Lampiran 12 ~ TKO No. 85-001/PAG4000/2020-59 Rev. O a 7 PERTAMINA PERTAARUN GAS Nama Kontraktor : Nama Proyek Lokasi Proyek CHECK LIST PENILAIAN HSE PLAN No eaeeatr ea Nan ai eran Penilalan per Elemen | Pencapalan per Elemen Score_| %Bobot | Score % 1 [Data Proyek _[Profl Perusahaan b__|Gambaran umum dan lingkup Kerja proyek Wajib ada di HSE Plan, jka tidak ada maka HSE Plan [Surat kesanggupan untuk melengkapi dokumen pendukung yang habis ditolak imasa berlakunya setelah penetapan pemenang 2. |HSE Policy & Objective Contractor ‘a_[Memiliki kebijakan HSE secara tertulis| 1 b_|Kebijakan HSE ditandatangani oleh pejabat yang benwenang dan Jdicantumkan tanggal _|Kebijakan mencakup seluruh aspek HSSE 7 IMemiliki sasaran/objactive 1 Total 4 3% o 00% 3 [Drug & Alcohol Polley ‘a_[Memilki kebijakan Drug & Alcohol secara tertulis i 'b_[Kebijakan HSE ditandatangani oleh pejabat yang berwenang 1 Total 2 3%, a 00% 4 |Struktur Organisasi Proyek @Memiliki struktur organisasi proyek yang disahkan oleh pimpinan 3 lperusahaan ’b_ fob description masing - masing jabatan sesuai dengan struktur . lorganisasi proyek © |Melampirkan surat penunjukan Manager Proyek yang ditandatangani 3 lbimpinan tertinggi @_|Penanggung jawab HSE sudah ditentukan 2 Total 8 5%, 0 0.0% 5 |HSE Performance Indicator (KPI) ‘a [Memiliki KPI yang disetujui oleh pimpinan perusahan atau Manager Proyek yang ditunjuk _|Sesuai format Pertamina 7Lampiran 12 ~TKO No. 85-001/PAG4000/2020-59 Rev. 0 NO. ELEMEN HSE PLAN YANG DISTARATKAN Penilaian per Elemen Pencapaian per Elemen Score % Bobot ‘Score % Keterangan [Meneiapkan target leading indicator 1 [Menetapkan target lagging indicator 1 Total 4 5% 0.0% ‘Site Hazard & Risk Assessment Perencanaan dan program kerja proyek (S-Curve) [Terdapat tahapan proyek | [Terdapat analisa bahaya tap tahapan Ir [Terdapat mitigasi yang tepat, meliputi | peralatan | prosedur, [ pelatihan | perijinan | pengawasan | alat pelindung dirt | fire protection [Kelengkapan data peralatan kerja Perijinan peralatan kerja [Penanganan zat kimia [Matriks kebutuhan APD. [Daftar dan jumiah APD [Daftar peralatan penanggulangan kebakaran no fro fis fro ]n2] 2] ro]r0 [ro fro fro fos foo Total 25% 0.0% [Transport Safety Management [Memiliki data kebutuhan kendaraan yang dioperasikan selama proyek [Semua kendaraan memiliki surat jjin yang masih berlaku |Semua pekerja yang mengoperasikan kendaraan harus memilki surat jin yang masih berlaku IMempunyai checklist pemeriksaan kelayakan kendaraan Total el=| » |=]4| 5% 0.0% Prosedur Operasi & Standard Keselamatan a [Kelengkapan prosedur kerja sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan Prosedur penggunaan APAR. Prosedur penggunaan APD Prosedur PSK b c d @ Daftar standar yang digunakan Total Jo | =}n2]n2] nr 10% 0.0%Lampiran 12 - TKO No. 85-001/PA64000/2020-59 Rev. 0 No ELEMEN HSE PLAN YANG DISTARATKAN Penllaian pet Eisinen | Rencaoasatt er Elena” 7 etarangan. ‘Score_| %Bobot | Score % 9- |Kompetensi Pekerja yang Terlibat @ JPenanggung jawab HSE mempunyai serifkat nasional atau 2 internasional yang masih beriaku [Safelyman mempunyal serlifkat dari Migas/Dienaker/AKS z FTenaga kerja ahll mempunyalsertfikasi sesuai kompetensi (welder . lpekeriaan teknik bawah air, operator alat berat dl) @_|Terdapat program pelatinan pekeria 7 Total 7 70% a 00% 10 [HSE Audit/ Inspection ‘_[Prosedur Aut 2 1b ]Prosedur inspeksl 2 [Program inspeks! 1 [Program auclt 1 Total 3 oh 0 00% 71 [Prosedur Pelaporan & Investigasl Kecelakaan @_|Prosedur pelaporan insiden sesuai orgenisasi dan lokasi proyek yang : clitandatangani oleh pimpinan perueahaan | manager proyek @__|Terdapat alur pelaporan kepada Direksi Pekerjaan Pertamina z ¢-_[Prosedur Investigasi Kecelakean 2 d- [Prosedur sesuai dengan koncisi dilapangan 2 Total 3 oh 7 00% 2 [Emergency Response & Procedure _[Prosedur keadaan darurat z | Terdapal organisasi keadaan darurat 2 [Daftar nomor kontak emergency 4 [Data peralatan P3K sesual standar 1 Total 6 5% 2 00% 7 [HSE Communication a_[Terdapat program komunikasi HSE 7 3 [item program sesuai KPI 1 Total 2 3% 2 74 [Pengelolaan Sub Kontraktor ]@_[Manajemen Sub Kontrakior 7 b- [Kompetensi Sub Kontraktor 1 fAspek HSE Sub Kontraktor 1 Total 3 oh 7 O0%Lampiran 12~TKO No. 85-001/PAG4000/2020-S9 Rev. 0 ELEMEN HSE PLAN YANG DISTARATKAN Penilaian per Elemen | Pencapaian per Elemen Keterangan Score % Bobot Score Sh 15 |Pemeriksaan Kesehatan ‘a_[Program Medical Check Up (MCU) pekeria 2 ’b_[Program Daily Check Up (DCU) pekerja 2 ¢ |Melampirkan hasil MCU (proyek > 6 bulan) atau surat keterangan sehat 2 (oroyek < 6 bulan) Total 6 5% oO 0,0% Grand Total 100% 0% [2 Pencapaian Total Score Elemen HSE Plan fic Pencapatan Total Score Flemen HSE Plan (¥) [Bobot HSE Plan yang ditentukan dalam Evaluasi Penawaran (10% - 30%) 20% | Lutus /TIDAK LULUS [% Pencapaian Akhir Bobot Evaluasi HSE Plan (YXZ) 00% Catatan “Nilai HSE Plan lulus (Pencapaian Total Score Elemen HSE Plan) minimal 80 % Tim Penilai No Nama Tanda Tangan 2 3