PROGRAM STUDI NERS

KEPERAWATAN ANAK

KOMPETENSI NERS KEPERAWATAN

ANAK

PRODI NERS TAHAP PROFESI

STIKES FLORA
MEDAN
2019

1
 DATA PRIBADI MAHASISWA

NAMA : ______________________________________________
NIM : ______________________________________________
JENIS KELAMIN : ______________________________________________
ALAMAT : ______________________________________________
NO HP : ______________________________________________
TANGGAL LULUS S.Kep: ______________________________________________
TANGGAL STASE : _____________________s.d _______________________
DOSEN PA : ______________________________________________

2
 Lampiran

BUKU LOG
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
Nama Pasien : …………………………………………………………………………
Diagnosa Medis : …………………………………………………………………………
A. Defenisi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………...………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
B. Etiologi
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
C. Patofisiologi
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
D. Gejala Klinis
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
E. Pemeriksaan Diagnostik
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………

3
 …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
F. Penatalaksanaan Medis
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
G. Pengkajian Data Dasar Keperawatan Kasus Penyakit
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
H. Peta Analisis Data dan Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
I. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
J. Intervensi Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..

4
 ………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..

K. Rasional dari Intervensi Keperawatan

………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
L. Materi Pendidikan Kesehatan Klien dan Keluarga
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………

5
 FORMAT LAPORAN KASUS
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : …………………………………………………………………
2. Tempat tgl lahir/usia : …………………………………………………………………
3. Jenis kelamin : …………………………………………………………………
4. A g a m a : …………………………………………………………………
5. Pendidikan : …………………………………………………………………
6. Alamat : …………………………………………………………………
7. Tgl masuk : ...................................... (jam ............)
8. Tgl pengkajian : ………………………………………………………………….
9. Diagnosa medik : ………………………………………………………………….
10. Rencana terapi :…………………………………………………………………..
………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : …………………………………………………………………
b. U s i a : …………………………………………………………………
c. Pendidikan : …………………………………………………………………
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : ……………………………………………………………
e. A g a m a : …………………………………………………………………
f. Alamat : …………………………………………………………………
2. Ibu
a. N a m a : …………………………………………………………………
b. U s i a : …………………………………………………………………
c. Pendidikan : …………………………………………………………………
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: ……………………………………………………………
e. Agama : …………………………………………………………………
f. Alamat : …………………………………………………………………

C. Identitas Saudara Kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

6
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………..
Riwayat Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Keluhan Pada Saat Pengkajian :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di…………………….
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk
……………………………………………………………………………………………
b. Riwayat terkena radiasi : ……………………………………….
c. Riwayat berat badan selama hamil : …………………………………..
e. Riwayat Imunisasi TT : ………………………………………..
f. Golongan darah ibu ………….. Golongan darah ayah …………..
2. Natal
a, Tempat melahirkan : ………………………………………….
b. Jenis persalinan : …………………………………………….
c. Penolong persalinan : …………………………………………
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan :
............................................................................................................................................
3. Post natal
a. Kondisi bayi : ……………………………. APGAR ………………………………….
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : ……………………………………………….
(Untuk semua Usia)
¤ Klien pernah mengalami penyakit : ……………………….pada umur : …………………..
diberikan obat oleh : …………………………………………..
¤ Riwayat kecelakaan : ……………………………………………………………………………
¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan
zat/subtansi kimia yang berbahaya : …………………………………………………………….
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : ...................................................................

7
 C. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Genogram

Ket :

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Frekuensi
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis
V. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : ………………kg
2. Tinggi badan :……………. cm.
3. Waktu tumbuh gigi …………………. gigi tanggal ……..........................…….........…………
Jumlah gigi ...................... buah.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : …………… bulan
2. Duduk : …………… bulan
3. Merangkak : …………… bulan
4. Berdiri : …………… tahun
5. Berjalan : …………… tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : …………… tahun
7. Bicara pertama kali : …………… tahun dengan menyebutkan : ……………
8. Berpakaian tanpa bantuan : ……………
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
........................................................................................................................................................
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : ……………………………………………………………
2. Jumlah pemberian : ……………………………………………………………

8
 3. Cara pemberian : ……………………………………………………………
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

VII. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama : ................................................ di : ................................................
¤ Lingkungan berada di : ................................................
¤ Rumah dekat dengan : ..............................................., tempat bermain ...............................................
kamar klien : ................................................
¤ Rumah ada tangga : ................................................
¤ Hubungan antar anggota keluarga : ................................................
¤ Pengasuh anak : ................................................
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga : ................................................
¤ Kegiatan keagamaan : ................................................
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : ................................................
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ................................................
- Perasaan orang tua saat ini : ................................................
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : ................................................
- Yang akan tinggal dengan anak : ................................................
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
...........................................................................................................................................................
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi

9
 4. Kesulitan
5. Obat pencahar
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh
H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur
XI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : ..................................... mmHg
b. Denyut nadi : ..................................... x / menit
c. Suhu : ..................................... o C
d. Pernapasan : ..................................... x/ menit
4. Antropometri:
a. Berat Badan : ....................................................................................................
b. Tinggi Badan : ..................................................................................................

10
 c. Lingkar Lengan atas : ..............................................................................................................
d. Lingkar Lengan Bawah : ................................................................................................................
5. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : ...................................................................................
a. Warna rambut : ...................................................................................
b. Penyebaran : ...................................................................................
c. Mudah rontok : ...................................................................................
d. Kebersihan rambut : ...................................................................................
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : ...................................................................................
Nyeri tekan : ada / tidak ada : ...................................................................................
Tekstur rambut : kasar/halus : ...................................................................................
6. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak :
b. Bentuk wajah :
c. Gerakan abnormal :
d. Ekspresi wajah :
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : ...............................................................................................................
Data lain : ...............................................................................................................
7. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
b. Sclera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : ...........................................................
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : .........................................................................................................
f. Gerakan bola mata : .........................................................................................................
g. Penutupan kelopak mata : .........................................................................................................
h. Keadaan bulu mata : .........................................................................................................
i. Keadaan visus : .........................................................................................................
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : .........................................................................................................
Data lain : .........................................................................................................
8. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung :
b. Bentuk hidung :
c. Keadaan septum :
d. Secret / cairan :
Data lain : .........................................................................................................
9. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga :
b. Ukuran / bentuk telinga : .........................................................................................................

11
 c. Aurikel :
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu : .........................................................................................................
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne :
b. Weber :
c. Swabach :
Pemeriksaan vestibuler : .........................................................................................................
Data lain : .........................................................................................................

10. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : .........................................................................................................
- Karang gigi / karies : .........................................................................................................
- Pemakaian gigi palsu : .........................................................................................................
b. Gusi
Merah / radang / tidak : .........................................................................................................
c. Lidah
Kotor / tidak : .........................................................................................................
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : ..................................................................................................
- Basah / kering / pecah : ..................................................................................................
- Mulut berbau / tidak : ..................................................................................................
- Kemampuan bicara : ..................................................................................................
Data lain : ..................................................................................................
11. Tenggorokan
a. Warna mukosa :
b. Nyeri tekan :
c. Nyeri menelan :
12. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
b. Kaku kuduk / tidak :
c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
Data lain : .........................................................................................................
13. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada :
b. Irama pernafasan :
c. Pengembangan di waktu bernapas : .................................................................................
d. Tipe pernapasan :
Data lain : .................................................................................
Palpasi
a. Vokal fremitus :
b. Massa / nyeri :
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani

12
 Data lain : .................................................................................
14. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : .................................................................................
Perkusi
Pembesaran jantung : .................................................................................
Auskultasi
a. BJ I :
b. BJ II :
c. BJ III :
d. Bunyi jantung tambahan : .................................................................................
Data lain : .................................................................................
15. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit :
b. Ada luka / tidak :
Palpasi
a. Hepar :
b. Lien :
c. Nyeri tekan :
Auskultasi
Peristaltik : .................................................................................
Perkusi
a. Tympani :
b. Redup :
Data lain : .................................................................................
16. Genitalia dan Anus : .................................................................................
17. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : .................................................................................
- Pergerakan abnormal : .................................................................................
- Kekuatan otot kanan / kiri : .................................................................................
- Tonus otot kanan / kiri : .................................................................................
- Koordinasi gerak : .................................................................................
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : .................................................................................
- Triceps kanan / kiri : .................................................................................
c. Sensori
- Nyeri : .................................................................................
- Rangsang suhu : .................................................................................
- Rasa raba : .................................................................................

Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :
- Kekuatan kanan / kiri : .................................................................................
- Tonus otot kanan / kiri : .................................................................................
b. Refleks
- Patela kanan / kiri : .................................................................................
- Tendon Achiles kanan / kiri : .................................................................................
- Babinsky kanan / kiri : .................................................................................
c. Sensori
- Nyeri : .................................................................................

13
 - Rangsang suhu : .................................................................................
- Rasa raba : .................................................................................
Data lain : .................................................................................
18. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : .................................................................................
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : .................................................................................
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : .................................................................................
- Gerakan kelopak mata : .................................................................................
- Pergerakan bola mata : .................................................................................
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : .................................................................................
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : .................................................................................
- Refleks dagu : .................................................................................
- Refleks cornea : .................................................................................
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : .................................................................................
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : .................................................................................
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : .................................................................................
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : .................................................................................
- Refleks muntah : .................................................................................
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :
- Suara : .................................................................................
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : .................................................................................
- Mengangkat bahu : .................................................................................
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : .................................................................................
Tanda – tanda perangsangan selaput otak (Meningeal Sign)
a. Kaku kuduk :
b. Kernig Sign :
c. Refleks Brudzinski : .................................................................................
d. Refleks Lasegu :
Data lain : .................................................................................
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
……………………………………………………………………………………………......
= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
……………………………………………………………………………………………………………….

14
 FORMAT PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
NO NAMA OBAT DOSIS FUNGSI EFEK SAMPING

15
 FORMAT ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

16
DIAGNOSA KEPERAWATAN

17
1. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
7. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
8. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

18
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
(1) (2) (3) (4)

INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
(1) (2) (3) (4)

19
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Pasien : .......................... Diagnosis Medik : ...............................

Nama Ibu : ..........................
No. Reg. : .......................... Ruangan : ..............................

No Hari/tgl. Diagnosis Implementasi Evaluasi Paraf

. Keperawata

20
 n

No Hari/tgl. Diagnosis Implementasi Evaluasi Paraf

. Keperawata
n

21
No Hari/tgl. Diagnosis Implementasi Evaluasi Paraf
. Keperawata
n

22
 FORMAT LAPORAN KASUS RESUME
A. Identitas Pasien
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..

23
B. Keluhan yang dirasakan pasien
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
C. Pemeriksaan yang dilakukan (baik diagnostik maupun keperawatan). Pemeriksaan fokus
pada keperawatan
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
D. Diagnosa keperawatan
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
E. Intervensi Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..

F. Impelementasi Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………

24
 …………………………………………………………………………..
G. Evaluasi
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..

25
 EVALUASI

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS

Nama mahasiswa :.................................................................

NIM :.................................................................

Judul kasus kelolaan :.................................................................

Ruangan :.................................................................

No Komponen yang Dinilai Skor Maksimal Nilai

.
1. Sistematika penulisan 5
2. Pengkajian menggunakan format yang 5
baku
3. Kemampuan mengumpulkan data fokus 10
sesuai kasus kelolaan
4. Membuat analisis data sesuai hasil 5
pengkajian
5. Merumuskan minimal 3 diagnosis 10
keperaatan sesuai hasil pengkajian
6. Membuat prioritas diagnosis keperawatan 10
7. Membuat catatan perkembangan selama 20
5 hari
8. Kemampuan membahas kesenjangan 15
antara teori dan kasus kelolaan
Kemampuan menguasai kasus kelolaan 15
9. Daftar pustaka minimal 5 tentang 5
keperawatan anak.
TOTAL 100

CATATAN: ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Medan, ..................................2018

26
 Dosen yang menilai

(......................................................)

TARGET KETERAMPILAN KLINIK

RUANG ........

Aktivitas Jml Klien Dx. Medis Tgl Paraf Saksi

Memberikan obat
melalui IV atau IM
atau SC
Melakukan skin test
Melakukan suction
Membantu/melakuka
n perawatan luka
Membantu/melakuka
n kateterisasi
Membantu/melakuka
n pemasangan infus
Membantu/melakuka
n pemasangan NGT
Memberi makan
melalui oral/NGT
Melakukan vital sign
Melakukan
pengaturan posisi
tidur
Melakukan
pemberian terapi
oksigen
Melakukan oral
hygiene
Melakukan
perawatan kolostomi
Memberikan/memba
ntu memberikan
imunisasi
Melakukan/membant
u RJP pada anak

27
 DAFTAR KOMPETENSI SKILL
Departemen : Presepsi :
Periode : Preseptor :
Jumlah
Target
No Kompetensi Tandatangan Preseptor
Capaia
n
1 Rawat Luka 1
2 Pendidikan Kesehatan 4
3 Mobilisasi 4
4 Batuk Efektif Dan 3
Nafas Dalam
5 Injeksi IV 5
6 Injeksi IM 5
7 Infus 5
8 Pemasangan NGT 1
9 Pemberian Nutrisi
Melalui NGT
10 Imunisasi BCG 1
11 Imunisasi DPT 1
12 Imunisasi Polio 2
13 Imunisasi HEPATITIS 1
B
14 Fisioterapi Dada 1
15 Oksigenasi 1
16 Terapi Cairan 2
17 Perawata Bayi Di 2
Inkubator
18 KIE Kangaroo Mother 1
Care
19 Foto Terapi 1
20 Observasi Transpuse 1
Tukar
21 Pengambilan Darah 1
Vena
22 Transfusi 1
23 Resusitasi Cairan Pada
Bayi Dan Anak
24 Pemasangan 1

28
 DESFERAL
25 Nebulizer 2
26 DDST Dan KPSP 3
27 MTBS 3
28 Pemasangan OGT 1
29 Foto Terapi 1
30 Perawatan Stoma 1
31 Perawatan Bayi Dalam 1
Inkubator
32 Broncial Washing 1
33 Mengukur GCS Pada 3
Klien Pediatri Anak
34 Pemasangan OGT 1
35 Mantoux Test 1
36 RGP Pada Bayi Atau
Anak

EVALUASI KEBERHASILAN MAHASISWA

EVALUASI PRE CONFERENCE

Nama Mahasiswa :
NIM :
Stase :

No ASPEK SKOR NILAI KETERANGAN

A Penguasaan Materi Kasus
(SOCA)
1 Defenisi 5
2 Etiologi 5
3 Patofisiologi 10
4 Gejala klinis 5
5 Pemeriksaan diagnostik 5
6 Diagnosa Keperawatan 15
7 Intervensi Keperawatan 15
B Penilaian Laporan 40
pendahuluan
TOTAL 100

Medan, …………………….
Preseptor

( ………………………………. )

EVALUASI POST CONFERENCE/ LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa :
NIM :

29
Stase :
No ASPEK SKOR NILAI KETERANGAN
A Penguasaan Materi Kasus
(SOCA)
1 Pengkajian 10
2 Analisa data 10
3 Prioritas masalah 5
4 Diagnosa keperawatan 10
5 Rencana tindakan untuk 10
diagnosa yang dipilih
6 Implementasi 10
7 Evaluasi (S.O.A.P) 5
B Penilaian Laporan Kasus 40
TOTAL 100

Medan, ……………….
Preseptor

( ………………………………. )

EVALUASI ATTITUDE (PRILAKU)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Stase :

N ASPEK SKOR NILAI KETERANGAN

o
1 Bertanggung jawab 30
2 Menghargai orang glain 15
3 Santun 15
4 Berfikir logis, kreatif, dan kritis 20
5 Percaya diri 20
TOTAL 100

Medan, ……………….
Preseptor

( ………………………………. )
EVALUASI PORTOFOLIO
Nama Mahasiswa :
NIM :
Stase :

No ASPEK SKOR NILAI KETERANGA

N
1 Pengkajian keperawatan 10
1. Fokus sistem yang terganggu dan sistem

30
 lain yang dipengaruhi
2. Hasil tes diagnostik
3. Farmakoterapi : dosis, fungsi, efek
samping
2 Analisis data dan rumusan masalah
10
keperawatan
3 Perumusan diagnosa keperawatan aktual
15
(PES) dan atau resiko (PE)
4 Prioritas masalah keperawatan 5
5 Rencana tujuan jangka pendek dan jangka
5
panjang
6 Rencana tindakan keperawatan (preventif,
10
promotif, kuratif, rehabilitatif)
7 Kriteria evaluasi 5
8 Rasional 10
9 Implementasi 15
10 SOAP 10
11 Pembahasan kesimpulan saran 5
TOTAL 100

Medan, ……………….
Preseptor

( ………………………………. )

EVALUASI KAJIAN JURNAL

Nama Mahasiswa :
NIM :
Stase :
N ASPEK SKOR NILAI KETERANGAN
o
1 Kesesuaian jurnal dengan kasus 30
2 Evidance Based Practice dapat 40
diaplikasikan pada kasus
3 Sumber jurnal 15
4 Update jurnal 15
TOTAL 100

Medan, ……………….
Preseptor

( ………………………………. )

EVALUASI UJIAN KASUS

Nama Mahasiswa :
NIM :

31
Stase :

N ASPEK SKOR NILAI KETERANGA

o N
A PROSES KEPERAWATAN
1 Pengkajian 10
2 Analisa data 10
3 Prioritas masalah 10
4 Diagnosa keperawatan 10
5 Rencana tindakan untuk 10
diagnosa yang dipilih
B DOKUMENTASI 10
IMPLEMENTASI
1 Implementasi 25
2 Evaluasi (S.O.A.P) 5
C Kemampuan Komunikasi 10
TOTAL NILAI 100

Medan, ……………….
Preseptor

( ………………………………. )

FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Stase :

N Aspek yang dinilai Bobot Nilai Ket

O
1 Perencanaan Kegiatan
Pemnyuluhan (SAP)
30
2 Pemilihan dan Penggunaan
Media Penyuluhan
3 Keterampilan Membuka 50`
4 Kemampuan Memberi
penyuluhan
5 Penggunaan Bahasa
6 Interaksi dengan keluarga
7 Penguasaan dan Organisasi
situasi
8 Mengevaluasi

32
9 Keterampilan Menutup
10 Penguasaan Materi 20
TOTAL 100

Medan, …………………….
Penguji

( ………………………………. )

33