BxM+ anne ie ‘A QUIEN CORRESPONDA “HMRG-964 Presente ‘eegurado [ALFONSO ROMERO VERDUGO Pola 1882604 Gober 034039 - GMIMBXM Contratante TAIFONSO ROMERO VERDUGO Hospital SAN JOSE MTY Nivel hospitalario ALTO GEA. Cobertura ENFERMEDAD RESPUESTADEASEGURADORA 'PROCEDE PAGO DIRECTO ‘DIAGNOSTICO: (ICD:) €23.3 TUMOR MALIGNO DE LA VESICULA BILAR 83.0 COLANGITIS ° ‘TRATAMIENTO: (CPT:) 99284. (A) Consulta de urgencias 99232 (8) Consulta hospitalaria (subsecuentes) ‘47556. (C) Endoscopia de tracio biiar con dlatacin de estenosis ycolocacién de stent o MONTO AMPARADO DE HOSPITALIZACION $260,000.00 (DOSCIENTOS SESENTA MIL PESOS 00/100M.N.) HONORARIOS MEDICOS: DICTAMEN ADMINISTRATIVO: DEDUCIBLE: $0.00 ‘COASEGURO:: “#0* ELCOASEGURO ES APLICABLE A FACTURA HOSPITALARIA Y HONORARIOS MEDICOS* ee eee ee, | ext cana cate habitacnestindar cam de compart, nose cubre Ki de admisién hosptalaria, gastos personales, | pantulas, pahuelos, pasta dental, cepillo dena, pafales, comodo, ornal,pato, vamancs, probeta graduada nilos.no ‘elacionados con el padecimlente autorizado. Una vez egresando del iospital cualquier gesto 0 retabulacion sera manejado | para su valoracién via reambotso cargo del asegurado, Esia carta cubre cuatro consuls post operators las cuales se inluyen on los honoraros mesios los 30 dias signies, ““"* LA COMPARA SE RESERVA EL DERECHO DE RETRAR ESTA 1 [AUTORIZACION EN CASO DE PRAGTICARSE ALGUN TRATAMIENTO O CIRUGIAADICIONAL NO AUTORUZADA DURANTE LAESTANCIADEL J 1 4 {| SSEGURADO EN EL HOSPTAL"~EL MEDICO SE AUSTAAL TABLLADOR™= | ‘Atentamente, a Soin Sepa et AO WONERANES MEDEDS FATA Fe ai pei racecar nant panies ss eels eet acetal er ‘err hors egncerecorapods Reyne Ge oa rere deacon o8 rsrihe trimesters teu or ccnp ee B x<+ PRESS STro Lene yon bec fleet cay ears Soe Spacer eerie ed