En toe Uitimoe 74 diss ZEstuvo en contacto cercano con siguna persons con sintomatologia respirators (tos, ameurted para respirar, estornudos. febre}? Marque sequn corresponda: (TD extern taminar Enterne de salad Otros, especifique: Entorns labora Durante visie No tuve contacto con intomstice in Tos witimon 14 diss [Eatuvo on contaoto coreano con BiguNa persons que sou caso COnTiNNadS © ‘oepechoso de Coronavirus? Marque sean correaponda: (Jerterne tina (] Frere tera (Jemorne te stat (J pene wets enema in (Jowsrescenaue:. (Deter sorta con nin ata “confirmed 9 sexpechoso Indique ta atums techs ge contacts: toca ZACUGIO & aigun setabiecimiento Ge salud en toe ullimoe 14 Glee? Sila reapussta oo 1, mencions ol ‘eoteblecimiento de salud, fecha de la visita y el motivo de la asietencia. DECLARG GUE LA INFORMACION DRINOADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA V ACEPTO GUE, ‘SEA UTILIZADA PARA LOS FINES PERTINENTES. ALANS 21. OF 2020,DECLARACION JURADA FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad Yo admne Cdliuli Borg Olagetvr jentiicado con N° DNI_1POF 13/2. Bip Hagpnbs 2 telaria St terieatn con ruc 22530 33522) ‘en pleno uso de mis condiciones fisicas y mentales DECLARO lo siguiente: de__S2 _afios, de perteneciente a la empresa Indique si presenta alguna de las siguientes condiciones: Edad mayor a 65 afios Hipertensién arterial no controlada Enfermedades cardiovasculares graves cancer PAYATA Diabetes melitus ‘Asma moderada o grave Enfermedad pulmonar crénica i Insuficiencia renal crénica en tratamiento con hemodialisis =)? |>]°]")*]9 |= Enfermedad o tratamiento inmunosupresor 10. Obesidad con IMC de 40 amas 11. Gestacion HS ps De presentar otra patologia, detallar: ‘Actualmente tiene alguno de los siguientes sintomas: Fiebre Tos Estomudos Dolor de garganta ‘Malestar general Dificultad para respirar 7._Anosmia (pérdida del sentido del olfato) '8._Ageusia (pérdida del sentido del gusto) SDP R BIAS ZEsté tomando alguna medicacién? (especificar):