DECLARACION JURADA FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad vo dese Jus Pebostes poor de de__S/ __ afis, identiicado con N* DNI 0337/2 ¥Z- perteneciente a la empresa FHP thowspeies "60 Taloaviia S:N.centienta con RUC 2053932422 en pleno uso de mis condiciones fisicas y mentales DECLARO lo siguiente: Indique si presenta alguna de las siguientes condiciones: Edad mayor a 65 afios. Hipertensién arterial no controlada Enfermedades cardiovasculares graves | Cancer Diabetes melitus ‘Asma moderada 0 grave Enfermedad pulmonar crénica ==)? ]°)"]9)9]> Insuficiencia renal crénica en tratamiento con hemodidlisis 9. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor RIAA 10. Obesidad con IMC de 40 amas 11, Gestacion De presentar otra patologia, detallar: ‘Actualmente tiene alguno de los siguientes sintomas: NO Fiebre Tos Estomudos Dolor de garganta ‘Malestar general, Dificultad para respirar ‘Anosmia (pérdida del sentido del otfato) ==)" 1°)" ]2)]= ‘Ageusia (pérdida del sentido del gusto) Esta tomando alguna medicacion? (especificaryEn 108 Uitimoe 14 disa 2Eatuvo en contacto cercano con alguna persona con sintomatologia reopiratoria| Mtoe, aiMcurtad para respirar. estornudoe, Nebre}? Marque senun corresponds: (J tntcene tamina Entorne laborst C3 Entarna de salad Durante visie C_) Otros, especiique: No tuve contacto con sintomstice respirator TOS ‘1a dias LEstive on contacto cercano con siguna persona que soa Ga00 COnTimadS © ‘s0epechoso de Coronavirus? Marque seaun correspond: (een taminar CC) Entorno laboral (Jertorne de sie () parame ts en canosi (Jove ereenan: ecw sr rseconrin Indique ta uitions feche ge contacts: ___/ ‘UAcuaio & sigan setabiecimiento Ge eaiud on ioe ultimos 14 Glae? Hi is respuesta Ga 81, mancIOna OT sotaDiectmiento de salud, fecha de la visita y of motivo de ta asistencia C4 CO ndique ol extablecimiento de soled: Fecha: DECLARG QUE LA INFORMACION BRINDADA EN ESTE DOGUNIENTO ES VERDADERA V ACEPTO GUE SEA UTILIZADA PARA LOS FINES PERTINENTES. ' flee (GP FRNA 93881242e