BERITA ACARA. ‘Nomor: 2930/BA/X-03/1120 Pada hari ini Rabu, Tanggal Sebelas Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh yang bertanda tangan di bawah ini 1. BPIS Keschatan Cabang Palu, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA” 2. Direktur RSUD Poso “PIHAK KEDUA” Melakukan kesepakatan sebagai berikut 1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama telah melakukan pengecekan kembali tethadap klaim Covid-19 bulan Pelayanan Mei 2020 yang telah diajukan oleh Pihak Kedua 2. Dari hasil pengecekan tersebut ditemukan adanya kelebihan pembayaran klaim untuk 1 (satu) pasien An, Ralema Rubi (RM 133020) dengan Nomor Berita Acara Hasil Verifikasi : 2505/BA/X- (03/0920 tanggal 21 September 2020 akibat kesalahan penginputan ruangan perawatan pasien alam aplikasi E-claim dengan rineian sebagai berikut Tanasal | Tanegal | uong | Wama Wo, va tar | Nal To5 Up san Masuk | pulang |Perawatan| Pasien_| N°" |indomtitas| “°"2"| powat | Rawat sta yangternput sca f |datam aplikasi€- ma" IRaelema | 720205500 |72080101Cc| cm ses aa 48/0 F482 rant I," 80 Sen fmm | 5 | F2SEORO ena on st RA/08N0 ol cas etanan ost yan tactems hamossoo|roxocce fens (I aan mr Se nwo Eee en’) & | tesmeo eatatr Seta bin sayar Teo 3. Pihak Kedua bersedia untuk melakukan pengembalian biaya klaim yang telah dibayarkan atas kesalahan penginputan tersebut dengan mengirimkan surat telah ke Kementrian Kesehatan, 4 Pihak Pertama dan Pihak Kedua selanjutnya akan lebih mengedepankan prinsip kehati-hatian dalam melakukan proses penginputan dan proses verifikasi Kliam Covid-19 Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Dibuat Palu Tanggal 1 November 2020 PIHAK PERTAMA, BPJS KESEHATAN CABANG PALU WAHIDAH Massalinri Hasmar.M Epid.M.Kes Sp S KEPALA CABANG ‘Nip 19730731 200112 1001PEMERINTAH KABUPATEN POSO es RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO Jin. Jend.Sudirman No. 33 Telp. (0452) 21071,23645 Fax. 324360 Poso Poso, 11 November 2020 Kepada Nomor : '574/445/RSUD POSO/2020 Yin. Direktur Jendral Pelayanan Kesehatan Lampiran : - Kementrian Keschatan RI Perihal : Penyampaian Kelebihan di Pembayaran Klaim Pasien Jakarta An, Ralema Lubi (RM 133020) Berdasarkan Berita Acara Hasil Verifikasi Klaim Pasien Covid-19 dari BPJS Kesehatan untuk klaim Bulan Mei Tahun 2020 Nomor : 2505/BA/X-03/0920 tanggal 21 September 2020 yang telah dilakukan pelunasan pembayarannya oleh Kementrian Kesehatan tanggal 22 September 2020, setelah dilakukan pengecekan kembali ditemukan adanya kelebihan pembayaran klaim untuk 1 (satu) pasien An, Ralema Lubi (RM 133020) akibat salah penginputan ruang perawatan isolasi dalam aplikasi E-claim dengan rincian sebagai berikut Teal | Teel | Ree | ie % Tai | warp Uri eal aor ore on] os [Data yang terinput mee fsanaaont asim sexy [28850 [rene Crs fen frm feet [ES fn FE ORI 5 apn sman '2505/84/x-03/0820 hehe is jossyne Pr eaten fyay [280 (0 fers, fave fanam fewt fie fn pene rose 5 rsa ! [ventilator ahaa aan Akibat kesalahan penginputan ruang perawatan isolasi tesebut terdapat_kelebihan pembayaran klaim yang diterima oleh pihak RSUD Poso sebesar Rp 25.000.000.- (Dua Puluh Lima Juta Rupiah) Untuk kelebihan pembayaran yang telah kami terima tersebut, kami selaku pihak RSUD Poso bersedia untuk melakukan pengembalian ataupun bersedia untuk dilakukan pemotongan terhadap pembayaran klaim pelayanan Covid-19 bulan selanjutnya, Dan untuk kedepannya kami akan lebih teliti dalam melakukan penginputan klaim pasien Covid-19 dalam aplikasi E-claim untuk menghindari terjadinya kesalahan penginputan data yang berakibat adanya kesalahan pembayaran, Demikian kami sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih Direktur RSUPPoso dr. Massiilinri Hasmar,M.Epid,M.Kes.Sp.S, Nip 19730731 200112 1 001