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  • CamScanner 10-17-2020 14.15.49 PDF

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    REGISTRO DE TRINIE TRS 4 JAST \ Control de Temperatura Foy ldo fects 6unna —— Ea TtGcion {on tom taro ts ALF | seoe Teannnones acrwmunecovonca | constmuccmn | fomniremn | OFF cena aR ect Artisan Provecto — - AREA: _. RAZON DE CONTROL Tl Acceso a Obra (Por Sospecha Razonable ——L).Sequimienta 7 _ O contro Neatorio __C)_Retorne al Trabajo D_sintomatotogia [Responsabie de toma de Ts _ Fea ee lows WORAWICO:__HORATERWINO: Fecha: a we NOMBRE Y APELLIDO Worade] T'do |horado] Te tI Ingreso| ingroso | Satida | Salida Et et 40 Tare vabaiador sep os "NOTA: Ghardar tora de 15m para iarar a Repararaleiponsoie de waiden cassaipn Waker prewenesTa0 ulm guarded Vana sccoones descrias ene! Pan pals Vo lane geevercony corti Ficha de untorratatogia COVD-19 J ‘T: Para el regreso-al trabajo Deckarocitn jurado He resiteito explcociey del objetiva de esta evaluacidn y me comprometo-n responder can la verdad TAST-SICDVID FOOL 10/572020 Emaress 0 entdod putea; [7] wwe Aiea de trebaja Dwi Direcesin: Neo, De celular En Jes witimos 14 dias catendaria, ha tenido eigune de las sintomas siguientes 1. Sensacian de alia térmica o fiebre 2 Tot, etteriudas 6 dificultad para respirar 4 Expectar 4 Cantucto con persanojs) coe wi ear eanfiemerda de COVID-29 jaa medicaricn (detottar cual o cuales) 5 Esta tomar Todos Jos datos exnresadas en esto ficha contituyen deelaracien jurada de mi parte He sido informed que de anit 0 faksear informacion puedo perjudicar fa salud de rais campaileras, fo mia propia, fo cud! de constituir une falta grave ola salud publica, asumo sus cansecuencias. Fecha, f Firma: — JMST- ENCUESTA DE VIGILANCIA MEDICA RESPIRATORIA Nombres y Apotidos: a a Poosta, — - = a Edad . —--— Domicin _ — Tovetona Fecha FUNCIONES VITALES FC oe FRc Toss PA La sigulsnte pregunta debe ser respandidas can veracdad afin do prevenit el brote y contagia de Las fentermindades respirators en e! abo. 1+ ¢Ha vigjado usted a algun pals 0 regién en tos dimes 14 dias donde se haya reportado casos do infecciones (trasmisin loca) por coronavirus? sil] noQ] ‘Sila respuesta es afirmativa especifique Nombre del Pals o Region Indigue la fecha su Gino retmmo, 2. pHa tenido usted contacto corcano con una persona con Infeccién resplratoria agula 14 dias previos? SIZ] NOL] Sita respuesta es afimativa ospectique: Entorno de salud (_) Entomo familiar (_) Lugarde trabajo(_) Desconocido(_) Otros () Espectique 3. Ha tonido usted contacto corcano con una persona confirmada o probable con coronavirus en. los 14 dias previos? six0Q Sila respuesta es SI st los datos del caso confimado 0 probable Caso 1: cas02: caro Sila respuesta es afimatica, marque el entomo, segin comesponda Enlomo de salud (_) Enfomofamiar(_) Lugar de rabsjo(_)Desconocido(_) Otvos () Espectique, csc = Sita respuesta ess, regite el peisdepartamentoiocaldad de exposicdn: - 4 ¢Si la respuesta anterior fue afirmativa a cercania con la persona confirmada fue menor de un ‘metro de distancia? sino) 5. gia vistado algtin establecimiento‘de salud 14 dias previos a Inlelo de los sintomas? Si] NOL] Desconocido["] Sia respuesta es afimativa especiique establecimiento de salud: DECLARACION JURADA DE JAST S. R. L. Aselidos y nombres del trabajador: | - | Documento de Mentidod: a {elo | Sede ala que ingreso. {Es importante que responds las siguientes preguntas con toda exactitud, en caso de duda, exprésela a su supervisor /medico ocupociona! /enfermera 1. Marque ses la primera ves que llenas el formulario oes una actualizacién: Aetualzacién: [_ Sintra , aloe gene | Dolor de coteza [Dolor muscufaro articular Dolor abdominal, pecho Ofte pare resptar 1} awseos/vomtoy/siarea | Congestin/seerecion nasal [TT Coto fesseciique): J 3. CTiene Ud. clguna de estas condiciones? - - Sintoma Sintoma |_si_| No “Gestocion - | [Enfermedad renal erénica t 1 , Erfermeded cardhovescular [Asma - : {ot | Enfermedad hepatica | [Enfermedades putmonares | [eéncer T | [inmunodeficiencia I | Mperensgnonenah I Foiabetes T Gualguier otra condicién o tratamiento relacionada a inmunosupresion ; |Tiene Ud. 60 afos cumplidos o més al momento de Ingresar a una sede. 4. Informacién de viajes y contactos: = _— Preguntas Ls -,-,,.,--- —— JMST- 6 (Ha vinitado algun mercado donde se encuentre animales vivos en los 14 dias previos? $1] NOL] derconcese] ‘Séta respuesta os s) rogstre el paistepartamentontacaliiad de exposicnn 7 Actualmente presenta algun de estos sintomas respiratorion? Fore yescaoitios fos yestornudos 4 Wo sensacion de fata de aire *stago febn malestar goneral, dolor d cabeza, dficutad respratona sino ‘5+ (Usted padece de alguna de estas condiciones de salud: gestante, portador ‘cardiopatias crénieas,

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