Petro CARIOLOGIE ODONTOTERAPIE RESTAURATOARE SUB REDACTIA Prof. Dr. ANDREI A. ILIESCU. Membru titular al Academiei de stiinte Medicale Memibru ORCA (Organizatia European’ pentru Cereetiti in Domeniul catiei dentare) seful Departamentului de Ocontoterapie Conservatoare UML, “Carol Davila” Bucuresti Prof. Dr. MEMET GAFAR Profesor consultant Depattamentul de Odontoterapie Conservatoare ULM, Carol Davila” Bucuresti EDITURA MEDICALA U73023 1160 A CENTRALA| ho 4h |32 CARIOLOGIE 2.3 MICROFLORA ODONTOPATOGENA (CARIOGENA) 2.3.1 Placa bacteriand Definitieplaca bactedand censiuie un sistem ecologic microbian vigurs, cu 0 actvitate metabolic intens, bine adept mediula su. Ea apare sub forma unui agregat de ‘microotganisme unite Inve ele gi de suprafa dintelui sala alior steturi din cavittea ‘bucalt prin intermediul unei matriceerganice. ‘Materia alba reprezintd un a: termen ce descre agregarea bacterilor,levcoitelor si celulelo epteliale descuamate ce se acumuleszA pe suprafata pel baterene sau a dintlu, i lind ins de structara caracteriid plici Deosebirea intr cele doud tieuri de depozte este deteinatt de caltatea aderene de strcturile subiacente. Daci depoaiul se poste Indeptita prin ayiunea mecanicd a spray- ula de api, se vorbeste de "materia alba"; dact, insh acestarzistl tentative de indepirare, se elicheteaza dept “placa bacterian! Lund fn considerare reais cu marginea gingival, placa bacterianS se poate dliferenja in doui categori: supragingivald 5 subgingival In mute circumstane placa sapragingvald ese diferejat in plac coronard sau plac tr contict doar cu strctura dentara durd, $i placd marginal, in contact atit cu suprafa dintelui ct si cu margineagingei. 2311 Aspect clinic Placa suprasingivall poate fi detect clinic dact ea ange o anumith grosime, fcumulare mai micd devine evident nunsai dack se coloresz2 prin impregnare cu pigment din cavizatea bucal sau cu soli revelatoar, Pe misurd ce placa bacteriand se dezvolt si se acumuleazi, ea devine o mast lobular vizisis de euloare ab spre glbui Placa dentara se poste dezvala i pe alte suprafeye dure din cavitatea bucal, fn special pe zonele care sunt proteate de acjiunea de eurijre alimbii, buzelor gi obrazulu Astfel, placa apare cu regularitate In ganjurile gi fosetele ocluzale, pe obturaji si coroane anificiale, implante denare, aparateonodontice fixe gi mobile lucie protetice. CCanttatea de plac acumulathsopragingval poate fi apreciath la interval de 0 orl dup ce dintel a fost curjat mecanic sau chirne, cu maximum de acumulare la 30 de ile ‘tit rata de formare cit si Kealizarea variazd de la individ a individ i poate f influenjata de: regimol alimentar, vrs, saliv,igiena bucal,aliniamenl dingilor, afecjuni sdecordin gener. Placa subgingivalé nu poate f detect prin observare direct, deoarece ea apare sub ‘marginea gingival. Prezenia ei poate fi detect cu ajutoral soluilr revelatoae de plac, stu plimbnd sonda denard de-a lungel margin gingival 23.4.2 Compozitie Fisca dentart este constitu in principal dinu-un ecoristem micrabian fn continu prolifera, a care se adaugi leucocie, macrofag, celle epielisle descuamate in diverse Sadit de integritate anatomieS, toate cuprinseint-0 matrice organiod, Microorganismele repreznié 70-20% din consitenyi enumeraj. Un milimetru cub de plac8 bacteiand care ETIOPATOGENIA CARIEI DENTARE 33 ‘cntireste aproximativ 1 mg conijine mai mult de 10° microorganism, care sunt dispuse intr- Snarrjameatcomplx coined ie 200400 serittocerene Compleieaecossteliscoban al pli pote evicenatl microscopic rin color gran cae dsinge mictorgnime gam poste, gram negatives ae fore Invfolopee ( basonaye, forme, flanenoae spi pire). Bacterile gram pouive Caborca ertove sot sans a penicing sau ae ante Init, pe ind eeprom neparvefomesel endo ant de obi! ese a seponiig snboce entice ‘Grupa coelor gram pound ese repreentats de gemile Sepiococut 3 Sapiyococe De ele pon Sapyoscur repeat aroma 1-2 din canta Ge miroorganisme in place sbgingvels mr gel Srepococus 25-30% Dental Una din speci Srepocccus mutans, proce rlzhai extracel dexranl esl i fenonenal de Aerae micas evan, cu olin xiguea Subsoul enoratc pete micrpanisne, Alle speci ctSreprococes sang, PL oma deasemees denen extracel, etc pial bacteriee vi. ropa sestnagelor gram podlive epreins 1 Gin micrrganscleculvabile din pach Be cond membtdin geno" Corynebactern, Nocardia Actinomyces 3 Tactobaciia in rapa ccilor gram nega desrindegenalVefonela care tn caviatea bucalt reper nat mult 1 in micoorgniele alta din plat pend cele din genl Neier coloizeas civ inka Basal ancrab yong sk it a ing aes ia pl gingiva leap pela Bectoer Faobactertam Vi, Seerowonee Epo Sun rade cial promi n csi de gona bul efetas. Sprochetele repent un proce vai din oul oe bate, iain cede parcdonapaie marginal pat epg 10% din tol nororgaiaeto detectable Dine ese, pn speci Treponema Teponenamacrodantim, Treponema oral Boretia Vincent po caval ch ajo nor meode spec, 2.3.1.3 Formare $1 biochimle O serie de sercetti sau ocupat de studiul microscopic al fomnri plicit bacteriene. Placa apirut pe sprafeele naturale sav arificiale nu se deosebeste semmnificat in structurs sau componensa microbiologic, i schimb primal strat de material organic care se formeazi pe cele dood supra‘te enumerate diferdserniicati. rim strat al pldci bacteriene pours denurnirea de pelicula, Aceastareprezitli o structurtorgasic& distinet, care apaze pe suprafajadintelui sau altorstructurt dore din cavitates bucali gi se formes2X tnsitea colonizii cu microorganisine. ‘Dupi colonizare, pelicula se considerd a face parte din placa dent, aur de ‘microorganisme s1 matriceaintercelulard, Ea este constitits din provene, reprezentate de familazi,fosfv'a28 izozim, imunoglobulind A si glicopretene, grovenite in principal din sav, Glicoprotenele asigurk vascositata salivet gi sunt de dowt feluri: glicoproteine cationice, eu incticdturkelectrick posi’, care sunt nevlscoase si glicoproteine anianice, ‘extrem de aderente de suprefejele dentare, Se presupune c¥ 0 salivi cu viscoztate mai mare4 2 CARIOLOGIE’ 08: facitteazX formarea gi aderenta corespunettoare a peliculei si ulterior @ microorganismelor pe supraetle dente = x itd aa formar el conse ata po sso apatite, mecanism care imple inractiunea fonic8 thre grpale in smal macromoleclel tet po, Gn sav, nie fe Se eres ____Dupl curtirea supraefelor dentare cu ajutoral peri de sing, aria examina la ‘microscop apare cu mici “zgfrienei* gi material organic rstant in micile defecte ale small. In decurs de 20 de minute supafaa dintlui se acepert cto masa amor dispusd sub form’ de mici cupole, care dup o orf confiueszi find mai globuloase si mai numeroese cr dup 14 oe devin conescete,acopernd iteage supra Folostea izotopilor radioactivi tn experimentele fntepinse pentru elucidarea Imecanismelos de adsoriie pe suprafia dentari a permis aceptarea une concept modeme. ‘confor ele proteinele acide vin fa contact in special ca ini de ealin din strata cel mai ‘exter al small, pe clnd cele basice sunt legate de zonele cu incrcaturt negativ8, tn special cele fosftice. In faze terminale ale formar pelicve, atuxci end satu iii @ fost adsorbit pot apare ate interctun, ca cele hidrogenice sau hidrcfobe ‘Trecerea de Is stdiul de pelizul la cel de plac bocteriank este extrem de rapid Primi constinuent bacterini includ "n special coci mpreurd cu un nurs mic de celle ‘piteliale si Iruocite polimorfonucleae. In general primele micronrganisme formeaz3 un strat monocella,urmind ex prin adevare,atagare si implantare in funeie de factor timp, ‘8 apart gi celtaltebacter Materall- organic. cuprins ire microorganismele plicit poartt denumirea de ‘airce inermicrobiand. Ba este constiuith din dextran si levan, gelactozd si metlpentors, ‘precum si endotoxine lipopoizahariie, Matrcea conine si materiel anorganic,reprezentat ‘eealea, fos‘, magnezi, potas sod. Formsrea plicit impli’ doul procese majore: aderarea iid a microorganismelor din saliva la peliculd i fnmullrea bac err oda uasate eu aderare lor de cele inal. In ambele cazur, determinantul ecologic primar este reprezentatde ade rena bacteria, Microorganismele din cavitaza bucalé diferd substangal din punct de vedere al stilt lor de aderare la diferitelesuprafee. Exist o anu preferin a diferitelor speci pentru a coloniza anumite suprafate orle, Aste, Streptococcus mutans, Strepracoceus sens Lecobcius eaoizat in special speed, Srerocaeus sarin suprafija dosalé a limbi, iar Bacteroides si spirochetelesangul gingival sau. pun mein do si spi sangal gingival sau punga 2.3.1.4 Aderenta mieroblan Aderenja.microbiant presurune mecanisme fizico-chirice specfice si este ‘nfluenjatd nu numa de interayiunea dine supafaja celle bacteriene si suprafaa cve este colonizats cg de saliva. Caracteristcile suprafefelor orale. Suprafaa buzelor, obrazul, palatulu, limb, aingia gi dintele confert caracerstei diferte pentru adernja microbian, Toate aceste suprafee sunt acoperite de un strat de mucin4 salivari, exe formeazi un gel hidratat complex cul stn aderens prin formareapelicule ETIOPATOGENIA CARIEI DENTARE 3S raters supraelorbatrene. Majors actor st norte de nati te nate pcre (Costeon196) oman cx oxi feet Sa re nforgenamee sur cute a abort Creal st conse teeta ul dae avy find devel cu om ergaea robin. Tn uaa esa ete sant de yl au fmbri ere cpt proximal © Sonar ipa ade san fbi) "co papt etc Axaen roraisele : rere panei aia leer, proie cece steele cid, tl na pre ethic ae geopcorpeelel dear de pe Sal coment po sen earecyos pent act lecie. : Gamertaite fecal tren! bacerene. Un dns caneteiscle impotence pve nel recat etic eget ia Teen eecrontc Sop nel ee deasenees era elec era ‘luis sa nuene ist de ‘ole clecrdiaice sav de forle von der Wat Ree foe sn de aye nepal over) sparen de soe Uinta ere pot ini epee oor cai un pt ceiingcn”Chocaete acter prt cone rir pnt ses aihileze Spal nw opt cele mlcrsbie ja adel 2.3.1.5 Alt} constituent ai plécit (Ou toate ef microorgaismele reprezint’ componentul principal at pci, stuile efectunte la micrncopal eu contrast de fat gi ultra mcroscop, au relevat exisenta $1 a UNOr component acitonal . Cele eplite apart frie sti de itgrinte anton, fn prope exe tipurle de plat bacteriand. Se pot final elute, dz Ta cele recent descuamate, care rat prezinil nuclei qi chiar contr eelular (elule prokersttice), pint la cele tnctreate eu ‘numeroase miroerganisme. “Leucociele se pot inilni in difeite grade de vitalitate, in functie de stele inflam. De remsreat ci celul din seria lb se pot isi adiacestgingiei care spare clinic slloasS dar gis gingivte sau parodontil. In arile cu exudat ses sau purvlent este grew Ge evident eels cu vitaitatea pisra pire numeronsele granulocte prezene. Evivocieleapar in mod constant fn plcile baceriene ce se acumuleaz8 adiacent singel uleerte. Protozoarele,in mod special Entamceba si Trichomonas, pot fi observate tn probele prelevate in caz d gingivith acutt sau din pungile parodoniale - Pariulelealinenare pot apirea in clmpul microscopic, oeazional dstingind-se cele musculare, eae sunt ug de recunoset dari strajunilor earacterstce, “Alte elemente sunt reprezentate de cele nespecifice, in special panicle cristaline, care pot fi fragmente din plac supuse fenomenuiui de mineralaar. 23.1.6 Ecosistemul microbian al placii glcaria dentara. Cu toate else cunosea fatale nicroorganismele pot eauza aparkia fmbolnsveior la animale sila om, Miller a fost cel care a plasat earn dente in grupa afeeunitor dependente de preven bactrilor, Ela demonstrat cl expunerea dinglorextrasi in contact56 1 CARIOLOGIE® ‘cu micrvorgaisme din os si hidrayi de carbon determin! aparija demineralizati El gente postulatol conform efiuia bacerilerepredint factruletolgie a cre, cave prin profuse lor acide sau prooliice detent dsiufiacomponentl minerle gi coxgaie a itl fn ani. '30 0 serie de studi aveprinse de Orlando sblinia fap ck voli progresiunea 3ocesuli caries sunt absolut dependente de prezena bactrilor. Animale de experien crescue tn condi de stile, hrinie chiar cu ditt caogeat nu prezelau cari dentar.Cind acest animale “perm free” a fost infects co imiroowganisme eunoseute (animale gnotcbiotce) el au preena procesecaiase. ‘In 1950 Keyes a fnseprins o sere de exprienfe in ideea de a stabil ci ezinea carioasi posts fi considera © boat infecjoust. Animale raat ex aiibioce fn timpul feta: lactate au dat mae api aca a spt lei eaioase do tune tnd a0 Yeni fa coract cu animale ce yrezeniau aceeasi lez san au fost infedate cu Imioorganisme din plac sau mater fecal Cu tote ei exit opin difert refertoare la modal su tpl de microorganism care produc lezunicarioas, asia se accep unanim ieea eX procesul cari mi poate apizea in lips acestora Aceste ama se bazazd pe urmuaree evidene msjore: nimalele "germ fre” nu sua afectate de procesul eros; antibioicele administrate pein alimentaje sunt eiace In reducerca severtiit s incidene inbolndviri prin care; ny nee a prezinl proces carious, dar dup eu in contact eu medio cavitii bucde se carina 2" mictoorganismele din cavitea bucald pot demieraliza. in vito small “determin iui ssemfnstoreprecesui cares prezin{s microorganismlo: a fost demonstrat fn smal gt dentns cviat, find jaolate i eulvate din acest liu Ja aprecieren rofuli pe cae #1 poate avea un nicroorganism in inijerea gi progres unea procesulicarios a fos: propuse unmétoaele eeadiic ~ agertul mirobian ar eb spain speci care produce cel mai mult acid tn caviutea bul ~ agetulmcrobian a rebui eiste medi acid produ in lezivnes cars, = cultura puri de microorganism trebuies fie capabilé sh proc evan caioase saunei end et inocula in caves bucall su adit; ~ agental cauzal ar webui sf fe absent de pe supnfefele dint ce nu preznts enneraliau caracerisie proces carios si dn cavitata Dual ainivzlor lpi de ‘actobacii au fost primi genneni inctiminay fn etiloga cari dente, reusindu-se prin ingculaea lor chiar objinerea de leziuni in small asewinitoae cariet dentare Lactobscilii sunt prezenyi in numa mare in saliva celor cu cari incipiente si avansate, cresterea lor sumer precedind cu 2-3 lani aparja leziun. S-a constatat ine cB acess corelaji, cu toate eS est frevent, rt eprezinl oreguld absolut. ETIOPATOGENIA CARIEI DENTARE Ed Lactobacilt sunt prezenii practic tn orice cavitate bucal, unde inst din punct de vedere numeric reprezintl doar a 1/2000-a parte din fotlul microorganismelor si 2 1/3000-a parte @ producitoslor de acid, relizind nurmai 0,025% din sciditatea dezvoltati de ‘mcroorganismele crale. ‘Consatrile expuse suport coneluaia ct lactobailit pot fi considera ca invadatort secundari in unele leziuni carioase, unde contsibuie Ia progresiunea acestora, dats ropritiloracidogene s acidutice. ‘Streprococt a fost iil implica fe apariia cai dentare datoritéabundentei lor fa leziunile carioese dentnare profurde si asocerii lor constante cu pulpitele apérute fa site tn care camera pulpart nua fost dschis Infelegerea rol lor in etioogia caviet Gentarea_objinut eredibiltae in urma studillor pe animale, studilor in vito yi & ‘nvestigailor asupa esantioanelor de placiprovenite de a subiec{| aman. ‘Streplocoei av fost izolai din toate regiunilecavitiji bucale si reprezinil o parte important a florei normal. Ei ating 28% cin total florei, 29% din flora genjului gingival, 45% din micreflora supraejl limbit gi 46% a celei din saliva. Experienjele efeetate pe nimale gnotobotice au demonstrat c& din ele patr speci izoate{Streprococul salivarius, Sireptococul sangsis, Streptococul mitor $i Streptococul mutans), uliimal este cel msi cariogen. Din punct de vedere al patogenezei cariei dentare, steptococit prezinié dout _roprieijimportate,acidogeneza gi prodtetia de polizaharizi extn si intraceluar ‘Acilatea produsé de streptococi poate atinge un ph de 4,4, valoae c= depigeste ou sult plval din lecnnile cerioare, care ext de 5,5. Tn lus, vteza de producere a acdului este consderabil streptoceci find eapabili si produc fn 24 ore tot aatacid edt lactobaclt in 3-6zle ‘Sireprococul mutans produce gliczitransferazh gi fructosillransferaxi, pe care Te folosee in descompunerea zaharozei la objinerea de polizaharzi extracelulart de tipul dexiranului$levosul DDextramul rime atagat pretelui celular si intervine ca element de “cimentare* intre celule dar side suprafaladintlu, jar levanl va fi flosit fn contsuare ca sors energetict. Prin descompunersa unor zaharuri cu meleculd miei (glicoz8, maltozs) ia natere i un polizaharidintracelular nuit amilpectid, care poste fi folosit ca sursk nusitvl penta Imicroorganisme, ani cind lipsee apotusuficient de glucide dis alimentatic. CCelelaie ricroorganisine acidogese ale cavitif, bucale, cum ar fi Leptorichia, Nocardia, Actinonyces, bacll fuziforn si lemurile produc acid fn canitate mai reduss. Importania lor in patogeneza caviei rezidi tn sinergismul care exist intre el, pregitind terenal pena streplococi si potenilizand producerea de acid, 23.1.7 Capacitatea patogenici a placil bacteriene. Patogesiciutea plteii bacterene, factorol cauzal primordial al cariei dentare, sexi in = concentrarea unui numas imens de microorganisme pe o suprafaft mied. Dine acestea, cele mai sumeroase sunt cele acidogene, Pe Kingl constaarea cf la indivizit38 \\CARIOLOGIE carioactivi tn plicile bacterene predomint steptococul, se impune de subiniat gi fap et ‘Aceste microorganisme trebuie f domine 2onainererenel dia dite si plac; + eapéciatea unor microorganism, si fa special Sireplocacu! mutans de a fermenta © mare varetate de hidrati de carson, realizind rapid ) masiv o mare cantitate de - postiltstea de produce sed in ipsa unui aportsstanal de hid de carbon in alimentiie.Sieptococul mutans are capacitatea de a produce acd prin utlizarea Jevanulu stn special a amilopectneipolizahardntraclulr fn acest cop; ~soldsrea constant Tndelurgat a ph-lipliei sub pu eri de 5,5. Sub ajunea microorganism, hdr de carbon, n special hexozele provenite din mena, continu cu levanal amilopetna sot descompust tn acai organic: ace sb Blane La nda aia piri ous fi descompus in sci, ui, fori uti. ‘Acurularea de pict bacerank gi implicit capactaten sa pxogenict fh de stuctunle dntare se powe eliza deoarece pica bacteriand este impermeabils patra sobstanle are confert lcalniteatchidulbucal gi toto ft de. sbstnele aniimirobiene pe cure aceta Ie conse (Kaori, laeoperxidad, tactotering, imunoglobtint A). ‘Defi tiopatogenia cari ee tne incompletelucdath, se poste preci <8 producers fenomenuisi ezionl intervin simulian cele. tei gmie de. factor Constoyonal (sructra, tiene i bactere Nici onal dine sceia mo are un rl prepondeent, dir fiecare grup este condijonat de mecanisme complese, care fac ca variabilitesirbolnvirlor prin cre dear fe at de divers ack flee din cele wei grupe de factor este condifonat fm aciunen ei cariogen de presen celote doa, zu cf, cel putin eos, newtralizarea uneia singure ar docs a fnpieicareaimbelavie In mod practic, ses Iuera mi este poi in prezent,necxstind fn miloace core a6 acnere simon espa rulpior agent din cae est const gr respectiva, “ee =m 2.3.2 Imunologia cariel dentare __Cunojtingele actuals fn carilogie sustin modelu’ mubfactorial al factortor ctiologii ai eariet dentae, conform clruia orice factor ce influenteazs aparitia bol Poate fi un factor determinant. Astfl, placa dentart se alt intro relate dinamic& eu ‘muliplit determinangi biclogici (comporitia salivel, rata fluxului salvar gi sistemele tampon, fluor, sistemele de aptrave ale gazdei, compoziia gi freeventa dete, speciile ‘microbiene, rata clearence-vsi_gl-cidelor, timpul), care influenjeaz probabilitatea ezvoltiri eiunii carioase, Acegi determinanfi biologici nu pot produce singuri ETIOPATOGENIA CARIEI DENTARE 9 pierderea suportulai mineral dentar, in Epia plicit dentare, dar pot inf luenta rate $1 progresul aesteia. ‘Acidogeneza fn placa dentark ee © conditje absolutt fa dezvottarea cariet dentare, Studii recente rath ch stables pe citer microbiologice “stiri de ‘actvitare” a cari! dentare,trebuie 8% ian considerare ecologia microflorei orale in totalitate, sed, m particular, dominanta use singure specitacidozenice este wn indicator de carioactivitate crescut {in ceea ce priveste debutul carci dentare in small, prezen{a cea rat freeventt st cconstenté 0 au streptococit mutans. Streprococcus mutans (S.mncans) a fost implicat €& ‘agent determinantal carei dentare la om, pe baza a numeroase observa 2.3.2.4 Factoril de virulenta ai streptccocilor mutans cu valoare antigentca ‘Tropismal streptococilor muta pentru suprafejcle dente depinde de adetincl de suprfat celular de enzine'e extracellare {Ts mod specific in aderenta inl a suprafejele dentare acoperite de pelicula saliva (aderenfe independentd de zalaroz2), 9 fost implicst un grup de proteine Fibilre de supra din familia aeriveor, cunoscut sub demumires de antigen TTL (ag. fruro etaphvlteroar, in sinteza dextranilorsolubili si isolub.i in zaharozA (aderema depententé de taharoza), 2 lipid un grup de enzime, momite slucozilransferazs (GTFs) si un grup de proteine neenzimaice asociate celular eu legarea dextranshi (alucan-binding protein, GBP) Proteina entigen VIL (sinonime: antigen B, PAc, Pl, SpaP, SR, B, SRy IF sau [MSLe1) este adssin brilrd de supra, de 190-KDa, constind eel mai important factor de mediere a leghturt microorgnismelui a componentele salivare de pe ‘suprafafadintelu. AgUT este legat covalent de peretele celular al Suita. tn prezent, au fost clonate gi scevenate genele ce catifietproteina antigen, deductnduse strictura sa primar8. AgUMl posed dovt regitni interne cu seevenle fepetitive de aminoaciai una este bogs in alanind (reglunee A), find ocalizat§ ta Tepiunea Neerminels (Thr-219 pind la Lys-d64), jar ceallt este bogatd in proling (tegiunea P geste localiza n regivnescentral& (The-851 pinala Glu-967). Reglunea A este consideati unc! dintre cele mai importaxe domenit de imtersune cu receptor salivari de pe suprafata dintelui, dameniut de adeziune te pelicula salvar eliva-binding-region, SER) ‘Aceasih regiune este deasemenca fmplicatS ta agregarea aglotninet sativare sensisia Ia eompusi amino. Unsl dine compusisslivari major ce irteractoneazi eu ‘Aalst izozimol Reslunea P consibuie la conformaia region centrale a AgUMT, prezeota sa lind necesarexprimici de suprafaf ¢ molecu Repiunea C-erminald a AgQT ccngine un domeniy eu potenial de ancorare, consti din para elemente: 0 regiune hidroflic8 bogatl tn glicinS i profing (carecARIOLOGIE stribate peretele celular), o fegiune cu un fale grad de conservare (consensil LPXTG), ‘oregiure hid-ofobica (care traverca2d membrana) so prelungire citoplasmaich. Strutura domeniului de ancorare este fa consens cu variate protine de spraft ‘ale cocilor gram-poziivi, chiar dacd existh 0 heterogenitate fn siructura gi funcyia seestora Gena pac este formath din 4.595 perechi de baze. Secventarea nucleotidelor genei pac a permis identfiarea domesilor funjionale gi a epitopurilor anigenice ale rmoleculei AghT. Glucoritransferazsle (GT7s) sunt proteine ‘homoloage, i eltor produ, dextran, mediaaa aderenja depencentS de zaharoad. Din punct de vedere fncjional, GTFs sant organiate in dou donenii principale, relativ independent stractral: un ddomenia N-terminal, de lege a zasarozei (sucrose-binding, SB) si unul C-terminal, de legare a dextanuui(glucan-binding, GB). GTFs sunt considerate a fi proteine majore de vided a streplococilor mutans, datritl abi lar de a sintetizacextani, componente ale maricei pci dentare, ce permit Zenomenul de aderare. Totodata, GTFs impiediet Indepditarea produsilor de fermentaie aid, aula din metasolismul bacteria, ‘Analiza sceventelor diferiteor GTFs streplococice ardat ck toate posed 0 lngime de aproximativ 1.500 de aminoaciai si patra regiun structurale carctristce, de un inalt grid de conservare. “Toate GTFs poseda o secven de semnal de 30 aminoacizi, nevesard secreii din cetult seoveafa ce Semnal este urmata de o regiune de 200 aminoacta, fone varabld $i distinct ec arei GTF, a ee rolest necunoscut. Urmatoral domenis, de sproximativ 1000 amiroacii, definese. “regiunea catalitied™ (domeniul $B), necesardcaalzii i formirit dextranilor Ukimul domeniv, situat fr weimea C-terminala, este constiuitdinteo seie de 21 aminoaci repetivi, ui petite ¥G (domeniul GB). GTPs sunt codificate de tei gene, gyB, gC si gD, care exprimd activity cnzimatice dstinet CyB (GTF-L, 162kDa) si GC (GTF-SI, 1494Ds) snttzears dextran insoubili st respect, dexranisolubil, cu greutate molecular scat, into ‘aniorS inl independent, ia up ee GyD (GTF-s; 1SSKDa)sintizazs dextrani hidrosolubil xclustw dependent Genele giB si gC ale Somvans au 0 agezare fn tandem; in unele cazri ele se recombind generind o gent hibridd stm consecingd un dexirandifertde cel obignuit ‘Asemenea evenimente conduc Ia fermarea unor tulpini dfrte de S.mucans, din punct de vedere apoenfallui de colonzae sia adezvitti. Gena gYA codified activitaea fosforilazei, dar rolul siu tn cariogent S.mutans nu este ine stabi. -ecen: a fost demonstrat cd dintre cele wei glucoziransferaze, GyfC are cea mai ‘mare ajinitate pentra hidroxigpatia (HA) si pentru suprafefele de HA acoperite de salivi falivacosted-HA, SHA), ind adsorbite la suprafaip SHA tn prezenga ator doua enzime. ETIOPATOGENIA CARIEI DENTARE, 6 GufD, se leapt deasemenca la SHA fn prezenta altorenzime, dar afintatea sala ‘aceasthsuprafat ete foarte sczutt; GUB nu se leagi la SHA in prezenja altoc GTF, dar leagl cu av diate crescutd gi ftr-o form activa suprafejee bacteriene. Proteincle aeenzimatice asociate celular cu legaren dextranulul (GBP) sunt importante din pusct de vedere teoretic In patogeneza cariei dentare. Aceste proteine reenzimatice sunt : GbpA (GBP 74), GipB (GBP 59) si GbpC. Ele promoveazt colonizarea, permifind bacterilor st adere de dextani = GbpA, ca si GTF8, este 0 prosint secretath, prezentA in asociere atit cu supafaja celui, eft si cu mediol extracelular, ea este distinct din punct de vedere antigenic de GbpB si GbpC. Functional, este posibil ca GbpA s% contribuie Ia acerenja S.mutans gi la coczivitatea plicii. Recent, a fost sugerat c¥ absenja GbpA creste potential cariogenic al Smutans, prntrun mecanism de alterare a plicit - GbpB , prin mutiple earacterstic, sugereazt c& prezinti un porensal particular cca antigen ce indice un raspuns inun carioprotector. GopB este secretath alft de tulpinile de laborator ale S.mutans, eAt si ge izolatele clinice umane, si pare afi mult mai ‘munogenict le om in comparafie cu GbpA. Tn ciuda acestor observaiifunciia precish a (GbpB nu este ined stabilitd, decodificarea geneticd find in cur. = GbpC pare a fi ancorath de peretele celular. Aceastt protein este paral similar famiiei Spa de proteine strepiococice orale, find implicati in agregarea manierd individuald. gi sistematicd, Numai dupa ce pacientul este complet examina gi Taregistat pe figh se rece Ia conceperea plinulut de tatament CAPITOLUL IX PRINCIPI| DE BAZA iN PREPARAREA CAVITATILOR Procedurile somatologice nu pot si nu trebuie si fie un simplu act mecanic. Nu cese simplu watamentul unui dinte, Esenfial este tratamentul persoanei. Aspectul psihologic al pacientului nu se neglijeazi ci ebuie si fie luat in considerare. in sensul tratamentului local, factorul biologic gi mecanic nu va fi ignoral. In continuare vom dliseuta importanga aestor concepte ce Vor event evidente. Inainte de clasiicarea cavttilor sau descrierea princpiilor de baz& ale prepartit cavitiilor, este esenjal, pentru ca acesiea s fie injlese, cunoasterea anatomiei dinjor. 9.1 NOMENCLATURA ‘Termenii_anatomiei dentare, clasifictri cavitiilor si preparirii cavitiylor necesith 0 nomenclaturd suplimentars, Nomenclatura se referd It un grup de termeni folosti in comusiciile dine persone cu aceeasi profesiune, care ajutd sl se ineleag’s ‘unul all (Cei mai flo termeni in clasificarea, descrierea gi prepararea cavittilor sunt: jonefiunea a dout tint (ascusite,drepte, obtize) ©) unghiu! diedru extera = unghiu al chrui vir se observa @) col, =este dat de joncjiunea a tei suprafee intr-un punct ©) contur marginal si suprafaja exter’ a dite 2) Peret 8) supeafaja interna a cavitai se extinde pe supra b) supmafays externa caviiié eve suprafaja unei cavitlt preparate care se cextinde 3e suprafaja extern’ a dintelui ©) perete axial este 0 suprafafé intern a unei cavitii preparate care este paralelicu axul lung al intel 4) peretele pulpar este o supafaji intern’ a unei. cavitii preparate perpendicular pe axul lung al dntelui ste suprafafa unei caviti preparate care mu ‘externa dinteu170 CARIOLOGIE ©) fandul seu podeaua reprezinti zona cea mai adinct a penetririi fn cavitiile simple sau compuse, cam ar fi peretele axisl sau pulpar, plus peretele singival fn cavitiyjle corpus, 5 rete de smal ete prunes de prete a cavifh meat comput sumai din sma 8) _feretele dentinar este portiunea de perete a caviiti entind gi adesea constivind retentia sien? Metinleiontinea peor caviar prepa ev supra exe & preparate, compust din 8) Tonejiunea small-dentinS= linia ce eprezintd unirea smaltului cu dentina. Cand discutim sau seriem unvermen ce denott o combinare a dou sau mai multe fuprafefe, sfigital prefixului-"al” se va uansforma fn “o'. Astfel unghiul format de Suprafaja’lingoald $i inciaalé a unui dinte anterior va fi mmit unghiul diedra inguoincizal si nu lingual-incizal, La fel si pentru celelalte unghiuri. Cind vorbim despre sue a inl Iter exempa M iO, denies va mesos 9.2 CARIILE _ Biologia ¥ morolgia cexor enti patolopice fost disutatt tn pagiile anteroare.Orcum, exist anumite vari ale acestor condi petlogice pe diferite zone ale diner eae infloeneaed perararea cavitor. In uma o>serafilor eiice se evientant do pur ge lezint carne: 1. cara gauss foseor, 2. aria suprateclor ntee. Forle gi fisrle ez fn urna coaleseenelimperecte a smal in stad de dezvotar a ditt, Carle eare ogrseazt in acest 2ne,ureoi sunt foarte putin ibe eles ie pin end fle master fecueact wpe smal subrint. Caria asl formesn8o mietare de peetrar in smal a nivel ose gi fire ce snide el nd cert opine al en. Las nivel produce o extindere a leiuni aroase ce-alngul jen Tncepe st penetreze jin dentina spre pulpa pe calea canalizulilor dentinari. ‘ rm Din punct de vedere dingranai ara fselor grt se poate reprezeta sub forma a dou con baad in ba a varie ndeepate unl spre panel de emergen a care iar celaa pe pulp. Caria suprafeeinetede mu debuteazh ini-an smal cx defect organogentic ct intro zona mai degrabaneginict. Lerimea caroas a sufrafesinetede poate fe de asemenea reprezentth sub forma wei cari cre Baz ete la supra small iar ‘rfl nivell joey sma demi. PRINCIPII DE BAZA IN PREPARAREA CAVITATILOR im © att cata ajunst In joneyune se extinde rapid th denn si realizenzt aceagi form de con can ose gi isu, Astel viru conolu carios din smalt i contact ex baz conuluicaros in entna ‘Black-susinea cf in cazul prepare eavitijlor de pe suprafeelenetede carte, restanrarea va fi entinst in zonee In cae exist 0 autocuraie normal cu seopul de 2 prevent catia secundard, Acest princpiu este cunoscut ca: prinsipiul extensiel preventive. La nivelal molto sl premclulor acest principia impunea indepirarea Ssmalulu defect estan Filozofia extensei preventive #2 schimbat cu timpsl, din eauza imuniths relative la care a suprfetlornetede de. de utilizrea misurilorprofilctce cum a f Tuorziile igienei orale gi modiicarea dite. Aceasta a ficut ca aces principi sf fe conservat tn fneje de o serie de factor cum ar fiz extinderescariei, material de restaurare folosit forma dnloe, pata dnilor si poritia dimes adiacent. De aceea wprafjele netede care posed potenial de tap pentru debrivi vor considerate ea zone posbil ariogene. In funcie de factork menfona aria man de carie diferd de ln sopafat la suprafa, depinaind si de cteumstarye nu momal de suprafa 9.3 FORMA CAVITATI fn termeni general obicctivele prepari caviilor sant: Indepitares rturor tesuurilr alee gi oferren provefs necesare entra pop plsarea marginlor Festurafilor eit mai conserva post ison cavitate care sub anes forlor Tasicatoi sh nse factureze qi nici smu islocerestararea, iar To plus St penith tplicarea esti fonefional a materiel restauraty SRceste obective execute, pe 9 bask gliniied au fst prezentate de Black Pena ml ani prepara evil du24 Black, cu eltevarodifics,Formeszt baza perce ai rlte proceda in prepsieacavitiioe. Modiicaca pancpilor la Blak In prepararea cai a fest posi dato- ih contibuiler unor autor ca; Brknen, Ireland, Markey, R sl. Sturdevant Fi Sockwell prom datrts perfdiandt mateilelor esauratve, instrumenta- Toni i tennis gi dato cunoute i aplicdrt msuror profilatce tn cai st boala pardon. 9.4 CONTURUL MARGINAL Este unghiul format fn urme josctiunit pereylor cavitiit prepurate cu suprafata exierioari dinel. Tratamentul acest contar marginal diferi fo functie de locali- Zzare pe dinte, de direcjia prismelor 4¢ small, de tipul de material restaurator folosit,1m, CARIOLOGIE Finisarea acestor zone poate si fie fn forma de unghi (lesitur oblicd intt-un ‘unghi de 90° sas chamfren. Aceste prepariri diverse se vor éiscuta fie la materialul de restarafi fie in capitlul pag in prepararea cavitiilo. 9.5 CLASIFICAREA CAVITATILOR Exist diverse crterii acceptate de clasifieare a eavtiior, dup @)vunvieut suprafefelor implicate: + cavititi simple-care implica numaio suprateté, + cavitati compuse-care implica dou’ suprate(e ale dinteli, + cavitaile complexe-care implic& trel sau mai multe supralete ale dintelui. @)aumde suprate(ei dentare mplicate: De natat oi + uare gi orale ale dinglor. In acest caz este vorba de coroana anatomic§ a dijior gi derutulcarios fn smal. Tatame ul calor de colet cu localizare pe suprafaja radicular, seamind cu cele de clasa a V-a dact facem bstracte de unele paticulariti + cavitéfile de clasa a Vi-csunt cavitiile rezutste tn urma tratamentutut leziunilor de 1: niveul marginilorincizale ale dinjilor anerioy sau de la nivel varfului cuspizilor ding lor Interali. Tot in aceasté clas sunt incluse § caitiile aipice de genut MOD, Aceasta este o last adionald neexistent fn nomencltura lui Black. Prepararea eavitiilor se face conform unor reguli care au fest stabilite de Black Jn 1889-denumite principi gi sunt unite fn elape ce trebuiese avute tn vedere la preparare chiar dact uneori se suprapun. Flecareetapi va fi cunoscut in detclu iar principile pe care le includ se vor aplica cu rigurozate, 9.6.1 Etapele prepararii cavitatilor Preparrencorectt cavitijoe este insott de procdt sistematcebazste pe incipi bine define Fiice st meseic. Penns a inlege preprateacavitiilor exe eros neceserhcunoagere Ta perfecfone a anstomii dingo. Esle-necesar. ca dintele de operat se aut n mit, co pita ata pe din afar, 45 prin interior. ‘Trebwie si se cunotse, deca prismelor desma, rosimea small, dentin, intrimes gf poiia pope, reganen ubgingivalaprecum Sali feon ear ar contrib ta acurtejen preporinl caitiilor. Se impune. de ssemenea © deren. procese patologce de cel cu manifesta cline Sziologc8 “np aceyt factor legtind digi de medulinconjurtor, se vor aprci ga in consderae. propnetiie fizce, chivice si compatilitateifeelor meteile de resaurare In fark de acest sunt nsesare informs in ees ce priveste mecanismol de Sere al nstrentarl gi menajoes patent. Penis eficinta fn preparare cavii, procedure fost divizate tn faze sau tape dup cnn umes 1) Stabilirea conturului marginal Isearnd plasarea marginilor cavithi toto poze ce c va ocupa tn final prepararea, cu excepiia Finis perilor de small gia mginilor cavity. Contrul marginal se va vizualiza gi stabil nate de aincepe selptare in esturile dre Sunt gi situa fa care vizusizerea lari al vitorlut contur marginal este stompad, cum ar fica extensive, smal fractrt ee PRINCIPII DE BAZX IN PREPARAREA CAVITATILOR 175, Exist dout principii generale, ff excepiie, dup care conturul marginal este stabil indiferent ce tipal de eavitte preparat, 8) tot smalful subminat va i indepl-at, ) toate marginile eavitiii vor fi plasate intro pozife care si rermitt o bund fnisare a marginilor vitoarei restaurafi. Cel de-al dilea deziderat necesité 0 divizare eoarece difert Ia caviile din sanquri fos gi fisurl comparativ cx cavity le supraefelor netede. tant *Sblie contr magn n cza avr prepare ayn foe 3 [Extinderea conturului marginal in fose si fisuri este contrat de doi facto 1. gradul de implicare al smaljlui de eStr procesul catios; 2. extemsia care trebuie sf fiz flcutd de-a lungul fisurilor objinindy-se ‘margin sndtoase gi netede Ca rezultat al acestor doi factor, In procesele de stabilie ale conturutui marginal sunt implicate o sere de condi care pot fi interprtate ca reguli ce trebuiese urmate in Stabilirea conturuui fn fosete gi isu + extinderea marginilor cavitil pin tm structurt dentare stindtoase, rezulténd un smal nesubminet care se sprijind pe denna sanatoasd, * extinderea marginilor cavtdiln aga fel sd ineludat toate fisurile care nu pots fe eliminate print ameloplastie porivit * cénd dowd fase sau fisuri au itre ele 0 structurd dentard stntroasd mai mict! 00,5 mm, acestea se vor uni, elimingnd aces structure. + a se evita plasarea marginilor pe eminenje exagercte cum ar fi pantele cuspidiene saw cresiele de smalt. Bact extensia include 1/2 sax mal rut din panta cuspidiand solu 1a ft scurtarea gi refacerea cuspidului, Dad estensia este peste 2/3, Incoronarea este procedura cea mai potrivtt. Acesta va indepara marguiaia din zona supusd stresului mesticator. + extensia marginilor 5&8 permitd ua acces suficient pentrs prepararea caviifi, ‘aplicarea restauray.el si efectuarea fins. ‘In aplcarea acestorreguli extensa centrului marginal nu poate si ie efectuat8 tn ‘mod exagerat, si oricum perfectonarea macrialelor de obturatc a permis 0 abordare mai ‘conservatoare a extensiei, dectt cea imaginal de Black. in mod natural conturul natural tipic variazi cu forma anctomic a dintelui care trebuie operat. Pe fa ccluzal, in fose gi fisuri extensia conturakii marginal nu va fi 0 linie dreaptd de 1a un punct Ia alto; din centra pantele cuspidiene vor fi ocolite prin curbe netede care protejeazd strcturile puternice ale acestor elemente e8t mai mult posibil ‘Un alt exemplu de geno! acesta este ffs ocluzal a premoloutul I superior fa care cextensiacuprinde: sanjul intercuspidian, fosele Msi D si spot fisurile radiante vestbulare sf orale. Contraral marginal care tezull dupa aceastépreparare, seaman’ cu tun flulure in zbor,¢ adesea este nuit tipde preparare "Auture® su “butterfly” Cea mai ingustt pontiune a prepartri: in directe VO este intre ext doi cuspizi. Dei pantele cuspciene vor fi edt mai melt protejate sau mai bine zis, eryjate, avind posibilitatea, ca sf menginem in acelsi timp si alte principi.Pe faa ocluzalt a molaritor176 CARIOLOGIE : PRINCIPI DE BAZ IN PREPARAREA CAVITATILOR 7 mandibular, toate ganfrile vor ft inclxe in conturul marginal, extinzndu-se in fisurile lor existent. Pent fosele de pe suprafaje oad (palatinald) a frontalilor maxilari si din cele 2/3 ocluzale ale molariler, extinderea si minimum de proceduri, vor fi eriterile de baz in cadrul extensizi, ‘Stabilirea conturulud marginal in cazul prepardit cavitdilor pe suprafetele netede, Supratele netede, cu exceptia preparivilor de chisa a V-a includ numa suprafeele proximale, Urmitoarele reguli vor fi respectate tn stabiliea conturulut * eatnderea(plasarea) margini‘r eavitail pan tn fesuturile sindtoase, fara a saa smal ubna false evlaterminarea margiilr pe pantele cuspldiene sau crestle de sal. S"auindereamarginlor penimi'a permite un acces suficiet manoperelor adecvare. * eatnderea marginilorsingivale ele cavti apical de contact pena a permite 0 curjire opti’ dintre marginea ging ola gi dintele adiace’ * extnderea margiifor vestibular i orale th cazuleavitajilor proximal, ix iteriorul ambracurlor respective penis a permite o curdire ecient a spout dine inarginile preparate dintele. ediacent. Seopul acesiei extensii este si plasexé inargiil, departe de contactlestrdnse cu dintele adiacent, i aga fel ca aceste margini 1 fie viebile, gor de instamentat fm final ugor de eucdat. dn cazut prepardrt esti de clear a Ika se accept localizarea margin inczale h zona punctulul de Contact, mai aes dacd resaurarea se qfectuead cu maceriale esteice sau dact ‘ambreauea este gusta simu permite pstrareaunul unght ical putermic. ‘Derigur, toate acest modifedi ebuie sf rina in interiorol unor Timite gi nu intengongzz& st permite operatoruli si se abat de Ia acesteprncipit fa favoarea unor procedut opine stomatologce, ‘Condile care pot s8 permit deliberarea asupra resticijonirilextenset sunt: conturul proxinal i veiniain cu elcSina; necesitit este, Unee condi cae pot ‘4 ducd la sporeaextensie! sun 1. haxdicap pshic sau fice 2. vasta aint a pacientli 3, resaurarea cigar care vor deven stip de punté 4 nesesiatea petcy masueisuplimentare le rete gi ezstenfel 5. necesitatea de a gusta contural dnglor. 2) Ameloplastia Uneori fosele si fisorile nu sunt asa de pentrante (Je adinci) tm smalt gi nu necesita prepararea de cavitate. Daci csifel de formatiuni anstomice sunt indepartate 51 rotunjte zona devine curijibls, Iustvibilé si conservatoaie, Aceasti proceduri de Femodelare a suprafe(elor smaltului cu instrumentar rolativ potrivit este numit "ameloplasti". ‘Operator va stabili gf alege zonele care se preteazt Ia astfel de procedurt. O fisuri va fi eliminath print-o preparare normal dack nu penetreazi mai mult de 1/3 2 ¢grosimea smallui, Dacd este mai mich decdt 1/3 fisura va fi pregaith dup procedura “ameloplastii". Acessti procedural este aplicat sanfurilor suplimentare (fisuri sau nu) ‘extinzindu-se pe panele euspidiene, ( alti situayle unde ameioplastia est indicat este pe fisurk superficial care se apropie sau intercepeazd o creast vestibular sau orald pentru ck dict in aceastt situ se practi preparares de cavitate cu siguran se va trece pe alt fat dintelui Uilizand arocedera ameloplastiei este posbil a rimfne cu cavitatea pe o singurt suprafaa dentarl sa realiza ounire netedl a suprafeei dentare cu material restauraiv ‘Un exempla este fisura lingualdi a molarului 1 mandibular care se terminf pe creasta de smalj oclazo-linguali, Extensia ganfului poate s& ajurgi la cea 2 mm in interior fh de creasta linguald i estul de san remodelat va oferiportiunea terminali a fisuri mai micd dect-1/3 din addncimmea gai, All cavitatea ar irebui extins¥ pe fats linguald deoarece nu poste st se termine pe crest ‘Ameloplastia poste de asemenea st fie aplicatl si ta dint Ia care nu este anticipatd o preparare. Oricum este necesar o prudenjé extrema in selecfionarea acestor zone i adincimea pind la care smaljul va fi indepartat. ‘Aceasth procedurd nu va fi urmati dict fisura poate s¥ fie transformath inr-un san cu baz plat printr-oreducere minim de small si dac& nu poste 8 fie menjinut un 3) Obfinares forme de rexistenf. Forma de redsen poste si fie dein ca o seulptare gplasre a preior caval, care sh perms In aja maolera, ca Tesiauraga dike tree forchr ‘cla gs fe tala peicolulu de fracture. Princip fundanentale implicate in objinerea formei se rezisten(a sunt urmatoarele: (i) a se ‘ol caviti cu book plan care ajtl dintle st reise la forele ouzale prin vita existent unghiuilor eis, (2) reduceenextensie pereir cxvii, pent a permite csptilor 5 restlor de smal de a ven scien dentin caso, (3) acoperice ss incloereacorespurztoare a dinlr distr prevind retara frp fore ltrs, (Os fumizresuficienth rosie material restauratir pentra at prevent fractura su incre ocr kn principia spratejcle cavtitforneark planar depte De altfeljonciunes scestor plane ennint in unghin dete, care prin define sont crepe in uncle procedar, dar ete dz dort ca aceasté unites se fad prin ungiari rote. Aceasta Fedice concentra de stem Ia joneune plane gi Ya reduce incldenj facut Aino eft sia material de rstarae Tn cal cnr cu renistenf saul prin extensa proces earos, pen a objne acest princp este necesarearestaurafia sf seextnda alt pe feele vesubulare it i pe cea orl a dnl © sli metoct este inmost. O astodd aitona® pent a spor rezistenia acestor di este olsen pimalor (IMS) i dentna restant ‘Aste in cau cavitir ocluale,geretele pulp este poxtionat perpendicular ‘pe axul lung al dintelvi. In cazul cavittjilor proximo-ocluzale, peretele pulpar are aceeasi restaurare a si178 CARIOLOGIE localizare ea ai sus ir peretee gingival este de asemenea perpendicular pe axl lung al dintelui. Jonctiunea peretilor laterali, cu pertele pulpar gi gingival este usor rotunjitd. Ingustiea formei ocluzale ese de asemenea esewjalt tn obsinerea unei bune forme de rezisten¥. Grosimea minim otuzal pentry amalgam este de 1,5 ram-pentru a furnia rezstng a fractrd gi fable indelungatS fo egaurd cu atria. {In cama dior frontal, la prepartileproximo-insizale, se va avea fn vedere ‘grosimea reds a aestor ding i suportull dentinar minim, fn apliareaformei de reaisten in cam dinilor depulpai, se apict condi speciale tr. objinerea forme de revistent dit cauza natu caanie a stuilr restnte, Cspizil se rec, apoi se Acopert si se refae cu matral retauratv, pentru a prveni fisurarea sav factura struturilrdentarerdmase in acord principe de mai sus 4) Obtinerea forme de retengie “Forma de retente"-esie acea sculptare sau design al cavitii care permite cel mai ficient restauajiel sf reise feeordiloetoare. In unele Impejrit at forma de rezistent edt si forma de reteie sunt efectuate fn aelai simp 51 suat discutte Impreund, dq sunt dout ens separate, {In canal in care ae folotese amalgaml ca material de obsrate, au Toe etteva prepartl spevifie. In acesteprepars peri V si O ai porfuni ocuzae ai preparitica 51 paca proximala, converg spre suprtala ocluzala. Aceasa convergena nu va fl prea xageratt peat amu lisa prsme de smal nesusinte la rivell conturui marginal a suprafefel oluzale. (0 retentiesuplimenarS a resauaj tn aria proximal este obinat prin spoxirea unghiurilor PAP-V si PAP-O. Aceata se objine prin passe unci mic gan ea tae fn out aceste unghitri diedre. Aceasté formi de retell se termina la jonciunen ‘smal-denting dar nu osubminest, 20 distanyde minim C2 mm ‘Ath form de retentie include mile zone de subminare a unghiurlor a 0,2 mm distan§ de joneianea smaly-dentine, cum ar fi uaghiul inal fn preparile de clasa a ila sau ganpul de-alungul unghiurordidte, cum arf unghiui died olezo-polpar 4 singivo-puipar in cavitijle de clasa a V-a-pe moles pent preparvile pentru Smalgam. dati cu apart techni etching s- oferit 0 noud dimensiune forme de reteniie si rezsteng in cazulpreparrilor pear sii (compote). 5) Obfinerea formel de sonventen{a Forms de convenient este area sculpturl sau formare a cavitil care va permite © observare adecvatl, accesibilitae si operare ugoart 'n prepararea si restaurarea ccavititi, Pertru a objine aceasth ferma, de multe ori este necesard extensia meziall, Vestibulard sau ould a perelilor pes.ru a edgiga un acces adeevat la porjunea cea mai adfinc’ a eavi tensia marginilor vestibular pe dingi anteriri este comtraindicaté din motive estetce, PRINCIPII DE BAZK IN PREPARAREA CAVITATILOR 179 6) Indepiriarea dentine! reziduale alterate restante La din a cre lesnea carioast exe minim, material earat este complet Indepttt o dats etapele atrioae de preparare, Oricum, dac8 va. urma dentina carl, dupa aceast taps este bine ca acur se Indep act pertele pulpar si parapulpar este format si stbiit In un nivel corespunzion, gh ext mich rook de deni cari pe eh, numa aceasté2on8 va fi Indeplrtats, lisdnd in rm o 20n8 rotund ye acegl ere. Nivelu sau poz pereor su va modifier, Caria progreeazt fn denting, sf 0 zonk de decalefictr precede penetarea imiroorganismelor Aceasl zon de dealeifeare adesea apare discromic8 fn comparaie ‘eu denna sndtoas, Tae nv aat extra moal acai, Aceasts condi de denting poate fi num dentng “afectatt” i difera de dentina“infecteta” ne find sernifcaiv invadtt de micoorgenisme. Ese practic! acceplalt de a pemite rimfnerea dentine! sfectate pe dint prepara. Folosrea aspctlui cromatic numa pent a detent eth dentin se va Indepita este un ereriy nesatsfetorsuietv. Ase, pe deo parte apazeriscul unet exereze excesive arp de lh pate de 9853 material cari. ‘Adesea caria cu dentin’ ramolit{ manifest aceeagi culoare ca dentina Inconjurttoare asf! ett nu pose st cifereneze dentinainfectatt de cea afectat. Pe Ae a pane, denna scones Use e sigur feta este adesea sEnttoask 9 ‘ompaabilnfermiate cu deta inconjurteae naferta O descrere clink exact a loculut unde se opreyte dentine infectatt si Tneepe lentna afetata este pracde inpoibil. Exe o deca empire8 care este sport prin funogtinfe i experiené. Din fercite, devzia nu necesit® mare exacttete gi penta aceasta neste neces ea tat dentina invacath de microorganisme se frdeplat fn cavitile spericile st medi feptitares masei eu microorganism gi tetiorsigilarea cavisih cu material de resauraie, distrug aoeste chteva bactei restate, sau fn cela rl cz Ie face inactive sau le fine in stare deatenl CChiar tn eave profunde, unde poate <8 aibt loc o invazie @ pull este necesar numa coafjul pulp indies, inte vruenja germenilr gi rezistenjapulpei existind un ecilira care va i favorbilpupel denare. Aceasthprocedari este desea Insofid de Indepirarea inept dentine aerate (mei) Impretné cu mumeroasele microorganisme. tn cavitile mari cu fsut carat exten, indeptazea acest, material poste st se termine tn tpl det al prepare, Este mut al efiace +8 thdesBrtezitesutul crit ‘nina timpulbi t deoareve efor chelwitin repararea nei cavini pentru un anansit ‘materi restautator poate devent instil consaténd-se e8 material este total neadecvat Pent o resiaurae sasfctoare. O situate tn ere indepitarea fest cari este indieatt prisna fa prepararea cavtilor este In cei! orale et mumercace gl extnse procese carianse. In aceste situ se pot aborda mai mu din era ve poate fndepra gotta cu materiale de obturage temporard ni-una sau mai multe inf180, CARIOLOGIE Dupa ce toft dingi care au carié sunt tatai fn aga manierS se reiafiecare ginte individual pesteu un tratament corespunzator. Procedure stopeazt progresia cari ‘mpiedicding afectarea tuturor dinjior, procedurd care este numitd “controll carci". ‘hn general se accept eX zone mari de fesut caros, este mai bine si fie indep&rtate eu ajutcrul excavatoarelor actiondnd de la periferiaprocesului spre centru, de jur ‘mprejural lezuni -astfel bucdyi mar de jesutalterat sunt inlturate, h cees ce priveste indeptrcrea dentine! dure, colorate, opiniile variaz& fntre folosirea exccvatoarelor, frezelor gobulare din ofel cu trajje foarte mick si freze slobulare din carb la tara inalte, Exist multe considerente in indeptrtareaacestui tip de fesut alter din cavitiile profunde de altel toate avdnd legatur8 cu pulpa. ‘Traumtizarea poate s& rezule din cauza creer cilduiifricjionale din timpol folosci frezeor. Pulpa se poate invecta, impactind microorganismele in canaliculele repartii, tn scopul de a escoperii dertina cariathrestantl, margini de smal{ nesinitoase sau orice alt condigi care faccavitatea inacceptabila pent a primi un material de obturati, Debriurile multe si mari av fost deja indepirtate tr celelaite etape, acum find vorba numai despte debririe fine rexante, Proceduca obignuiti de efecuare a toaleted cavity, eliserea2i cavitatea de resturile fine ca ajutorul ape calde de la spray. Uscarea cavitii se va face th prima fara cu bulete de vatt sterile urmatt de uscarea cu aer cald de In sonda unituli dar mu mai mult de 10 seeunde. Se contraindicd nscarea excesiv (pang apare culos albicioast) $b nic apicarea de alcool sau ator prodase rapid volatile. in cazul folosri lneslor sau materalelor pentru obxurayii de bast se vor aplica numa pe suprafata dort. Varnish-ul se va aplica gi pe marginile de smalt in cazul uilizaei amalgamalui PRINCIPH! DE BAZA IN PREPARAREA CAVITATILOR 183 9.7 STERILIZAREA CAVITATII Actl sterile cavitil nainea insertrit restaurated pare un set loge. Operator care aplici medicamente fn cali in scopul de a k erin au o baat emptied, Literatura ofr controverseasupaacesulsublect. Canaliulele dentinare au un diana ce vasazt de ta 14 ym. fn foneie de Astana jneyiuni sral-denting i plp8, mule in ele avtod dimensions sufeient care Sf permité penetrrea gemmenitor Cercettori' a gAsit mieroorganisne in eanaliculele dentine gt au conclus cf nual acestora est mult ma mic decdt a suprafaalziunitcaricase.Probelma cae se rid este cf dact aceste bate restante sunt capabile #8 extn procesulcarios in tesutrle de sb dnl restaurat, {n ultima insanya prezena dentine! reparatorit depocittt constiuie o batier8 sigurdimpoitva prozresiuni bacterilor. Un al posibilrispuns arf c&bactrile pot st fie in stare latent ca rezuliat al alters mediului Ineonjuror propice tm cazul restau dentare, In aceast drei sa efutatrspuns la umitonele ftir (1) agenta fost est efieace ” (2) este eapabil st menfind un edmpsteril? (3) este ncin penta pulps? Print cerceron! AU Atal cA antsepticele comune faoste 11 setiarea cavitijlor sunt anisepticeeare dezinfctea numa suprafafe end sun aliete numa timp seur. De aceea simpa aingere a cai cu ase de agen ea: niratul de Ag, fenol, sau alcooli vor da numa o Senza fals8 de strilizare. Si dact unul din acest ageni sunt Isao perioadA mal lung in eavtte~ va peneta pe calea cenalleveor si vor afecta pulpa fn mod ireparabil. . tn caviaile profunde unde pulps ex2us mu se poste vedea cu ochiul Her, picaeaunor asl de agent sigur duce fa moares el Chiardaeks-a considera of suprafaa este suficint dezinfctat, este Indielie faptul cd aceastt conde sar mentine o peroadX lung’ de tip, penta c&existt diferente inte coeicentul tric de expansane al dntlu i materaul de obtura ‘Aceasia a fleut sf se demonstteze permeabilstea peniu cele ral multe din materiale foloste. Un mare procent de ctv nestriizate nu au prezenat cari pe perei inter din cauza penettrit aces De aceea este posbil ca resurele haturale ale dintlai sau aeionea germicicd a materallut de restaurae sf eisrugh acest Bate invadstoare, fect germied tau protector al anor materiale foloite fe restate dinlor ‘orf tute fn discufe la sterizarea cavti er, Aceanih gam de materiale porte de In cele care conyin Mur pint la esl ce contin depoite de materia coroz.ve pe peri avi in apropereo amalgam, far ZOE sre proprieti gerfciteprelv site final un fact pare sf fie sigur: o falta bine execuatl este esenfal sic rincpil snttoase ale proceduritr de resturare tebe sf fe apcate,bazinducne pe unoasterea poteayiablui acestora De ssemznea nd este perms de s lisa denina rossi iat, nepr‘jats, aefuni Noel oate operondt mat marede in296 CARIOLOGIE Indica = siglarea intrfeei pligii deninare cu obturaile din amalgam de argint pant 1a ‘obginereanceluigi eect prin formarea produsilor de coroziune; prote|ia chime a pligii dentnare fnantea cimentiilor incrustjilor sau coroaneloe de tnvelg cv ciment fosft de zinc. 14.3.3 Linerii Inia dept liner’ s-aafolosit sspensit de hidroxid de caliu tn pa sau un solvent organic (ecetont, alcool eric), a clrorviscoztate putea fi cescutt pri adaos de meti sau tlilcelulozi, Litert pot confine de astmenea fluor (monofluoofosfat de calciu), perle de ‘erat sau subsanfe radioopace (suf de bari), Tn prezent, n practica stomatologich exists 3 feluri de Hines, constitu dn + Hidroxid de eaeius “iment ionomer de stilts *eugenst de zine Linerit se aplict sub forma une pelicule foarte fine cu grosime minimal, sub 05 mm (prin evaporarea solventuui), strict pe plage dentnard, evitindu-se interpune-ea ine marginile de smal ale caviai i obwuratia corona, Actiunea clinic opti Du tinpa unui liner presupune: “a bund rezistenfé mecanic la solctirile masticatoris + insolubilitatea in ichidele de microinfliate marginalé; “un grad de fluditate care s& permit dstiburea sa aniforma pe suprafoia pllgi dentnare gi prctetia complet a acestea. “Aronia * proteqje chimict, prin sigilaea canaiculelor dentinare impotiva efectlui iritant sau neutralizaea aciditaii matesialului de obturaye corona * formazea unei bariere de protcfe a pligi deninare care si reduc microinfil marginal lchidetor bucale i bucteilor cariogene Ia interiaka dintre peri cavitii i objurajiacororse; sfectcaviostatic Ia interfja pligit dentnare cu materalal de obturaye coronard (inert ex. fos), + uilzarea in coafajul indirect penigu efectul terapeutic de neodentinogenez (lines ccuhidroxid de calcu); + nilizarea in coafajul dec lneri eu hidroxid de cul. Decavartaje: + solublizarea si dezinegrarea i ichidele bucale; * despendetea de pe suprafaja plagii dentnar, in eursul contractiei de prizé a risinilr aevlie sau compozite; = ipsa tne sezstenje mecanicesemniicaive: + zolarea termed necorespunz:toare. ‘TRATAMENTUL PiAGH DENTINARE 297 nr de idoxld de cal Fare I suspersiedehidonid declare nfl a fos aps lero folosit in locul apei metilceluloza in soluys apoust <2 polimer sintetici in solvent organic Vol nies aber un tier acorn 2 past de hdr de al ce = 53S de ron decal En apa pn atl da un poss aS ata bao: Cx(OH, Of, 200 10%, ei 0 pasta catatonic ds Prins re loc eae nde 4 hiro deal fetopoimei) "in urtan dmearie meni ‘oa sab nlp sob Avante err eu iro e “aes eso (pH usorin mea spo, eer oi de iro “ect bactersatle “Simla ndietdepunerea coroner ene, raj pHa st or i ni opined hidondal de impedes genres unt ina paps Aegrab ast dit ter ten Dectniajelelnerior eu hiro + mnipulares dif ine nsgene se: "alent fate slab a compres 1d iron de clei nie ‘suspensii apoise fracturindu-se cu uguringS si dewssi-du-se de pe plaga dentinard in cursul ful amalgam Ualzatea uni soli apse de meet saa 8 nor polimer sitet fn solveny organ voli pote cee count, exsena a compesie nu ating a sald 8 MPa Pen sees ial al actu teapot scope nero 0 ask prop de net oft denn cree le cui wees In schint, linen fopoliertabil soca pestnea de condense (lr) & snnlgumull de arg deoareerezisena olsen exe de 8-20 MP, * izes inp, pin mira vil in az eburr nesta, fevoridndrecdivade ail racturaeaobtuaie sop presunilrmasialorl dete; ~ lipsa aderengei la dentina, ceea ce m3 7: 9 sigilare de duratii; = descompanees nes ravi ao India + coafijl inde, apitad-se peo i Stic local a porunca sa cea mai pet inegimea perce iis aco ine alo un sistem bicomponent de paste, care priza are loc gratie incorporatii unei dar se Intireste mai rapid, este ‘e plsseaz si dup pri, deoarece se dizolv incermediol microorganismelor, mai saci mai resins a pligit deminae, calgareacoafjul, prin acoperirea fn isoomer de sil.298 CARIOLOGIE Containdicat: + plicarea pe Tntreaga suprafatt a peretelui pulpar sau parepulpar el unei cavititi (concepfe care a dominat ultima jumttate de seco), Tebnica de lueru: Materale necesare: pasta de hidroxid de ealeiu: ‘sistem bicomponent-(2cuburi=baz8 + catalzatr) pentru nei autopolimeriabili sis monocomponent-penira cei fetopotimerizabii + miniblocul de hare impereabil 0 spatul de ojel inoxidabil ~ eronometru de Inborator. Timpt de were. + depunerea unor cantti egale de bazt si catalizator pe folia de Arie mpermeabi, la mic¥ distant una deals; spaularea rapid8 cu vésful spaniel, timp de 20 secunde, pant la obfinerea unei ‘ulori unifonne a amestecul + adanarea paste fnt-o griafjoart prin stergerea spatu:i la marginea foiei de hare; - plasarea pastel fn cavitate cu ajutorul apicatorlui de lines (instrument asemnscor ‘unui “minilose” de silieal); in cazul linerlor autopolimerizabili priza are loc in cca 2 minut + fotoactivare de 20 secunde a lini fotopolimerizebili). (Curifareainstrumentaruhsé. indepitarea pastel de pe spatulé si eplicator prin spare cu ap de robinet = desprinderea si aruncareafelie de hire impermeabilé din minibloe. Lineri din eugenolat de zive (E0Z) Avartaje: * pHin apropierea neutral + neta pulpar; “fest sedativ pulpar. Dezavantaje: + solbilizati de lichidele de riroinflaye margins; “nu adertde dentin + inbiba polimerizareaelginor. Indica: + coafajul indirect (completarea splictrii hidroxidaui de caliu) graye efecto sedativ, Coniraindicayi + absolute: coafajl indirect sab obtuafie din compite; + relative: coafajul direct (cectl toxie pulparexercitat de eugenoll in concestrajie mare). Telica de cru: = TRATAMENTUL FLAGH DENTINARE 299 ‘Timpit de lend i materalele sunt simile preparii ofict paste de eugenolt de ‘Zine, Priza lineruli fn cavitate este de 4-5 minut, Lineri din cimenturi eu fonomeridestielé (CIS) Forme de utilizare: = CIS conventionate (eu pric chimic8) prin spatlarea unei pulveri de fluoro- luminosilicat cu o solute apoast de copolimeri ai scidulul poacriic sau triturarea tn amalgamator 10-15 secunde aunor capsule cu compote asemngtoare; + CIS fotopolimerienbile, formate cint-un amestee de monome: Bis-GMA $i HEMA, fotoiniator si 30% umpluturl de pulbere de CIS, fosft de caliu si sulfat de baria ca substan de contrast, Lipse acizilor policrlict nu confer adezivitat lnerulu; fs schimls, prin prezengl HEMA (hidroxiti! metacrla), este permis absorbia apei i punerea fn libertate a ‘Auorulu, desi tn misurt mult mal edu comparaty ei CIS convenyenal, Avanvaje + biocompatibiitatea (spun polpar desl de favorabil); + ndezivtatea la dentin, care exclude prezengabacterilor; efectul carostatic; + ezistenta ln compresiunea masticaorie superiosr celorat inti (59-100 MPa); + valoare crescutl a modululul de elastcitate, ceee ce permite utlizaree lor sub ‘obturajle cu amalgam de agint; + reducerea microiniluaiel maine sub obaraile wu ania de sus {In cazul CIS fotopolimerizabile s+ mai adaugl comparaiv cu liner din CIS ‘conventjonale: . + cresterea adezviti la dentin (4-5 MPa a cele conventenale, 8-0 MPa la cele fotopolimerizabile + priza api; + rezistenia mecanict creseut + Slubiitate mai redus in chide de microinflaie; + rezistengl sport in medi acid; + bunt rezisenjt la desicare, care previne fisurarea Hinerui, ameliorind astfel capacitatea de sgiae 1 combatere a hipersensibiltideninare Consistenta optima CIS rebuie st asigure ait erstenja mecanic sla dizolvar, care so objine la spatulare prinivun raport maxim intr pulbere sich, ct si uidittea corespunaitoare alien Este aspectul cel mai important, dar s el mai delat, al pregteliinerui deoarece raportel maximal pulbereichid Ti reste viscoitates(afectnd impiiit acoperzea complet 8 pligii dentinare) sti scureaz3timpul de pri. Practc, pentru objinerea consistent optime se recomande: + espectareaproporye pulbere lich idicat de fabricant; ricirea pliujei tn conditjile unei temperaturi crescue (pc raples) a medivlu mbiant penta a pemite, prin prelungiceatimpului de spatulare, incorporarea une cant ‘orespunzttoare de rulber, Teliniea de luru Materiale necesare.300 CARIOLOGIE = Faconul cu pulbere de ciment si dozator gi flaconul cu leh = picutd de sticl& sau minibloc ce hit impermeabil ‘Se prefer de obicei hista, find de unicdfolosingS, deoarece CIS se euritl foarte _reu de pe pltcxja de stil dup riz, {Ta cond de cra la tempera ridicate se prefer plicuja de sticlt deoarece poate Fi edcith fe prin plstrare la figider, fie prin introducere 5 minate tn apB rece (in acest din tun caz trebu uscat foarte bine prin tergere). * spatuli de ofl inoxidabil, + czonometr de borate. Timpi de cra. ~affinars poiberi prin seuturaea energict a flaconului nate de inrebuingares * inedrexrea dozatorlui ex pulsere si depunerea pe fclia de harte sau placuia de sti -~reteztea grimjoarei de pulbere si divizarea san dout piri egal: = Sicuraea lichidului fn imediata apropiere a pulberi indnd flaconul vertical si respect eanitatea recomandath de fbricant; ~ epatularea une jumti din cenitatea de polbere cu lisidul pe o suprafa intnst, timp de 15 seeunde, pn la obfinerea nei consistenfe cremoase omogene: ~ incorporares celelllle jumalyi de pulbere si spatlarea similar fed 10-15 secunde; la Cs fotopolimerizabile se incorporeazi dela incepuinurega cantitate de pulbere, jar spatulare datezz’ doar 15 secunde ‘Lineral ae consistenta doriti dac prin ridicarea spatuei de pe grimijonra de material se desprind "ire" de past Ge 15-2 em, ~ slasarea liner fm eavitate cu aplcatorul sub forma unui strat eu grosimea de ‘mm, fidnd seama et timp de Iucrveste de 1,5-2 minute; prza are loc in cea, 4 mimute La CAS eonventiorale fn 30 seconde la cle fotopolimerizabile Gurijarea insteumentarulut *indeptrarea cimentului care ma a fcut inet prizd de pe spatul, aplicetor si plicuys pain spare eu apa de robinet; ~ desprinderea st aranearea flii de hire impermeabild din minibloe; ‘ndepirtarea cimentelui care a ficut deja prizd se face prin introducerea spatulei si plicujei un Gimp fa api ferbinte grin frecare cu bicarborat de sodiu. 14.3.4 Obturatia de bazd Convertiona, optraia de bazt reprezinal strata protector suplimentar izlataplieat intro eavitate de adincime medie, inge suprafaja pligitdentirare gi materialul de obturatie Gefinitiva, pent prevenirea transite excitanglorfizit si chimict la pulpa dent’. ‘Gini, into cavitate de adéncimme medic plaga dentnari de pe peretele pulpar sau parapulpar al cavitiit poate imbrbea dood aspecte: * ented de aspect normal entra dur pigmentatd TRATAMENTUL PLAGIt DENTINARE 301 In concepiaterapetit aon a soi roman destomaologie (Gar Sites Andreea) wstame ul ligt dentinare ns cvitate de adincime mede se face, dupa cum fe pactck deo junaate de seco, prin obtuaiade baz. Tndivivaliarea sini terapeuioe presupune’ isk dferenerea, materiaelor unl de cae dou suai lince mai sus amit, dup cu rears: =) heave de adncime medic den de aspect namal abr de bac + poate face cu inet fosfat de zine, cimentpotcaboxta, cimentitimlate (Fouco, Fimozin) sieugenolat de zine, utlieat direct eabaze proprv-is. t) a cavie le de adncime medic eu dean Gud pigment seimpune area unor insu suplimentare de proteri anibocteans. Din acest nol se indict mai inl deinfctarea si oblitrarea canaiculelor deninare pin inregats (lb sou neagrt, badjonri cu alco! tol, aplicarea de ers de tml licefate pin ele sau de “imozin ox de zine cu ie). Protein chimict i termicl a pig datnae prin obra de bazd (bad prop isi se realizea lteror eu eiment fsfat de zine sau eiment antiseptic Gimentuileantsepice sunt cimenturi special cae ealizeaz4 at decinfctia pig entnac citi obtrai de bad (beza propru-ist), “Aciunea lo: explil prin fap ck pe Hing clitile comune uur cimentuitor dear, de aderena zor, dejin io capaciateansepcindelungat prin componente Speeitice, cum arf eogenohil tinoll din cnennd Foue, arin da Argyrot sa coprl din Cuprit Deobicel in aceasth categorie este clus pena calle sale antseptice ¢ ccgenolal de zinc, chiar Gach resena sa le compresune nu este pe wisuraecoralt= Concetiaferapeutiet conterporank pivind aiudines fh de plaga dentnart suferit inst mari muta. In prezent a jun le concluza eX cel ai ban material protector Ferry pulp imine denina sinitoas, graje excelente sale calitii de neuvalizare cdi i toxctgi noxelor extere. “Conform datelr atl un prete de dentin u gosimea minim de 2mm seuss sb asigreoprotetepulpart chine temic corespunatione, Capacitatea de izolare chimich a daitine,este remarabilt chiar tn cavitile profunde, Ea se reduce la 90% din valoarea ints cdnd grosimesstralutrestant de ‘eatin tinge 1mm gla 755 end grosimea rine de numai 05 an. Din aceas® Perspectvd, in concepfamodemf, seoala bucuryteant (esc) revomandl obtain de baz peat prota pligt dentnare doar fn scopul iol termige sau eleiceapulpel dentare, Teolareatermickfajé de obturaile meslice cv un strat de ciment, de minimum (07541 nm, devine necesart ori de cite ori grosimea pligitdeninare care acoped pupa scade sib Inn. (Obstraia de b:28 se poate eliza in prncipin cu orice ip de iment deoarece toate 2 o capac emnoiolanth asemsnitoare fester dare dente, Unlebaze, cu sunt «ele din C1, pot sigur gi sigiareacanaliulelordentinar. ‘Obiectivele obturajei de bazs: ull302 CARIOLOGIE \\\ 1, Substtuirea dentint casite 2. Eeonomisirea materalelor de obturatie coronas 3. Bliminerea zonelor retentive pentru incrustaii Principle obturafil de baz: 1, Britarea indepirisi intempestive a dentinei sinitoase in vederea obtinert spayului necesar plasiil obturajei de baz, Introeat “cea mai bunt obturape de bazd este dentiva sindtoasa”, 2, Phtrarea une grosimi cBt mai mari a dentine sinitoase, eare goranteaz8 suportul ‘mecanie optim pentru obturatia coronarica gi vitlitatea pul 3. Grosime minimal, care i evitefracturarea obtumjei coronare prin estingerea Jmplicité a volumului acesteia, Clasifcarea obturatilor debazi Clasiicaren modem a obtwajlor de baz’ urmireste citeriul clinic esengial al rezistenfei Ia soliciisle mecanice generate de plasarea obturaiei Coronare (condensarea ‘material ea $a cele care apar'a cursul masticaiel. Conform acestu citer bazele se ‘impart: 1. bate propriu-rse, cu rezisienyf mecanic8crescut utiliza in obteraya de baz 2 baceintermediar, cu rezivens mecanicd sezut utlizat fn coafjal indirect 143.44 Bazele propriu-zise Rolul or, dup cum s-a amin, este de a asiguraatitsuportal mecanie al obturalor cit gitermoizolarea pulpei dentare In acest sens, proprietiile fundamentole pe care trebuie 38 le respecte bazcle ropriv-zise sunt: 8) reeistenfa mecanicl - eve supesioari consisteni priuare a acehiagi material, folosit pent cimentare, intrucSt in preparare se folosete un raprterescut pulbereichid \Valoarea maximo fntdnim la cimentul fosfat de zine (120-160 MPa, iar cea mini ta ceugenolatude zine arma cu polimeri (38 MPa). ‘Acestparametratrebuie ans iu-un timp scurt pent ca obturaia de baz si rezite 1a presiuneadefulae a obsuraie de durat (mal ales fn cazcl amalgam). b) modulal de elastcitate efit’ capacitater obuuajei de baxk de a rezista ta solcitirile masticatoriica gi la celede fuse a material de obtarfie. Cu cat moll este ‘mai mare, ¢1 att obrurafia de baz este mai corespunzttoae, eoarece devine mai igi’ Pe dealt parte, corespondea|a modululi de elastctate el obturaiei de baz cu @ celei de darati ca si grosimea tazei propriv-zise constuie factori de care depinde stabilitatea mecanict a ftregiirecosstiuiri corona. ‘Sub acjiuneasoliitvlor mastcstori, orice neporvie fn acest sens creazi tesiuni de imerfa ince obtraja de drat baza propriu-zs8 care compromitstabiiatea amibelor materiale TRATAMENTUL PLAGH DENTINARE. 303, ‘Asifl, In azul amalgamolui de agin. isculfactri obra corona crete cu it obturia de baz este mai elastic (mod mic deelastiitate si ma groas, tv find clasicitatea est diet proporional cu grosimea. Din aceste motive, la care se adaugd constatarea cf un stat izlator de nuns 0.5.0,75 mm este sufcent pentu o proteietermic8 corespunatios, se recomanilt ca stosimea obturji de baz in eazul amalgamalui de argit sf ne depigease8grosimea mai ss amit ‘rn conclu, fn cavitie supse anit crecte a forjeler masicatori se indict penira amalgam oburai de Bazk din clment fosat de ne, far penne rine compote ‘ace din ciment fsa de zinc, cimenpolcerbilic sau CIS. ©) conduetivtatea si dituivtatea termi rbuie 38 fe silore lester dure ac aril a. itaconie, Solutiteapoase de polsciai nu trebuiesc piste la frigider devas Exist preparate la care acidullofilizateste inclus in pulbere.c se prin spatularea directa pulberi eu apa. Pen respectarea propo lichi, apa se depune pe pldeuys cu un dozator, Aceste prepara spatula mult mai sor. Propriett: |___=Tezistena iil ta compres de irimum 65 MPa, creg= ce pista 756 tn interval de 1 an, spre deosebire de a bazelor din ciment policarbowia. 252gind valor ‘comparable eimentlui fosfat de zine, motiv petra care suport presunes e voadensare & amalgamulu de argint CIS de tip cere (cu armiturd metaicd)detn o reasteng§ Ta cee superioar celor convenjonsle (130 MPa). De relinut eX sputulares pe plete stiet rit invests de pric reduce sensibireistenya la compresiune. - tensiunea la ineovoiere similar cimentului fosfat de zine le coors abilitate (cedeazi Ia 15-20 MPa), = modulul de elstictate (3,7-9 GPa) este intermediae Fath de ci (22 GPa), mai cgi si cimentulpolicarboxlat (5 GPa), mei elastic; __~ transluciditatesuperioarcimentului pelicarboxiatfneuedt congnerculk nal multe particule de tcl nereayionate; + adeziune de nator chimick la denind (1-3 MPa), prin reatia de cbelan saleiu, este inferioard bazelor din clmentpoicarboilt Un alt mecanism care ar explica adezinnea pomeste de la solbi stratulu supeticial al hidroxiapatite de ete acid poiaeiic, Uherion, prin eresterea pH¥-ului pe misurainstalisil prize, are lov repreiptarea amesteculu de fosfi de caleiu provenii din datind Impreund cu sieuvie de ralciw ale poliacidulu, ccazie prncare se realizean8 cuplea CIS pe dentin ‘Ameliorareaadeziuni se poate face prin: 8 - concijionares pligit deninare cu aczi poliarilici care tndestncazt detritsul dentinar remanent sau Ml dizolvit i reprecipit, fn vederea unei mal bunz e=2135 » avestuia pe dentin utilizar unei soli apoase diuate ds FeCl, care, prin depuneesionior defer, potenfeaz reacta chimic dine CS si hidroxipatita dentine; © crstalizarea nor solu de fosfat sou sulfat de calciu pe supmifiqa pig dentinare, ceea ce duce la formarea unui strat malt mai reaciv cu asia poliaeiick din «compozigja bazei de CIS, nd fost de x oni de312 CARIOLOGIE - eon shim la acide iri in clitat de canionant lpg dentine deoarece prin indepartarea prea multor ioni de calciu din structura dentinei se reduce implicit “og gator cimiceadeive cu potaiul dn CIS, esl inprncpi ee dori ocdeiune et mal ptr, ct weme coeshanea CIS cedazi a cea MPS, ns ets reaist + objne valor ale exp adeeive mai mari dect sees. soltittateseosibil mai rodt fn ait organic caborli de place denars bacteria con pai cv cimentuie sft de zing polcrboat “Post fe bacteriostatic a hie bactees prin elerarea Moral "pica! inal, in moment spaulri, are valoarea de pH-2-9 cai cimentl polisaroult Crete inst ceva mai let dp riz Gedt acess din ur “bcempatiiatea palpate rispins inlamelor moder cee dispae in 30 zl, ese considera inermediaré Inte cimenturie fox do zinc Poenius este mai pin toxic cir dest eogenlaol de snc Sou einen oieabonl in cave profnde CIS neces ns aplicaea une bze intermedia de de cae, pe aspen ct mi resres, pein an corpronsie desne. Das reseed CIS esteexolerma, gener in cai de mension’ medi crete lea a emperaturi cu 2-5, consecinteasupra ppl nu sunt ingaordtoare. ~ iain temick este asemanstoae dentin, conferindot acestla 0 lemoaeerespunitoare: cocivenul de ciliare temic, foane apopiat deal tesutulor dure dentre, conti alin de adezine la preven mironitaie marginale, Presi CIS penta obtursia de bac se face smile cele ciment, co sense ns se inpue de abun incepat tngerea consistent nate cits, fk a Sea ues pin eipa iceman de consistent cremoasd idea fn iment Des por pulberaichi, ela oie cient, rebies eet mi mare pentru bint te esienfe mecancecorspunztoare(enomen fcltat de crea pliciel de Sch tnsitea spt, realizar fx aclaitinp 9a une bune adedunipresopune ‘pastrarea unei cantititi de acid liber, disponibil pentra reactia de chelare. Tivsre in capsule CIS, cei nde peel de cos, aiieand prepare cme sirespcarea propor’ coecie dine pulber i ihid ‘Cvaresirorteivlr taza de CIS conenional sa cen floss pneu o oburaje “tip sandvih se pote face at prin gravre aed iti pin-un snp aaj cusp “Aantal CS cu ncaa de pri compaatv eu eee convenioale: “psa capaci de cuplarechimid prin chlare: Fert ma mare de pl a dentnk gage creer implicit a coc caro incuce pezeia ri “liver mai maveatl de or somparativcu CIS strict fotpolimeizabile: {pia na epi “ide mal rest “epee ai apa pili, “eaten mai mare la compres, pin pezenga ini, “abilite mai reds, tot prin conus. roxid TRATAMENTUL PLAGIT DENTINARE. 313 6 tua ri copia 16 kn onpodt led dram sem bconponen ip pass su sublu ecanism de pit la cares oloseye ister aden iplic Compote anumite condi cum a ~ dentin alert 8 ocupeo supra puetforms, psa src ir dept coamelor lar, ar indeparea i completss dsl echierea caer! pulps + scesbiiatea dec in cus coat = ecient tn, sto, In eaz de neninnire a acestor condi wtamentl indicat devine extrparea vials Inst de obra de cna Material indica tn concepya clases, aceast sina ctnie8 de eavitate Frofunds, referabilprict-un coafa indirect in di inp, ete hidroxidl de exe, tn calitate de ba intermedia Potro baza prope se elses eugenolstol dono ln concepya contemporan privnd aiutinesteapetics fh de plage dentnar in vite profunds, indiatia eestor mateale Ge coafj indirect se cenfindd cu cea & Iineilor, rola lo puknd 5 doar de = zolant mpotrv agente ehimie noc = agent trapeuti polpar. Proecia antenied si mecancd (exisena Ia compresiune masticatrie) ext Fell de taza propriczist care acopel matralul de costa folost parcironios In ‘alte de bazaimermedia 1. Clmentul de hidroxid de eleia Se poate folosi tn coafajul indirect sub oce tp de material, inlasiv sub gine composite, niridt nu perturb procesul de polimerizare. Compocita sistema bicomponent(piza ere le pein fomnarea uni disaiilat de caleia amerf) ~ pasa baz: fof de calcu baie sau uta de caleu (ampatr inet), doxid de titan (pigment), ungsat de calcu (substan radonpac), tn licollclat 40% (de *epuldfndfolosit buslengiol saci); + pasta catalizator;hidroxi decals SO, exid de zine 10%, tect de zine 0.5% (ceeleator fn ettolven sulfonamidt 39.5% exe acioneazt stiet ca veieol, nu ca $i chimioteapic, Unete paste au ca ehico ule de praise ce prin hidofobckate imps 0 clberarea molt mai fen! a hidoxiduui de eas ret inpich efectulterpeue animcrobian una Priaa ae Joe prin formarea unui chelt preponderent cu oni $e zine dst Prezenfecisafctatta, agent chelator cu 2 ince aromutice avind radcalitrestivi in Postiaono, stern! monocomanent (fotopoimesiabid316 © CARIOLOGIE "+ = hdr de cali, pnd uean dimeric de bie mi re Bis GMA ften monomer eu viscoatate res, ump radioopocd (lft de barn), HEMA (hidroxiet rmetaci) faoacivator. HEMA confers bazetpolmerite 0 eat hide care sh peril tn final sciunea tape pin absorp i discirea hiro decal. ‘se reoumanci ofrostvared 20 ssinde pnts un eat de ciment eu grosimea de 1m. Prog « prize entem de rap» preparstelor icompontne im pezentd umelor de mia in noma citevasecune, chiar fn vite cosiderae convegional us: fenomerdl mt spare fn aceeagi mor Ia prepa fatepolineriabil, a er pez pote fi prats conto chiar pinto fotactvare minim ce nom edtvasecunde * rezisen( sizut a compreune a sistem biorponent ec, 20 MPa), tui de 2.5 ot mi are ca eagenoltds de ine ipl IV: ented 1-2 of fn dcurs de ore dla pid (Go In 65-143 MPals 9268 MPa) Modula scizat de elstctae al prepartlor bicoponente permite execitrea presun de fae amalgamolu fir se deform su sora dar gp cea dezvola ia tasienjeasorazoelor ere ale bre Din acest mot abril sitate n mastcaie tebe st se spine pe baxe propre stu erect pe denn. Soi corec n siaia de mai ss const fn aplicarea ne bane propri-ise in cient fost de zine peste cimenl de hidrox de cali carl debaet nemtesiar 1h caz contrar, baza din ciment de hidroxid de calciu se firdmigeazi gi chiar dispare In timp de sob obra coronas rinsolblizarea nichole mcrae agi. Cimers fropotimerzabil se compo ish exelent fa compresiune, find ma pofin abl iezstind la 8096 MPa ~ cra exert pil de lamp deftepolineseare tn evil profunde la care se winess rai extern de pri ar pra Walia pulp dua nel eee ~condvctiviate termi set; in eauza rein mecaic ese nu se Folosese insh in ssatur sufcien de groae pena ssgua protec emict coespunattone. Tice bez ntredirl na pete ogrosine mai are de 0,5 mm 8 pei rezistenja mecanic,termoizolarea seine practic prin aupres nel baze prope. solute vrei n ap, sii solvent in lacs (te), dp cum urmesz ‘pla 37 (047 8% in 24) ac.fasforic 35% (0,1-6,2% in 60 secunde) cter(03+15 in 10 secunde) Solbitstea jn apa a unui ement de hidoxi de calciv ext obligatove petra exeritayeaefetuli sia trope, pn elierarea de oni OF. Tote bu 8 ie naga gocum se Ttdmpl cu unl baze cares rezr compl! dup un anu inp. Inpreaica clinics constatt solubilizarea uni cinent de hidrosid decal re « mace ft, depinznd in special de etangeitatea obra coronare, aspect ere dps um ime drenoreai cu veshimea bor respecte. TRATAMENTUL PLAGH DENTINARE 317 Pe de att pare, pena evitre dizolvritbazele de hidroxid de calcu se impune arate sla ls ter de our aie not evar cd xx {hn prima stwaie (gravarea acidy se preferk cimenturile fotcpolimerzabile, eu solubiltate mi recushin acii (0.5%) gph (14), respect lchdele bucle, fn azul wit lcurilor, nu webu irs itt i cimentre eitente Ia ap sau ‘cai pot fujor diol vate de solventlacestora et). timp de prizd 2-7 minute de preferat eee cu priza rap) + pH bazic (9211.9), contibuind In pulemica alcalniare dentine! prin intermediul sisteruui de candicule. Prin acest mecanism este stinulatt parciparea fosfatazei_alcaline tn dentinogenezi si preipitarca fosfalor de calcia fa cursul nerd ~ stimuleazd fommaree denn’ secundarede reper: + efectantinflamaor, exeritat prin + nevitlizaea edit din focar sctivareacomplementul -stimularea AT?-7ei calcicodependent + efectul sedativ de doratt, grje salcilaulei care se elibeard eptat prin solubliarea cimenturlrdehidroxid de ealci atopolimerizabiley ~ combateres hiperestezeidentinare, pin reducerea permeabii coboritea valor potenjaului de acu a Mbrelor neryease plpare + actunea animizrobian depinde de pH-al prepara capacitta sade eiberare 8 ionilor OF" care meng un medi nefavorabil reset istoorgaismel. Aste 0 setiune cert bactericidal asipra S. miaans si ma ales asupra Iu Jactobacilus casei (acobacili find cele mai Feevente microorganisms odontopatogene in plaga deatinar, 0 intnim numa a cimenturile autopotimerzabile (Dyed Reocap) ate existenei unor cat de hidroxid de calcu nena in ec. In schimb, cimenturile fropotimerizaie (Dyeal VEC) au cel mult 0 activitte bacteriostatic de focte yout dura. 2. Cimentul de eagenolat de zine sic un sistem bisomponent tipc eimentlobjinindy-e din spatlarea ¢ dou paste taxi nemodificate, in eure oxida de zinc si eugenolul sunt amestecate cu umpluturd Uliusi inere (aisine) Consttue tipul IV de eiment conform Specific nr. 30 ANSUADA. CCriza are foc prin reacfa de chetae fe

You might also like

• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (821)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1104)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (122)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Toibin

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1946)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4610)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2521)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4203)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (897)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1850)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (440)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1898)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (537)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (401)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1716)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (590)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1016)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5807)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (346)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brené Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1091)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (842)
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (599)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (806)
• Venu Gopal 2020

  

  Document11 pages

  Venu Gopal 2020

  laur112233

  No ratings yet
• Syllabus Curs de Baza 2017

  

  Document92 pages

  Syllabus Curs de Baza 2017

  laur112233

  No ratings yet
• Tweed's Philosophy-A Review: June 2018

  

  Document10 pages

  Tweed's Philosophy-A Review: June 2018

  laur112233

  No ratings yet
• Standard Edgewise 2

  

  Document4 pages

  Standard Edgewise 2

  laur112233

  No ratings yet
• Standard Edgewise 3

  

  Document4 pages

  Standard Edgewise 3

  laur112233

  No ratings yet
• Versuri MLTR

  

  Document4 pages

  Versuri MLTR

  laur112233

  No ratings yet
• Medication Safety: Reducing Anesthesia Medication Errors and Adverse Drug Events in Dentistry Part 1

  

  Document11 pages

  Medication Safety: Reducing Anesthesia Medication Errors and Adverse Drug Events in Dentistry Part 1

  laur112233

  No ratings yet
• Mortality and Morbidity in Office-Based General Anesthesia For Dentistry in Ontario

  

  Document10 pages

  Mortality and Morbidity in Office-Based General Anesthesia For Dentistry in Ontario

  laur112233

  No ratings yet
• Medication Safety: Reducing Anesthesia Medication Errors and Adverse Drug Events in Dentistry Part 2

  

  Document12 pages

  Medication Safety: Reducing Anesthesia Medication Errors and Adverse Drug Events in Dentistry Part 2

  laur112233

  No ratings yet
• Grile Licenta

  

  Document44 pages

  Grile Licenta

  laur112233

  No ratings yet
• Lra 13 99

  

  Document5 pages

  Lra 13 99

  laur112233

  No ratings yet
• Fuji Plus GC

  

  Document2 pages

  Fuji Plus GC

  laur112233

  No ratings yet