‫ﻋﺪد اﻟﻤﻄﻠﺐ ‪:‬‬

‫ﻣﻄﻠﺐ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ وﺛﯿﻘﺔ إدارﯾﺔ‬

‫اﻹﺳﻢ و اﻟﻠﻘﺐ ‪........................................................................................................................ :‬‬

‫اﻟﺮﻗﻢ اﻵﻟﻲ ‪............................................................................................................................ :‬‬

‫اﻟﺮﺗﺒـــــﺔ ‪.............................................................................................................................. :‬‬

‫ﻣــﻘﺮ اﻟﻌـﻤـﻞ ‪......................................................................................................................... :‬‬

‫وﺿــﻊ ﻋــﻼﻣﺔ‬ ‫ﻧـــــﻮع اﻟﻮﺛـــﯿﻘﺔ اﻟﻤﻄﻠــــــﻮﺑﺔ‬

‫ﺷﮭـــﺎدة ﻋــﻤـــﻞ‬

‫ﺷﮭـــﺎدة ﺧــﺒــﺮة‬

‫ﺷﮭـــﺎدة إﻧﺨﺮاط‬

‫ﺷﮭـــﺎدة ﻓﻲ اﻟﺪﺧﻞ اﻟﺴﻨﻮي‬

‫ﺷﮭـــﺎدة ﺧـــﻼص‬

‫ﺷﮭـــﺎدة ﻓﻲ اﻟﺤﺠﺰ أو ﻋﺪم اﻟﺤﺠﺰ ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺮﺗﺐ‬

‫ﺗﺼـــﺮﯾﺢ ﺑﺎﻟــــﺪﺧﻞ‬

‫وﺛـــﯿﻘﺔ أﺧـــﺮى ‪............................................................................................ :‬‬

‫ﻓﻲ‪................................................ :‬‬

‫اﻹﻣﻀــــــــــﺎء)إﺟﺒـــﺎري(‬

‫* ﻣﻼﺣﻈﺔ‪ * :‬ﯾﺮﺟﻰ وﺿــﻊ ﻋﻼﻣﺔ ﻓﻲ ﺧﺎﻧﺔ اﻹﺧﺘﯿﺎر اﻟﻤﻨـﺎﺳﺐ‬