbut dapat dikiim ke nomorrekening Rumah Sakit Umum Daerah oso [Nomor rkehing ‘030103201688 ‘Aras nama ‘Bendahara Penerimaan BLUD RSUD Poso ‘Nama bank, cabang & alamat : BPD Sulteng ‘Demikian kami sampaikan tas perhatan saudara kami mengucupkan teria kasih.