DECLARACION JURADA FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 He recibido explicacién del objetiva de esta evaluacién y me comprometa a responder con la verdad de eFmetn. Selumrde Wudetyo Qamiy SS aos, identticado con Ne oni _Y 234364 perteneciente a la empresa fonusfoite 00 See identifeado con RUG_-20 530334229] an pleno uso de mis condiciones fisicas y mentales DECLARO lo siquiante: de. Indique si presenta alguna de las siguientes condiciones: SI NO 1,_Edad mayor a 65 afios 2. Hipertensién arterial no controlada x 3. Enfermedades eardiovasculares graves x 4. Cancer ee = uae 5. Diabetes mellitus _ x. 6._Aama moderada o grave c 7._ Enfermedad pulmonar erénica '8,_Insuficiencia renal erdnica en tretamiento con hemodialisis x ‘9. Enfermedad o tratarnienta inmunasupresor x 10. Obesidad con IMC de 40.8 més | x 11. Gestacion ma x De presentar atra patologia, detallar: ‘Actualmente tiene alguno de los siguientes sintomas: sl NO 1, Fiebre x 2. Tos a = 3. Estornudos x 4, Dolor de earganta o¢ 5._Malestar general x 6. Dificultad para respirar x 7._Anosmila (pérdida del sentido del olfeto) x 8. Ageusia (pérdida del sentido del gusto) € Est tomando alguna medicacin? (especificar):En los ultimos 14 dias 4 Estuvo en contacto cercano con alguna persona con sintomatologia respiratoria {tos, dificultad para respirar, ostornudos, fiebre)? Marque segiin corresponda: (a) Entorno familiar (=) Entorno laboral (_} sree de satus (__} ourante vite - (ome esaecnaues Indique la Ultima fecha de contacto: ff No tuve contacto con sintomatico respiratorio. En los ultimos 14 dias {Estuvo en contacto cercano con alguna persona qui sospechoso de Coronavirus? Marque segiin corresponda: | (L_Jentome tia (__] oro aor (ented sta (_} emai on cso vo Indique la titima fecha de contacto: f_ ft aso confirmado 0 No tuve contacto con ningtin caso confirmado 0 sospechoso ZAcudié a algin establecimiento de salud en los altimos 14 dias? Si la respuesta es si, menciona el establecimiento de salud, fecha de la visita y el motivo de la asistenci: Indique el establecimiento de salud! Fecha:__f__/__ Motivo: DECLARO QUE LA INFORMACION BRINDADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA Y ACEPTO QUE ‘SEA UTILIZADA PARA LOS FINES PERTINENTES. Qh FIRMA pn Y231V3 bs FECHA: Seno 28.