MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIO DE SALUD HOSPITAL NACIONAL SERGIO E. EERNALES RESOLUCION DIRECTORAL RDN’ 26° -2015-DG-SA-HNSEB Comas,2.§...de..\ ute del 2015 Viste: El expediente N° 06800-15 CONSIDERANDO: Que, mediante el Memorando N°197-2015-DC-HNSEB de fecha 06 de mayo del 29015, la Jefatura del Departamento de Cirugia, solicita la aprobacién de las Guias de Practica Clinica de Trauma Abdominal de Cirugia de Especialidades Quirurgicas del Hospital Nacional Sergio E. Bernales; bYsue, la Ley N° 26842 ley General de Salud, establece que la proteccién de la salud es interés publico, por tanto es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y bmover ias condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de \¢ a la poblacién, en términos sociaimente aceptablos de seguridad, oportunidad y ‘calidad, con arreglos a principios de equidad; Que, el Articulo 37° del Reglamento Establecimientos de Salud, aprobado mediante Decrato Supremo N°013-2006-SA. el Director Médico de los Establecimientos de Salud debe asegurar la calidad de los servicios prestados, a través de la implementacién y funcionamiento de sistemas para el mejoramiento continuo de la calidad de atencidn y Ia estandarizacién de los procedimientos de la atencidn en salud: ‘Que, con la Resolucién Ministerial N°526-2011/MINSA, de fecha 11 de julio del 2011 se aprobaron las Normas para la elaboracién de Documentos Normativos del Ministerio de Salud, la cual es de observancia obligaloria de todas las Direcciones Generales, Organos Desconcentrados y Organismos Publicos de! Ministerio de Salud: ‘Que mediante Informe N° 063-OGC-HNSEB-2015, la Jefa de la Oficina de Gestion de la Calidad hace llegar a la Direccién General la Guias de Practica Clinica de Trauma Abdominal de Cirugia de Especialidades Quinirgicas del Hospital Nacional Sergio E. Bernales; indicando que cuenta con la opinion técnica favorable de la citada oficina por lo cual indica su aprobacié: Que, mediante Informe N° 046-2015-OEPE-HSEB de fecha 21 de mayo del 2016, el Director Ejecutivo de la Oficina de Planeamiento Estratégico, sefiala que la Guia de Practica Clinica “Trauma Abdominal’ ha sido revisado por e! Equipo de Trabajo de Orgenizacién de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico, el cual mediante el Informe N° 033-2015-EQ-ORGANIZACION -OEPE-HSEB, emite opinion favorable recomendando su aprobacién mediante acto resolutivo;De conformidad _y en uso de las facultades conferidas en el Artioulo 11° del Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital Sergio E. Bernales, aprobado Mediante Resolucion Ministerial N° 795-2003-SA/DM y sus modificatorias mediante Resolucién Ministerial N° 512-2004-MINSA, Resolucién Ministerial N° 343-2007- MINSA y Resolucién Ministerial N° 124-2008-MINSA; Con el visto bueno del Director Adjunto y el Jefe de la Oficina de Asesoria Juridica del Hospital Sergio E. Bemales y; Aprobar la Guia ce Practica Clinica de Trauma Abdominal de Cinugia de jades Quirtrgicas del Hospital Nacional Sergio E. Bernales, que en i documento anexo forman parte de la presente Resolucion. Articule 2°.. Disponer que la Oficina de Comunicaciones publique la presente Resolucién Directoral y los corresponcientes Documentos Técnicos en el portal de la pagina Web del Hospital Nacional Sergio E. Bernales. Articulo 3°. Dejar sin efecto cualquier acto resolutivo 0 acto de administracion precedente que se opongan a la presente Resolucién Registrese y comuniquese, ARATILZB! Beseinicien ()Dreccon General (Date crugia { }Obens de ComunisavonesGUIAS DE PRACTICA CLINICA NOMBRE Y CODIGO TRAUMA ABDOMINAL CIE-10: $36 a $39 FINALIDAD Estandarizar el proceso de atencién medico quirurgica de los pacientes adultos con TRAUMA ABDOMINAL, orientando la toma de decisiones clinicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia posible OBJETIVO: 1, GENERAL © Contribuir con la disminucién de la morbimortalidad de pacientes adultos con Trauma Abdominal 2. ESPECIFICO * Faverecar el Diagnéstico temprano de los casos de Traumatismo ‘Abdominal . Evitar la incidencia de complicaciones . Favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencién . Socializar y Capacitar al Personal de Salud AMBITO DE APLICACION Hospital Nacional Sergio E. Bemales Departamento de Cirugia DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMA ABDOMINAL 4.1. NOMBRE Y CODIGO . Guia de practica clinica para la atencién de pacientes con Trauma Abdominal * Codigo CIE 10. $36 a S 39 + (S36) Traumatismo de érganos intraabdominales ($36.0) Traumatismo del bazo « ($36.1) Traumatismo del higado y de la vesicula biliar « (S36.2) Traumatismo del pancreas + (§36.3) Traumatismo del estémago + ($36.4) Traumatismo del intestino delgado($36.5) Traumatismo del colon (836.6) Traumatismo del recto ($36.7) Traumatismo de muittiples érganos intraabdominales ($36.8) Traumatismo de otros érganos intraabdominales (836.9) Traumatismo de érgano intraabdominal no especificado + (837) Traumatismo de érganos pélvicos ($37.0) Traumatismo del rifton (837.1) Traumatismo del uréter ($37.2) Traumatismo de la vejiga (S37.3) Traumatismo de la uretra (837.4) Traumatismo del ovario (837.5) Traumatismo de la trompa de Falopio ($37.6) Traumatismo del utero (37.7) Traumatismo de multiples érganos pélvicos ($37.8) Traumatismo de otros érganos pélvicos ($37.9) Traumatismo de érgano pélvico no especificado + (S38) Traumatismo por aplastamiento y amputacién traumatica de parte del abdomen, de la region lumbosacra y de la pelvis. (838.0) Traumatismo por aplastamiento de érganos geritales externos (838.1) Traumatismo por aplastamiento de otras partes y de las no especificadas del abdomen, de la regién lumbosacra y de la pelvis ($38.2) Amputacién traumatica de érganos genitales externos (836.3) Amputacién traumatica de otras partes y de las no especificadas del abdomen, regién lumbosacra y pelvis * (S39) Otros traumatismos y los no especificados del abdomen, de la region lumbosacra y de la pelvis ($38.0) Traumatismo de tendén y de misculos del abdomen, de la regién lumbosacra y de la pelvis. (839.6) Traumatismo de érgano(s) intraabdominal(es) con érgano(s) pélvico(s) ($39.7) Otros traumatismos miltiples del abdomen, de la region lumbosacra y de la pelvis (839.8) Otros traumatismos especificados de! abdomen, de la region lumbosacra y de la pelvis (839.9) Traumatismo no especificado del abdomen, de la region lumbosacra y de la pelvis CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION: Comprende las Iesiones que suire el abdomen que por naturaleza de su Constitucién musculo aponeurotica, es susceptible de contusiones y/o heridas Penetrantes que comprometen la pared y su contenido (visceras sdlidas y huecas)5.2 ETIOLOGIA b. Traumatismo Cerrado Contusién directa (rotura de érganos) Traumatismo Penetrante Herida por acuchitlamiento Herida por arma de fuego 5.3 FISIOPATOLOGIA Traumatismo cerrado 1. Contusién directa produce rotura de organos (solidos 0 nuecos) 0 laceracion de los mismos incluyendo desgarro de los ligamontos de fijacion 2. Cuestiones clave Influiran en Ja fisiopatologia la velocidad de desplazamiento del Yehiculo (Si es e| caso) Angulo de impacto sobre el abdomen, uso 0 no del cinturén de seguridad y de! airbag, altura de la caida o Precipitacion dei paciente, tiempo de exiraccién del vehiculo siniestrado y tiempo de rescate y extraccion del paciente 3. Se produce come consecuencia de una combinacién de fuerzas de Compresion, deformacion, estiramiento y corte. La magnitud de estas fuerzas esta en relacién directa con la masa de los objetos involucrados, su aceleracién y desaceleracién y su direccién relativa durante el impacto, El dafio ocurre cuando la suma de estas fuerzas excede las fuerzas cohesivas de los tejides y érganos involucrados, Se produce enionces una constelacién de contusiones, abrasiones fracturas y rupturas de tejidos y érganos. El impacto directo y las fuerzas compresivas son probablemente las causas mas comunes de trauma significativo. La severidad se puede estimar si uno conoce la fuerza y direccién del impacto, al igual que el tamafio del area de contacto en el paciente. Debemos tener en cuenta también el trauma causado por explosion ‘Aunque produce quemaduras térmicas y penetracion por misiles secundarios, el principal efecto es la absorci6n de la onda explosiva la traves del cuerpo, como una onda de percusién. Esto lleva a un alza maxima de presién y una onda de impulso que causa la mayoria del dafio. Los érganos mas vulnerables son aquellos que contienen gas, como los pulmones y el intestino. En el trauma contuso en general, los érganos mas lesionados son higado, bazo, mesenterio y rion. Si el paciente queda atrapado en el vehiculo y tiene “huella del cinturén de seguridad’, debe sospecharse lesion de viscera huecab. Traumatismo Penetrante: Honda por acuchillamiento o herida por arma de fuego. 1. Cuestionas clave Momento de la lesion calibretamano de! arma de fuego o ama blanca, utilizada, distancia desde el cafién del arma de fuego, numero de heridas 2. Un accidente por arma de fuego de alta velocidad supone una lesion cinética de los érganos abdominales y crea una mayor cavitacion (Recuérdese que Ec= 1/2mV2, donde Ee representa la enorgia Cinética, m representa la masa de la particula en movimiento y el V2 representa Ia velocidad de la particula al cuadrado 3. Trauma penetrante Las heridas por arma blanca y las por arma do fuego de baja velocidad causan dafio al tejido por laceracién o corte. Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren mayor energia cinética a las visceras abdomineles, teniendo un efecto adicional de cavitacén temporal, y ademas causan lesiones abdominales en su desviacién y fragmentacion. Como arma blanca nos estamos refiriendo a elementos cortopunzantes como cuchilos de diferentes tamarios, machetes, golletes de botella, picahielos o punzones, En relacion a los proyectiles disparados por un arma de fuego, el dafio no solo depende de ia energia cinetica (masa x velocidad2) sino también depende de la estabilidad del proyectil (dada por las estrias del cafién). Es importante ciferenciar las heridas penetrantes producidas por arma de fuego, que tienen una trayectoria muchas veces impredecible, de aquellas producidas por objetos punzantes, ya que la trayectoria es mas directa y la relacién anatémica entre el area de peneiracion y las lesiones de drganos internos es mas cercane. La posibilidad de requerir cirugia, de complicarse y morir, es mayor en las heridas por arma de fuego que por arma blanca, y mayor por heridas miltiples que Unices, Los érganos que tienen mayor posibilidad de lesionarse son intestino delgado, higado, estémago, colon y estructuras vasculares. Es util el enfoque topografico, propuesto por Gonzélez y Garcia (Cal,Colombia), los que dividen el abdomen en areas anatémicas, con ‘diferente probabllidad de lesion de estructuras ospocificas, manifestaciones clinicas, alcence de las pruebas diagndsticas empleadas y abordaje. La probabilidad de lesiones se detallan a continuacién: + Abdomen anterior: todas las visceras intrabdominales yeyuno, ileon, Colon, higado, bazo, mesenterio, y estémago. * Toracoabdominal: diafragma, érganosforacicos.y abdominales. * Lumbar 0 abdominal posterior: rifones, uréteres, pancreas duodeno, grandes vasos abdominales, cara posterior de colon ascendente y descendente. * Pelvica: recto, vejiga, uréteres distales, uretra, Srganos genitales femeninos y masculinos, arterias y venas iliacas y Sus ramas.5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS IMPORTANTES a b. c. Mortalicad por traumatismo tiene una distribucién primordial 1. Primer maximo: sucede entre segundos y minutos después del suceso; debido a una lesién masiva que afecta a cerebro, medula espinal alta coraz6n, via aérea y grandes vasos (Transeccién Aortica). El 5% de los muertos se praducen en los primeros minutos después de la lesion. 2. Segundo maximo: la “hora de oro”, después del suceso traumético en el que la intervencién tiene su mayor impacto: las muertes en es. derivan de hemorragia intracraneal, hemotorax hepaticas graves, fracturas de femur abiertas y/ cerradas y otras lesiones muttiorganicas. El 30% de las muertes se producen en los dos primeros dias despues. 3. Tercer maximo: tiene lugar varios dias 0 semanas después del suceso traumatico; sepsis y falla multiorganico. EI resto de las muertes se producen en los dias o semanas siguientes a la lesion. Mecanismo de lesidn’ 1. Traumatismo cerrado + Colisiones de vehiculos de motor: 41% de casos, 45% de mortalidad. * Caldas 27% de casos, 22% de mortalidad + Agresién: 6% de casos 2. Traumatismo penetrante + Heridas por arma de fuego: 5% 0 6% de casos, 2% de mortalidad Organos lesionados ( en orden de frecuencia): 1. Traumatismo cerrado: bazo, higado, hematoma retroperitoneal, intestino delgado. 2, Traumatismo penetrante a. Heridas por arma de fuego: intestine delgado, colon, higado, vases abdominales. b. Heridas por acuchillamiento: higado, intestino delgado, diafragme, colon. 5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 5.5.1. Medio ambiente Mayor riesgo de sufrir trauma abdominal en miembros de las fuerzas armadas y policiales que en la poblacién civil 552. Estilo de vida Mayor riesgo en personas que practican deporte de aventura, usuario de los transportes interprovinciales vehiculares y las personas que trabajan en mineria y construccién. 55.3. Factores Hereditarios No aplicaVI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.4. Cuadro Clinico: 6.1.1 Signos y Sintomas La historia y el examen fisico pueden sugerir posibles lesiones intrabdominales. La informacién obtenida_del_personal Prehospitalario involucrado en la escena del trauma es importante El tipo de fuerza aplicada, la posible area de impacto, altura de una caida, deformidad del vehiculo, uso de cinturén de seguridad U otro dispositivo de seguridad, pueden despertar sospechas sobre posibles lesiones intrabdominales. Informacién sobre signos vitales, lesiones obvias y respuesta al tratamiento pre-hospitalario tampién puede ser obtenida de! personal que dio el manejo pre- hospitalario. Por lo general no es confiable el examen fisico del abdomen después que el paciente ha sufrido un trauma contuso, Puesto que casi la mitad de los pacientes que no presentan signos en el examen fisico, tienen laparotomias Posttivas. La alteracién del nivel de conciencia, lesiones en La medula espinal u otras lesiones distractoras, ademas de Ics efectos de algunos medicamentos u otras susiancias como alcohol, pueden entorpecer atin mas el examen clinico, Incluso en muchos centros, el examen fisico no es lo primero efectuado durante un abordaje multidisciptinario, sino lo es el Ulirasonido. Al examen: el paciente debe estar completamente desnudo y la inspeccién debe incluir todo ol torso posterior, las axilas y el ering. No se debe olvidar recistrar los pulsos periféricos, el tacto rectal y el examen genital. Visualizar todas las ‘huellas’ Sugerentes de lesion, equimosis en el abdomen o periné, que Puedan sugerir fracture pélvica. Distension abdominal y signos de lmritacion peritoneal. En tas heridas penetrantes pueden encontrarse evidencias de evisceracion de intestino 0 epiplén Investigar el estado de gravidez + Inspeccion: Examinar las paredes abdominales anterior y posterior, los flancos, parte inferior del torax, region glitea y perineal, Buscar contusiones, hematomas, laceraciones y/o heridas penetrantes. Ver si hay evisceracién 0 no * Auscultacién: la ausencia de ruidos intestinales, puede indicar leo irtitacién peritoneal temprano (sangre, secreciones intestinales, bilis, orina y otros) + Palpacién: palpar la pared anterior e! contenido visceral y la Parte posterior. Determinar la dolorabilidad y buscar signos Precoces de irritacion peritoneal, tumoraciones y defensa muscular. Expioracion recta: determinar el tono del esfinter, intogridad de la pared rectal y la presencia de sangre rutilante ylo ocuta: posicion y caracteristicas de la prostata6.2. 6.3 Exploracién vaginal: para explorar pelvis y determiner lesiones de pared (fracturas pélvicas) © Percusién: determinar si hay matidez o no, hipersonorabilidad y otros, 6.1.2 Interaccién Cronolégica No aplica 6.1.3 Graficos diagramas o fotografias No disponible Diagnéstico: 6.2.1 Criterios de Diagnostico: El diagnostico se basa en la Anamnesis y el examen clinica 6.2.2 Diagnéstico diferencial No aplica Examenes auxiliaros: 6.3.1 De patologia clinica Hb, Y Ho. Seriado; Thevenon en orina: estudio del liquido del lavado peritoneal diagnostico (LPD) 6.3.2 De Imagenes Radiologia: Rx de Torax AP; Para estudiar los niveles diafragmaticos y como parte de la evaluacion de todo paciente politraumatizado y evaluar la posibilidad de trauma toracico asociado. Rx. De abdomen simple de pie y de dectbito lateral icquierdo: buscando aire libre en cavidad (menisco aéreo) en las lesiones de visceras huecas: visualizar o no la imagen del pscas en las lesiones con detame de liquido en cavidad abdominal, en pacientes hemodinamicamente estebles. Ecografia Ecografia abdomino-pelvica (FAST) para determinar la presencia de liquidos libre en cavidad en forma difusa 0 localizada. Tomografia TAC Abdominal: para determinar lesién parenquimal y presencia de hematomas, se pueden hacer en forma seriada, de gran valor en las lesiones retroperitoneales en pacientes _hemodinamicamente estables 6.3.3. De Examenes especializados complementarios a. Urografia excretoria: cuando se sospeche de lesién urolégica, en pacientes hemodinamicamente estabies. b. Paracentesis y Lavado peritoneal diagnéstico: hoy en dia poco aplicable por sus elevados falsos positives6.4. Manejo segun nivel de complejidad y capacidad resolutiva: 6.4.1 Medidas Generales y Preventivas: La diversidad de érganos que so lesionan determina conductas especificas diferentes de acuerdo al dafio orgdnico que se presenta En las contusiones y lesiones penetrantes superiiciales, observacion continua e intervencién quirirgica cuando sea necesario. En las lesiones penetrantes siempre laparotomia exploradora. En las lesiones mixtas toracoabdominales colocar un tubo de drenaje toracico antes de aplicar la anestesia y luego realizar laparotomia exploradora En las lesiones superficiales, exploracién local de la herida en forma manual 0 con pinza o estlete redondo cuando sea necesario. 6.4.2 Terapéutica: Las ventajas del tratamiento conservador son evitar la laparotomia no terapéutica que esta asociada a costes y morbilidad, menos complicaciones intraabdominales y disminucién del riesgo de ‘enfermedades por transfusién. Existe la clara evidencia que confirma la seguridad del tratamiento conservador en pacientes hemodinamicamente estables EI requisito inexcusable para el tratamiento conservador es la estabilidad hemodinamica. Se confirma la estabilidad, con el control frecuente de los signos vitales y la vigilancia de los hematocrtos imprescindiblemente. Ascciéndose los estudios de Tomografia Luego de la reanimacion y reevaluacion secundaria también se tendra en cuenta la busqueda de signos peritoneales y planteando la posibilidad de lesiones de viscera hueca, ante ello se descontinua el tratamiento conservador. Seran indicaciones de intervencién quinirgica durante el tratamiento conservador: ¥ Inestabilidad hemodinémica Y Confirmacion de sangrado persistente ¥ Lesién Intraabdominal que requiera cirugia (Vejiga, intestino, etc). Y Reposicién de més del 50% del volumen sanguineo del paciente. VIAS DE ACCESO La via de acceso de eleccién es a incision mediana, que puede ser ampliada hacia region Xifoide y pibica cuando sea necesario. La incisién transversa u oblicua complementaria a la anterior, puede tealizarse en algunos casos en las lesiones de cara diafragmatica del higado y los vasos suprahepaticos, TRATAMIENTO. CIRUGIA DE CONTROL DE DANOS: EI concepto de control de dafios, conocido como laparotomia por etapas, tiene por objetivo retrasar el estrés quirUrgico adicional en un momento de debilidad fisiolégicaEs una técnica donde el cirujano disminuye el tiempo operatorio y minimiza la intervencion en un paciente sumamente inestable. La Faz6n principal es disminuir la hipotermia y la coagulopatia y volver al Paciente al quiréfano en unas horas una vez conseguida la estabilidad en la unidad de cuidados intensivos. Aunque los principios estan claros, debemos tener extremo cuidado en el uso de esta técnica para no causar dafios secundarios. Se realizara la cirugia adecuada para minimizar la activacion de la cascada inflamatoria, las consecuencias del SIRS y la disfuncién organica. 4. Primera etapa del control de Dafos: Indicaciones para el control de dafios: > Incapacidad de conseguir hemostasia correcta, > Combinacion de lesion vascular de organo sélido y de viscera hueca > Lesiones inaccesibles de venas importantes como por ejemplo: fractura de pelvis Incapacidad de afrontar la incision abdominal Necesidad de reexaminar el contenido intraabdominal (‘Second look’), Pruebas de disminucién de la reserva fisiolégica Temperatura <34°C, PH>7.2, Lactato >Smmol/t Tiempo de Protombina >18. Tiempo parcial de Tromboplastina >60, Transfusion mas de 10 unidades de sangre, Presién arterial sistélica <90 Hg por mas de 60 min., Tiempo operatorio >80 min La coagulopatia sera la razon mas importante para detener un determinado procedimiento 0 para acortar la cirugia definitiva Sera importante detener la coagulopatia antes que la coagulopatia sea evidente v ¥ 2, Segunda etapa del control de Dajios: Control de la hemorragia y de la contaminacién: se tendran en cuenta los siguientes objetivos: Detener el sangrado y la coagulopatia secundaria. Teniendo en consideracién los siguientes procedimientos: > Reparacién o ligadura de los vascs sanguineos accesibles Oclusién del flujo en los érganos que sangran. Por ejemplo: como la maniobra de Pringle en el higado, > Taponamiento “Packing” Control de la contaminacién: Se debe controlar todo el contenido fecal, limitar ta contaminacién y las secuelas que puedan derivarse. Ligadura 0 crapado mecénico del intestino Reseccion del intestino lesionadoCierre temporal abdominal: Se cerrara el abdomen para limitar a perdida de calor y de ‘iuidos para proteger las visceras, pero depende de si los bordes de la herida pueden ser aproximados correctamente para conseguir el cierre; sino es asi se procedera con la opcién de Bolsa de Bogota Luego se procederd al trasiado desde sala de operaciones a la unidad de cuidados intensivos, momento critico el traslado prematuro puede ser contraproducente. La coagulopatia puede causar severo dafio cerebral, frecuentemente irreversible. En sala de operaciones se priorizara en corregir la acidosis, la hipotermia y la hipoxia a través de estos mecanis mos Tercera etapa de control de Dafos: Restauracian fisiolagica en la Unidad de Cuidados Intensivos Con las siguientes prioridades > Restaurar la Temperatura corporal Recalentamiento pasivo con mantas calientes y liquidos calientes, ete. De estar indicado Ia irrigacién tordcica y abdominal soluciones calientes. > Correccién de los parimetros de la coagulacién Correccién de los parametros sanguineos. Optimizacién del transporte de oxigeno Optimizar la hemoglobina Monitoreo de la presién de ia arteria pulmonar Correccién de la acidosis hasta un PH>3 Medir y correair la acidosis lactica hasta <2.5 Aporte inotrépico segiin la necesidad > Evitar el sindrome compartimental abdominal Medicién de la presién intraabdominal y Cuarta etapa del control de Daftos: Cirugia definitiva, vendra determinado por: > La indicacion de la cirugia de control de dafios > Eltipo de lesién > La respuesta fisiolgica Los pacientes con sangrado persistente a pesar de transfusion y con normotermia son indicatives de reintervencion. El tiempo para reintervenir a un paciente seré en las primeras 36 horas tras la primera intervencién Buscando lesiones inadvertidas y si se descompensan los parametros fisiol6gicos se debera proceder a realizar un nuevo control de dafios. Quinta etapa de control de Dario: Una vez que el paciente ha sido sometido a cirugia definitiva no se contempian otras reintervenciones, se debera cerrar la pared. Se tione las siguientes alternativesCierre primario, clerre aponeurotico dejando Ia piel abierta, Bolsa de Bogoté 0 VAC con cierre progresivo, mallas de Vieryl 0 GoroTex u otro material sintético. LOS ASPECTOS TECNICOS DE LA CIRUGIA VIENEN DETERMINADOS POR LOS DISTINTOS TIPOS DE LESION: 1, Estomag ‘Sutura primaria en dos planos (Catgut cromico3/0 0 sutura Teabsorbible 3/0 y seda 3/0), En la heridas por PAF previamente reavivamiento de bordes y si hay dos orificios cercanos se puede convertir a lesién Unica y suturar en dos pianos, 2, Duodeno: a Hematoma: movilizar duodeno, evacuar el hematoma y realizar hemostasia y cierre de la perforacién de la mucosa y b. Lesién perforante: cierre primario y sutura en dos planos (catgut crémico 3/0 o sutura reabsorbible 3/0 y seda 3/0) Previo avivamiento de los bordes en las lesiones por PAF Si el orificio de entrada esta préximo al de salida, resecar el tejido interorificial y convertirto en herida unica y sutura en dos plans En caso de lesion extensa de la 3° porcion duodenal, suturar as dos bocas y anastomisis duodenoyeyunal (asa excluida yeyunal), latero terminal en Y de Roux la gastroentercanastomosis esta contraindicada. La Gastrectomia Bilroth II, no es adecuada como tratamiento y solo se debe reourrir a ella en los casos de explosion de la ‘ra porcién duodenal. En algunos casos yeyunostomia para alimentacién enteral precoz En todas las lesiones duodenales debera usarse un drenaje extemo al final de la reparacién, para detectar precozmente y controlar las fistulas duodenales. E! drenaje preferible es de silicona blanda y colocada en aspiracién adyacente a la reparacion La exclusion pilérica es una altemativa tras la reparacion primaria del duodeno 3. Pancreas: > Sin compromiso ductal: sutura con material absorbible y drengje adecuado de la transcavidad de los epiplones. » Gon compromiso ductal: pancreatectomia distal para lesiones del cuerpo y cola. Si os factible, reparacién ductal 0 derivacion en Y de Roux y> Para lesiones de cabeza: sutura y drenaje adecuado. La duodenopancreatectomia debe reservarse cuando la cabeza pancreatica esta gravemente afectada, con una lesién irreparable de la ampolla o del colédoco 0 bien si el duodeno no esta completamente destruido, y especialmente cuando el aporte vascular esté muy comprometido. Esta tinicamente indicado en pacientes, estabies con este tipo de lesiones, La neturaleza y gravedad de las lesiones y el dafio vascular coexistente a menudo van acompafiados de inestabilidad hemodindmica. Asi que el cirujano debe en primer lugar controlar las lesiones primarias y retrasar la reparacion formal y la reconstruccion hasta que el paciente este estable. LESIONES ESPECIFICAS DUODENO PANCREATICAS: Las lesiones simples combinadas del pancreas y del duodeno pueden ser tratadas separadamente. Las lesiones mas graves requieren procedimientes mas complejos. Sugiriéndose lo siguiente Las lesiones simples duodenales sin afectacién del conducto pancrestico pueden ser tratadas con reparacién primaria y drenaje. Las lesiones pancredticas y duodenales de grado III se tratan mejor con reparacién 0 reseccién de ambos érganos segiin la indicacién, exclusion pildrica, gastroyeyunostomia y cierre. Los grados de lesién duodenal y pancreatica IV y V se tratan con duodenopancreatectomia Los dafics locales extensos con compromiso del colédoco intraduodenal 0 retropancreatico, frecuentemente requerran una duodenopancreatectomia por etapas. Las lesiones menos extensas podran tratarse mediante el uso de stens, esfinteroplastias, INTESTINO DELGADO: Reparacion de la lesion con sutura primaria 1 0 2 planos: 1° absorbible y 2° no absorbible, previo avivamiento de los bordes especialmente en heridas por PAF. Revisar el borde mesentérico en busca de hematoma, disecarlo explorarlo y luego suturario. En lesiones miltiples, reseccién del segmento afectado y anastomosis termino-terminal y sutura en 2 planos. INTESTINO GRUESO: Muchas de las lesiones pueden ser tratadas con cierre primario en 2 planos (catgut crémico 3/0 0 sutura reabsorbible 3/0 y seda 3/0), previa avivamiento de los bordes o en 1 plano extramucoso. La sutura. primaria esta contraindicada en las siguientes circunstancias: extension de lesion > de Gcm: en presencia de hetidas multiples: en hematomas de la pared intestinal y en lesiones de los vasos correspondientes al segmento afectado En casos de heridas multiples, realizar reseccién y anastomosis termino-terminalLa hemicolectomia derecha y con anastomosis termino-terminal, se usa en lesiones extensas del colon derecho y sin peritonitis. La colostomia complementaria se realiza cuando: hay contaminacién fecal y las condiciones inadecuadas para sutura primaria, lesiones dol colon izquiordo; lesiones extraporitonoales dol rocto; heridae del conducto anal con seccion mayor del 50% del esfinter anal y en extensas laceraciones perineales. El tipo de colostomia puede ser: colostomia proximal: exteriorizacion de la hetida como colostomia 0 exteriorizacion de las bocas en casos de resecciones colénicas. BAzO: Esplenectomia total en lesiones grandes (\I! - V) y esplenorrafia en lesiones pequefias HIGADO: En lo desgarros leves y poco sangrantes sutura con cinta hepatica 0 catgut cromico 1. Ya que la mayoria de lesiones requieren un control directo del punto de sangrado. En los hematomas subcapsulares de grado | y II (hematomas de menos de 50% de la superficie que no se expande y que no est roto) puede no actuarse sobre el mismo. Un hematoma que se esta expandiendo durante la cirugia (Grado Il) deberia ser explorado, que generalmente estan asociados a hemorragia de origen arterial por lo que se recomienca realizar exploracion, ligadura y taponamiento. En los desgarros graves o severos con gran compromiso parenquimal sutura con catgut crémico 1 previo debridamiento del tejido desvitalzado intentando una sutura 0 ligadura directa sobre el vaso responsable. Taponamiento cerrado o abierto. Hepatectomia segmentaria 0 lobectoria en muy ratos casos. Algunas lesiones requeriran drenajes por la posibilidad de fuga biliar. DIAFRAGMA: Sutura de la lesién con material reabsorbible (catgut crémico 0) previa colocacién de tubo de crenaje toracico VESICULA Y VIAS BILIARES: Colecistectomia: en lesiones de! hepate-coledoco sutura y colocacién de dren tubular tipo Kehr y sutura a puntos separados. (Catgut crémico 3/0) en lesiones severas del colédoco o del conducto hepatico: anastomosis hepato-yeyunal en Y de Roux. VEJIGA: Asociada a fractura de pelvis. Sutura con material reabsorbible (catgut crémico 2/0) preferentemente a puntos separados y drenaje amplio con sonda vesical645 RINON: En los casos de lesién renal observaciin inicial y continua en actitud expectante a evolucion, La indicacion quirtirgica se debe hacer en: Hematuria persistente con alieraciones hemodindmicas: en casos de deterioro de las condiciones clinicas, descartando otras alteraciones: —signos radiolbgicos, ultrasoncgraficos de afeccion renal grave y extravasacion de orina: tumoracién en el flanco de aumento progresivo y en lesiones del pediculo vascular: en estos casos se puede aplicar la rafia o sutura de la parte lesionada, En casos. extremos de mucho compromiso especialmente vascular: nefrectomia total URETER: Cateterismo ureteral simple; talla vesical cuando se asocia a lesiones uretrales: derivaciones uretero-ureteral si la movilizacién lo pormita derivacion uretero-yeyunal en casos de mayor compromiso En casos muy extremos de lesién extensa que no permite las técnicas anteriores nefrectomia total URETRA: Cistotomia 0 talla vesical y posponer la intervencién para un segundo tiempo en que se hard la reparacién respectiva TRATAMIENTO POSTOPERATORIO: * Hicratacion parenteral con electrolitos seatin evolucion diaria + SNG y Sonda vesical para manejo del balance hidrico y para evaluar evolucién de las lesiones cel territorio reno-vesical © Analgésicos E.V. en un inicio y luego IM = Antibisticos: Gentamicina: 5a7maika/dia EV c/8 horas x via EV, hasta completar 7 dias. Amikacina’ 15mgkkgi/dia EV.cl12 hs x 5 a7 dias Ciprofloxacino: 15-20mgkkg/dia EV o/12 hs. x5 a7 dias Clindamicina: 20-40mg/kg/dia EV o/12 hs.x 5 a 7 dias, Metronidazo!: 20-25 ma/ka/dia EV c/8 hs.x 3 a 4 dias y luego por via oral hasta completar 7 a 10 dias. + Deambulacién: precoz y restablecimiento de Ia alimentacién enteral progresiva de acuerdo al caso. Efectos adversos 0 colaterales del tratamiento y su manejo Descritos en el numeral 6.5 Signos de alarma Cuadro clinico compatible con lo descrito en el numeral 6.5 Criterios de alta y controlAlta; de acuerdo a la evolucién y al compromiso sistémico. Una vez restablecida la via oral y si no hay contraindicaciones puede ser dado ge ata Contrcl: citar para retirar los puntos entre el 7 y 10 dia 6.4.6 Pronostico Dependera de los érganos afectados en el traumatismo abdominal 6.5 COMPLICACIONES 4. Sindrome compartimental 2. Shook hipovolémico 3. Infecsién de herida operatoria 4. Fistula biliar 5. Bilioma 6. Fistula intestinal 7. Necrosis intestinal 8 Obstruccién intestinal 9. Fistula pancredtica 10. Hemorragia persistente 11, Dehiscencia de herida 12. Dehiscencia de anastomosis 13. Fistula gastrica 14, Absceso intreabdominal 45. Insufciencia renal 16. Fistula urinaria 17, Embolia pulmonar 18. Pol transfundido 19. Peritonttis 20. Atelectasia 21. Disfuncién mittiple de érganos 22. Shock séptico 23, Hemotorax 24. Neumotérax 25. Empiema 26. Reoperacion 27. Otros 6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Cuando el manejo del paciente requiera la evaluacién de alguna especialidad asi como la realizacion de procedimientos que no se realzaran en nuestra Institucion67 FLUXOGRAMA / ALGORITMO MECANISIO DE LESION EVALUACION PRIMARIA: ABCDE EVALUACION SECUNDARIA, SOSPECHA TRAUMA ABDOMINAL CERRADO CON O SIN LESION EXTRAABDOMINAL LS [ HEMODINAMICAMENTE ESTABLE - L NO si ECO. FAST ze | CONSCIENTE- NO ALCOHOL NO J Le DROGAS POSiTIVO [ NEGATIVO at ‘I No OTRAS CAUSAS DE WEMORFAGIA TT T T = ib ah ECO.FAST No si TL ar TH fi. Bee ABOOMINAL Si NEG POs! > = REANIMAGION TAG ABDOMINAL nee | { Post NZ se EVALUAR PosITING NecaTWvo EVALUACION: ¥ Reg = TERCIARIA OBSERVAC LAPAROTOMIA EXPLORATORIA Ree ry CIRUGIA DE CONTROL DE DANOS vs REPARACION DE LESIONES: EVALUAR ALTA | EVALUARCIRUGIA vs. MANEJO NO OPERATORIOMECANISMO DE LESION ARMA BLANCA, EVALUACION PRIMARIA: ABCDE EVALUACION SECUNDARIA INCLUIR Be EXPLORAC. SOSPECHA TRAUMA ABDOMINAL DEHERIDA ABIERTO: ARMA BLANCA PostTivo Y 6 | HEMODINAMICAMENTE INESTABLE pupa SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL EVISCERACION —J NZ Sat EVALUAR sl ALTA | OBSERVACION | EVALUAR ECO RX ABDOMEN | EVALUACION TERCIARIA a2 DUDA wi EVALUAR TAC ABDOMINAL L =F EVALUAR LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA | DIAGNOSTICA EXPLORAT. YZ ea CIRUGIA DE | Positive NEGATIVO, CONTROL DE OBSERVACION patios Co _| “evaiuacion vs SOSPECHA EVALUAR TERCBBIS: REPARACION VISCERA SOLON MANEJO NO d fi DELESIONES OPERATORIO. ae vs. ALTA \y SOSPECHA LAPAROTOMIA oy oi <{ wiscera nuscaMECANISMO DE LESION: ‘ARMA DE FUEGO. SOSPECHA TRAUMA ABDOMINAL POR ARMA DE FUEGO EVALUACION PRIMARIA: | ABCDE ————— oy EVALUACION SECUNDARIA | DESCUBRIR Y EVALUAR OTRAS LESIONES NEG. DUDA DE INGRESO A IN CAVIDAD, HERIDA EN FLANCO ° REGION POSTERIOR OBSERVACT ECO FAST -RX VALORAR TAC. 1ON EVALUACION TERCIARIA GRDGADEconTaeCBE — DANSE DUDA Posirivo VS NEGATIVO REPARACION DE LESIONES v _ CIRUGIA DEFINITIVA EVALUAR LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA ALTAVil ANEXOS Descritos en 6.7 (Fluxogramas) Vill BIBLIOGRAFIA 1. Manual Monnt Reid de Cirugia Woltgang Stehn.MD Sexta edicion 2013 2. Guia de Practica Clinica de Diagnéstico y Tratamiento de! Trauma Abdominal. Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa. Fecha de Publicacién: ABRIL 2011, 3. Schurink G, Bode P, van Luijt P, van Vugt A. The value of physical examination in the diagnosis of patients with blunt abdominal trauma: a retrospective study. Injury 1997; 28 (4): 261-265,