DECLARACION JURADA FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 He recibido explicacién del objetivo de esta evaliacién y me comprometo a responder con la verdad vo_fetio Ora Ledinn Chirinro de__3/ aos, identiicado con Nv oni_ 16 OY 2P/f Bap Trmapertin ' 60 fotenite SC. dentoato on Rus 2053033 52°F) en pleno uso de mis condicion fisicas y mentales DECLARO lo siguiente: de perteneciente a la empresa Indique si presenta alguna de las siguientes condiciones: si Edad mayor a 65 afios Hipertensién arterial no controlada Enfermedades cardiovasculares graves ‘Cancer Diabetes melitus ‘Asma moderada o grave Enfermedad pulmonar cronica Insuficiencia renal crénica en tratamiento con hemodidlisis ._ Enfermedad o tratamiento inmunosupresor 40. Obesidad con IMC de 40 amas NMSA ASD 11. Gestacion De presentar otra patologia, detaliar: ‘Actualmente tiene alguno de los siguientes sintomas: si NO Fiebre: Tos Estorudos Dolor de garganta Malestar general Dificultad para respirar ‘Anosmia (pérdida del sentido del olfato) >=) 1212 )2)5)= ‘Ageusia (pérdida del sentido del gusto) {Estd tomando alguna medicacién? (espectficar):En toe ultimos 14 dise {Estuvo en contacto cercano con alguna persons con sintomatoiogia reapiratoria, toe, aincurtad para respirar, estornudos. Nebre)? Marague sequn corresponds: a Emtorne de salud (a) Barante viaje (es _ oa ie No tuve contacto con sintomstico respirator Indique ta uitims fecha ae contacto: i 1 eos wiimon 1a cine ZEstuvo on conlacls Garten Con sigma parwona Gus Wea Gave COnTITNEGO S pechoso de Coronavirue? Marque sequn corresponda: (Jeter tami () exrro ators (CK orrerne te sia Cc (Joven erectus Indique la aitima fechs ge contort ate viaje {si en e280 visi0) Ne tuve centacte con ningan care confiemado o saspechass ZACUGIO & aigun satablecimiento de salud en toa ailimos 14 diae? Si la reapueata oo ai, menciona ef Sotsbiectmiento de asiud, fecha de a visita y ef motivo de is astetencia. DEGLARG GUE LA INFORMACION BRINDADA EN ESTE DOCUMENT ES VERDADERA Y AGEPTO GUE ‘SEA UTILIZADA PARA LOS FINES PERTINENTES. ow G0 4B. recna: A207. 2220,