DECLARACION JURADA FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad de ve Coretgiue Lalowin Cpe de__¥2 "aos, identiicado con N° ONI_/G PE L3CL *__ perteneciente a la empresa tuxp Tasregpal Cl tolaewHo SAC ideniticado con RUC 2OS3 03382: ‘en pleno uso de mis condiciones fisicas y mentales DECLARO lo siguiente: 7. Indique si presenta alguna de las siguientes condiciones Edad mayor a 65 afios Hipertensi6n arterial no controlada Enfermedades cardiovasculares graves Cancer Diabetes melitus ‘Asma moderada o grave Enfermedad pulmonar crénica Insuficiencia renal cronica en tratamiento con hemodialisis 21>] >)>]2)"]2 |= Enfermedad o tratamiento inmunosupresor 10. Obesidad con IMC de 40 amas 11. Gestacion APIS I IMAI IA] FY AS De presentar otra patologia, detallar: ‘Actualmente tiene alguno de los siguientes sintomas: Fiebre NB Tos Estomudos Dolor de garganta Malestar general Dificultad para respirar ‘Anosmia (pérdida del sentido del olfato) cs ._Ageusia (pérdida del sentido del gusto) AMIN 2Ealétomando alguna medicacion? (especicar)En los iltimos 14 dias 2Estuvo en contacto cercano con alguna persona con sintomatologia respiratoria (tos, dificultad para respirar, estornudos, fiebre)? Marque Seguin corresponda: C) Entorno de salud CD Durante viaje (te) Otros, especifique: (Ale tuve contacto con sintomético respiratorio Indique la Gitima fecha de contacto: _/. J. En los ditimos 14 dias 2Estuvo en contacto cercano con alguna persona que sea caso confirmado o sospechoso de Coronavirus? Marque segtin corresponda: (Jeter artar (J tne bra C) Entorno de salud C) Durante viaje (si en caso viajo) Cc) Otros, especifique: Indique la Ultima fecha de contacto:______ No tuve contacto con ningin caso confirmado 0 sospechoso tAcudié a algiin establecimiento de salud en los citimos 14 dias? SI la respuesta es si, menciona el establecimiento de salud, fecha de la visita y el motivo de la asistencia. (Aw Cs Indique el establecimiento de salud: Fecha:__/__/__ Moti DECLARO QUE LA INFORMACION BRINDADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA Y ACEPTO QUE ‘SEA UTILIZADA PARA LOS FINES PERTINENTES.