Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 1.

LAMPIRAN C

PEJABAT PENGARAH TANAH DAN GALIAN TERENGGANU

BORANG TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN ...........................

MAKLUMAT PEGAWAI

NAMA (HURUF BESAR) :

NO. KAD PENGENALAN :

JAWATAN :

GRED :

NO. AKAUN BANK :

NAMA / ALAMAT BANK :

GAJI :

PENDAPATAN (RM) ELAUN-ELAUN :

JUMLAH :

JENIS/MODEL :
KENDERAAN
NO.PENDAFTARAN :

PEJABAT PENGARAH TANAH DAN GALIAN TERENGGANU

TINGKAT 7 DAN 11, WISMA DARUL IMAN
ALAMAT PEJABAT
20576 KUALA TERENGGANU
TERENGGANU DARUL IMAN

ALAMAT RUMAH PEGAWAI

ALAMAT RUMAH PEMANDU

JURUIRING/ RAPAT/ PENGAWAL
PERIBADI*

ALAMAT RUMAH MAJIKAN

(ANGGOTA PENTADBIRAN/
PEGAWAI PENGURUSAN
TERTINGGI GRED JUSA B DAN KE
ATAS*
*Diisi oleh pegawai yang layak membuat tuntutan Perjalanan di bawah PP WP1.6

KENYATAAN TUNTUTAN

1
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 1.4

Waktu Jarak Elaun Elaun Elaun

Tarikh Butiran Tuntutan (Km) Makan Harian Hotel/
Bertolak Sampai Lojing

Jumlah

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Kiraan kilometer Jarak Kadar Sekilometer Jumlah (RM)

2
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 1.4

500 km pertama RM00.00 sen/km RM00.00

501 km dan seterusnya RM00.00 sen/km RM00.00

Jumlah RM00.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ resit....................................................................................] RM

Bas [ resit....................................................................................] RM

Kereta Api [ resit....................................................................................] RM

Feri [ resit....................................................................................] RM

Lain-Lain [ resit....................................................................................] RM

Jumlah RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK/ LABUAN)

00 x Elaun Makan Sebanyak RM00.00 /hari RM 00 X Elaun Makan Sebanyak RM00.00 /hari RM

00 x 20% Sarapan Pagi x RM00.00 RM 00 x 20% Sarapan Pagi x RM00.00 RM

00 x 40% Makan Tengah x RM00.00 RM 00 x 40% Makan Tengah x RM00.00 RM

00 x 40% Makan Malam x RM00.00 RM 00 x 40% Makan Malam x RM00.00 RM

00 X Elaun Harian Sebanyak RM00.00 /hari RM 00 X Elaun Harian Sebanyak RM00.00 /hari RM

Jumlah RM Jumlah RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN
LOJING (SEMENANJUNG MALAYSIA) LOJING (SABAH/ SARAWAK/ LABUAN)

00 x BSH sebanyak RM00.00 /hari RM 00 x BSH sebanyak RM00.00 /hari RM

(Termasuk Bayaran Perkhidmatan & (Termasuk Bayaran Perkhidmatan &
Cukai Perkhidmatan) Cukai Perkhidmatan)
[Resit ...................................................] [Resit ...................................................]

00 x Elaun Lojing sebanyak RM 00 x Elaun Lojing sebanyak RM

RM00.00 /hari RM00.00 /hari

Jumlah RM Jumlah RM

BELANJA PELBAGAI

Telefon, Telegram, Faks [Resit .....................................................................] RM

3
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 1.4

Pos [Resit .....................................................................................................] RM

Dobi [Resit ....................................................................................................] RM

Cukai Lapangan Terbang [Resit ...................................................................] RM

Lebihan Bagasi [Resit ..................................................................................] RM

Tempat Letak Kereta [Resit/Penyata Touch&Go/Lain-lain ...........................] RM

Tol [Resit/Penyata Touch&Go/RFID/Lain-lain ..............................................] RM

Jumlah RM

JUMLAH TUNTUTAN RM 0.00

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi ;

b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan bertugas rasmi
yang berkuat kuasa dan/atau peraturan berkursus yang berkuat kuasa ;

c) perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah sebanyak RM ........................... telah sebenarnya
dilakukan dan dibayar oleh saya: dan

d) semua butiran yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : .............................................
(Tandatangan Pemohon)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :.................................. ........................................

(Tandatangan /Nama & Jawatan)

b.p. Pegawai Daerah
Kemaman
PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)

Pendahuluan Diri Diberi RM

Tolak : Tuntutan Sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

4
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 1.4

PEJABAT PENGARAH TANAH DAN GALIAN TERENGGANU

PERMOHONAN BERTUGAS LUAR PEJABAT

1. Nama : No. K/P :
2. Jawatan :
3. Tempat :
4. Tugas :
5. Faedah Dari Tugas Luar Pejabat :

6. Jangkaan Tarikh Bertolak : Masa :

7. Jangkaan Tarikh Balik : Masa :
8. Nama dan Jawatan Yang Turut Serta :

9. Cara Perjalanan :

a) Saya memohon mengguna kenderaan sendiri dan bersetuju menuntut

Gantian Tambang Keterapi/Kapal Terbang *

b) Sebab-sebab memohon mengguna kenderaan sendiri bagi menuntut Elaun

Perjalanan Kenderaan;*

Memudahkan Urusan

Tandatangan Pemohon: ………………….. Tarikh:

KELULUSAN KETUA JABATAN/SETIAUSAHA KERAJAAN TERENGGANU

i. Permohonan untuk menjalankan tugas-tugas rasmi di atas diluluskan/ tidak

diluluskan.*

ii. Permohonan mengguna kenderaan sendiri diluluskan/tidak diluluskan.*

Tandatangan :…………………………. Tarikh :

*Sila potong yang tidak berkenaan.

5