REPOBLIKAN’NY MADAGASIKARA

Tanindrazana – Fahafahana – Fandrosoana

----------oo00oo-----------

MINISTERE DE LA SANTE
ET DU PLANNING FAMILIAL
---------ooOOoo----------

SECRETARIAT GENERAL
---------ooOOoo----------

DIRECTION DE LA SANTE DE LA MERE

ET DE L’ENFANT
---------ooOOoo----------
 TABLE DES MATIERES

1. INTRODUCTION ............................................................................................................ 5

2. LES OBJECTIFS ............................................................................................................. 7

3. METHODOLOGIE ......................................................................................................... 8

4. LES RESULTATS.......................................................................................................... 10

4.1. LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ...................................................................... 11

4.1.1. L’âge................................................................................................................. 11
4.1.2. Provenance ....................................................................................................... 11
4.2. Les aspects cliniques ....................................................................................................... 11
4.1.3. Mode d’accès au centre hospitalier .................................................................. 11
4.1.4. Les indications opératoires ............................................................................... 12
4.2.1. Mode de réalisation des OC ............................................................................. 13
4.2.2. Les types d’anesthésie ...................................................................................... 14
4.2.3. Les modes de paiement des OC ....................................................................... 14
4.2.4. Les pronostics des OC ...................................................................................... 14
4.2.5. Durée de séjour hospitalier ............................................................................... 15
4.3. LES DONNEES LOGISTIQUES ................................................................................... 16
4.4. LES DONNEES FINANCIERES ................................................................................... 18
4.5. LES APPRECIATIONS DES BENEFICIAIRES........................................................... 18
4.5.1. Les résultats de l’interview ............................................................................................. 18
4.5.2. Les autres problèmes rencontrés par les bénéficiaires .................................................... 19

5. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS ...................................................................... 20

6. RECOMMANDATIONS ............................................................................................... 24

7. CONCLUSION ............................................................................................................... 26

ANNEXE ................................................................................................................................. 28

2
 LISTE DES ABREVIATIONS

AG Anesthésie Générale
ALR Anesthésie Loco-régionale
APD Anesthésie Péridurale
CHD Centre Hospitalier de District
CHRR Centre Hospitalier de Référence régionale
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CSB Centre de Santé de Base
CPN Consultation Prénatale
DMS Durée Moyenne de Séjour
DGLMT Direction de la gestion des Intrants de Santé, du Laboratoire et de
la Médecine Traditionnelle
DRSPF Direction Régionale de Santé et du Planning Familial
DSME Direction de la Santé de la Mère et de l’Enfant
DSH Direction du Système Hospitalier
EDS Enquête Démographique Sanitaire
FKT Fokontany
KIA Kit Individuel d’Accouchement
MSPF Ministère de la Santé et du Planning Familial
NNé Nouveau-Né
OC Opération Césarienne
OMS Organisation Mondiale de la Santé
PEC Prise En Charge
Qté Quantité
SDSPF Service de District de Santé et du Planning Familial
TDR Terme de Référence
UNFPA Fonds des Nations Unies pour la Population

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 LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Répartition des OC selon l’âge..................................................................................... 11

Tableau 2 : Répartition des OC selon le milieu d’habitation de la femme .................................... 11

Tableau 3 : Répartition des OC selon le mode d’accès au centre hospitalier (référence) ............... 12

Tableau 4 : Répartition des indications opératoires liées à la mère ................................................ 13

Tableau 5 : Répartition des indications opératoires liées au fœtus et à ses annexes ....................... 13

Tableau 6 : Répartition des OC réalisées en urgence ou programmée............................................ 13

Tableau 7 : les anesthésies utilisées ................................................................................................ 14

Tableau 8 : Répartition des OC selon le coût .................................................................................. 14

Tableau 9 : Répartition du pronostic maternel ................................................................................ 14

Tableau 10 : Répartition du pronostic pédiatrique .......................................................................... 15

Tableau 11 : Valeurs « étonnante » de la durée de séjour hospitalier ............................................. 15

Tableau 12 : Durée minimum de séjour .......................................................................................... 15

Tableau 13 : Durée maximum de séjour ......................................................................................... 16

Tableau 14 : Durée moyenne de séjour hospitalier (DMS) ............................................................. 16

Tableau 15 : Relation entre les actes réalisés et les quantités de kit utilisés ainsi que la situation
des stocks......................................................................................................................................... 16

Tableau 16 : Situation des kits de la 2ème dotation avec les actes réalisés ...................................... 17

Tableau 17 : Les situations financières au niveau des centres hospitaliers ..................................... 18

Tableau 18 : les informations obtenues auprès des bénéficières ..................................................... 19

4
1. INTRODUCTION

L’Etat Malagasy, dans le cadre de l’accélération des efforts pour l’atteinte des Objectifs de
Développement du Millénaire dont la réduction de la mortalité maternelle de trois quarts et celle
de la mortalité infantile de deux tiers à l’horizon de 2015, a manifesté sa ferme volonté dans sa
politique nationale de santé.
Bien que Madagascar ait vu une nette diminution du taux de mortalité infanto-juvénile passant de
159 à 94 pour mille de 1997 à 2004, les taux de mortalité maternelle et néonatale n’ont connu
qu’une très faible diminution et restent très élevés et inquiétants, respectivement égal à 469 décès
maternels pour 100.000 naissances vivantes et 32 décès néonatals pour 1000 naissances vivantes
(EDS 2004).

La plupart des décès surviennent par suite d’insuffisance de services adéquats et en raison de
l’inaccessibilité et du peu d’utilisation de ces services :
- sur les 51% des accouchements assistés par un personnel qualifié, seuls 32% se sont
déroulés dans les formations sanitaires (près de 67% à domicile); 37,2% des
accouchements ont été assistés par des accoucheuses traditionnelles ;
- bien que 80% des femmes enceintes ont effectué au moins une visite prénatale, seules 40%
ont suivi les 4 visites requises ou plus. De plus, le moment de la première visite se situe en
moyenne vers le cinquième mois de la grossesse ;
- 70% de la population habitent à plus de 10 km des formations sanitaires ;
- Bien que le pourcentage de centres de soins obstétricaux essentiels complets dépasse
100%, un déficit en interventions obstétricales majeures de 3,6% pour les opérations
césariennes (OC) est noté en 2007 avec un taux d’OC estimé à 1,4% par rapport au taux
minimum de 5% préconisé par l’OMS.

Une étude menée en 2007, sur la référence et la contre référence des urgences obstétricales et
néonatales, a montré les problèmes et contraintes limitant l’accès des femmes et des familles aux
services de santé :
- contraintes financières : faible niveau de revenu des ménages, coûts générés par les
déplacements (transport et hébergement, achat de médicaments et fournitures nécessaires
aux soins) ;

5
 - problèmes d’accessibilité géographique : éloignement du CSB, CHD ou CHRR avec la
contrainte se traduisant en particulier par un retard et un coût d’évacuation relativement
important compte tenu généralement du mauvais état des routes et de l’absence de service
régulier de transport motorisé ;
- contraintes culturelles : résultant notamment du faible niveau d’instruction et de la
prédominance de la culture ancestrale ainsi que du manque de sensibilisation et de
communication aux cibles au niveau communautaire ;
- facteurs de service surtout l’accueil: mauvaise qualité de service par absence de motivation
du personnel et/ou problèmes comportementaux du personnel.

Devant ces situations, il semble admis que Madagascar ne pourra atteindre les objectifs fixés sans
de véritables réformes en vue d’obtenir des résultats palpables et visibles sur l’amélioration de la
santé maternelle et néonatale pour les prochaines années.

C’est ainsi que le Gouvernement Malagasy, par le biais du Ministère de la Santé et du Planning
Familial s’est engagé dans la prise en charge des cas d’opérations césariennes au niveau des
hôpitaux publics, par la gratuité des kits consommables et médicaments y afférents.
L’objectif de cette initiative est d’améliorer l’accès des femmes enceintes aux soins
obstétricaux d’urgence de qualité, spécifiquement par la mise à disposition en temps opportun de
l’opération césarienne à toutes femmes qui ont en besoin et en particulier les démunies.

A cet effet, en 2008, un fonds commun a été mobilisé sur le Budget de l’ETAT FANOME
pour l’acquisition de kits OC dont le contenu et les différents types ont été déterminés au cours
d’un atelier ayant regroupé des professionnels en la matière.

Le début de mise en œuvre de cette gratuité varie suivant les centres OC. En effet, suite aux
directives émises au terme de la réunion du Grand Staff du Ministère tenu à Fianarantsoa en juillet
2008 et en attendant la livraison des kits OC acquis sur budget de l’Etat, effective seulement en
octobre 2008, certains centres OC ont appliqué la gratuité de l’OC en utilisant les médicaments et
les consommables nécessaires de leurs unités de pharmacie.

A partir de novembre 2008, on constate une rupture de stock progressive en kits OC frappant
en mars 2009 jusqu’à 24 centres OC. Cette situation a été due, entre autres, à l’insuffisance des
kits sur budget de l’Etat et au retard de déblocage des fonds de l’Etat et des fonds des partenaires

6
pour l’acquisition de kits OC en 2009. Ces centres se sont alors trouvés de nouveau dans
l’obligation de puiser dans leurs ressources propres pour assurer la continuation de la gratuité des
OC créant ainsi une perturbation financière au niveau de leur hôpital.

Une deuxième dotation en kits OC, d’une valeur de 300 000 USD, financée par l’UNFPA, a
été réalisée à partir du mois d’avril 2009. Cette dotation a permis de réaliser 2304 OC sur les 8270
besoins pour 2009. Face à cette situation et pour assurer la pérennisation de la gratuité, des
mesures ont été prises au niveau des centres OC en n’appliquant la gratuité de l’OC que pour les
femmes admises en salle commune ou uniquement pour les femmes démunies.

Un système de suivi de cette gratuité de l’OC a été mis en place depuis octobre 2008, par la
désignation d’un point focal OC ayant en charge le suivi et l’envoi d’un rapport hebdomadaire
d’utilisation des kits pour chaque centre. Toutefois, un problème de promptitude et de complétude
des rapports, même mensuel, a été constaté depuis mars 2009 ; situation ne permettant plus
d’apprécier la réalité en matière de gratuité de l’OC.

Aussi, une mission d’évaluation de la gratuité et de l’utilisation des kits OC, a-t-elle été
planifiée, en collaboration avec l’UNFPA, durant le mois d’Août 2009 au niveau des 40 centres
OC publics qui ont fait l’objet de dotation en kits OC.

2. LES OBJECTIFS

2.1. OBJECTIFS GENERAUX

Cette évaluation se propose de :
2.1.1. Evaluer la rationalité et l’équité de l’utilisation des kits opération césarienne au
niveau de 40 centres OC publics.
2.1.2. Evaluer la capacité financière des 40 centres OC pour absorber la prise en charge
gratuite des OC.

2.2. OBJECTIFS SPECIFIQUES

Les objectifs spécifiques fixés consistent à :
2.2.1. Vérifier l’utilisation effective et la conformité des constituants des kits avec les
besoins de terrain.

7
 2.2.2. Analyser la transparence de toutes les transactions (indication de l’OC, sortie des
kits, retour des médicaments non utilisés, gratuité effective de l’OC, identification
des bénéficiaires…..).
2.2.3. Collecter les données statistiques, sociodémographiques en matière d’OC.
2.2.4. Apprécier la durée moyenne d’hospitalisation post-opératoire.
2.2.5. Evaluer la gestion logistique des kits OC au niveau de chaque centre OC (existence
et tenue des outils de gestion, estimation des besoins, approvisionnement, circuit
des informations…).
2.2.6. Analyser les conditions de travail des points focaux OC.
2.2.7. Evaluer la situation financière des hôpitaux pour la prise en charge des OC depuis
le début de la gratuité.
2.2.8. Analyser les différentes sources de financement du centre pour la gratuité de l’OC.
2.2.9. Identifier les principaux problèmes rencontrés tout au long de la mise en œuvre.
2.2.10. Identifier les pistes de solutions pour la pérennisation de la gratuité de l’OC.
2.2.11. Apprécier l’impact de la gratuité des OC sur la mortalité maternelle et néonatale

3. METHODOLOGIE
3.1. Cadre de l’enquête
L’évaluation s’est déroulée au niveau de 38 centres OC publics sur les 40 centres ayant fait l’objet
d’une dotation en kits OC à savoir :
3.1.1 3 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) : CHU de Fianarantsoa, CHU
de Toamasina et spécifiquement le Service de Gynécologie et d’Obstétrique de
Befelatanana pour le CHU d’Antananarivo.

3.1.2 16 Centres Hospitaliers de Référence Régionale (CHRR) : Maevatanana,

Sambava, Antsohihy, Antsirabe, Ambositra, Ihosy, Manakara, Farafangana,
Tsiroanomandidy, Miarinarivo, Ambatondrazaka, Taolagnaro, Ambovombe,
Maintirano, Morondava, Fenerive-Est

3.1.3 19 Centres Hospitaliers de District de niveau II (CHD II) : Ankazobe,

Tsaratanana, Antalaha, Ambatolampy, Ambatofinandrahana, Ifanadiana,
Mananjary, Sainte Marie, Maroantsetra, Mahitsy, Fenoarivobe, Moramanga,
Anosibe An’Ala, Andilamena, Manjakandriana, Manakavaly, Analaroa, Itaosy,
Vatomandry.

8
 3.2. Type, durée et période de l’enquête
Il s’agit d’une enquête évaluative qui se voulait exhaustive sur l’utilisation des kits opération
césarienne gratuite et qui s’est déroulée du 02 au 08 août 2009. Mais faute de ressources
humaines, les enquêtes au niveau du CHD II de Soalala et de Mananara Nord n’ont pu être
réalisées.
Les équipes des missionnaires ont été composées des représentants :
- du Secrétariat Général,
- de la Direction de la Santé de la Mère et de l’Enfant (DSME),
- de la Direction du Système Hospitalier (DSH),
- de la Direction de la Gestion des Intrants de Santé, du Laboratoire et de la Médecine
Traditionnelle (DGILMT) du Ministère de la Santé et du Planning Familial,
- des Directions Régionales de Santé et du Planning Familial (DRSPF) et des Services de
Santé de District (SSD),
- et de l’équipe de l’UNFPA.

3.3. Population d’enquête

- Les prestataires de santé des 38 centres OC (chirurgien, anesthésiste, médecin, sage-
femme, infirmier de bloc),
- les concessionnaires et prestataires des pharmacies,
- les femmes opérées et leur famille,
- les autorités sanitaires et les points focaux OC
ont constitué la population d’enquête.

3.4. Techniques et outils de collecte des données

Trois techniques de collectes des données ont été utilisées :
- Dépouillement manuel des registres hospitaliers et des dossiers individuels des femmes
césarisées sur une période allant de janvier 2008 à juillet 2009 (Registres et protocoles
opératoires, registre d’entrée et de sortie, registre de décès, fiche de traitement).
- Entretien individuel avec les bénéficiaires (femmes et/ou famille à la sortie), avec les
prestataires (chirurgien, gynécologue obstétricien, anesthésiste réanimateur, sage-
femme, infirmier du bloc, médecin en post-opératoire, points focaux OC, magasinier,
concessionnaire) et avec les autorités sanitaires (DRSPF, SDSPF, Directeur et
médecins Chefs des hôpitaux).
- Visite des magasins de stockage ou des pharmacies.

9
Trois types d’outils de collecte des données préalablement testés ont été utilisés au cours de cette
évaluation :
- un canevas de collecte pour les données logistiques, statistiques et
sociodémographiques,
- des guides d’entretien auprès des bénéficiaires, des prestataires et des autorités
sanitaires,
- un guide de visite des magasins de stockage.

3.5. Technique d’analyse des données

La technique d’analyse des données a été réalisée sur le logiciel EXCEL.

3.6. Détermination des variables et indicateurs

L’analyse des données a porté pour chaque opération césarienne réalisée et pour chaque centre OC
sur les caractéristiques ci-après :
- les caractéristiques sociodémographiques telles que âge, provenance de la femme opérée,
critères de sélection des démunies,
- les statistiques de service : nombre des OC réalisées, type d’anesthésie utilisée, mode
d’admission, indication opératoire, issue de l’intervention pour la mère et le nouveau-né,
durée du séjour postopératoire, gratuité de l’OC,
- les modalités de sortie des kits, quantité reçue, quantité utilisée, stock disponible, rupture
de stock,
- la situation financière du centre,
- la satisfaction des usagers,
- les problèmes rencontrés dans la mise en œuvre de la gratuité des OC.

4. LES RESULTATS
Les résultats présentés ci dessous ont été obtenus au niveau de 38 centres hospitaliers sur 40.
Les 2 autres n’ont pas pu être évalués pour des raisons d’accessibilité et de la spécialisation des
centres. Par ailleurs, ils sont focalisés sur l’utilisation des kits OC.

10
 4.1. Les données épidémiologiques

4.1.1. L’âge
Il s’agit d’observer la fréquence des tranches d’âge des femmes ayant utilisé les services
OC.
Tableau 1 : Répartition des OC selon l’âge
2008 2009
Tranche d’âge
Nombre Fréquence Nombre Fréquence
< 15 ans 21 0,57% 13 0,50%

Intervalle 15 à 17 ans 372 10,03% 165 6,33%

Intervalle 18 à 35 ans 2877 77,57% 2080 79,82%

35 ans et plus 439 11,84% 348 13,35%

Total 3709 100% 2606 100%

Pour les 2 ans durant lesquels l’évaluation portait, les tranches d’âge entre 18 à 35 ans
représentent la plus forte proportion de femmes ayant subi une OC. (77,57% en 2008 ; 79,82% en
2009).
Par contre, les adolescentes âgées de moins de15 ans n’ont constitué qu’une infime partie des cas.
Et les femmes âgées de 35 ans et plus (grandes multipares ?) n’ont représenté que 8% en 2008 et
16 % en 2009.

4.1.2. Provenance
C’est un variable qui a été apprécié pour observer l’utilisation des services pour les OC.
Tableau 2 : Répartition des OC selon le milieu d’habitation de la femme
Milieu 2008 2009
Urbain 1515 43% 1095 42%
Rural 2114 57% 1515 58%
Total 3709 100% 2606 100%

Les femmes provenant du milieu rural représentent plus de la moitié des femmes qui ont fait
l’objet d’une OC en 2008 et 2009.

4.2. Les aspects cliniques

4.1.3. Mode d’accès au centre hospitalier

Il s’agit d’orientation des femmes venant des CSB pour les indications d’OC car ils ne sont
pas en mesure de prodiguer les soins appropriés.

11
Tableau 3 : Répartition des OC selon le mode d’accès au centre hospitalier (référence)
2008 2009
Total des OC 3709 2606
Référence 2746 934
Pourcentage 74% 36%

Les femmes référées ont représenté 74% des OC en 2008. Pour les 6 mois de gratuité en
2009, ces cas référés n’ont constitué que 36% des cas.

4.1.4. Les indications opératoires

Ce sont les problèmes obstétricaux que les femmes ont présentés et pour lesquels une
intervention chirurgicale constituait le seul recours pour assurer la survie de la mère et du
nouveau- né.

Elles ont été classées en deux catégories :

a) Les indications liées à la mère

Figure 1 : Répartition des OC selon les indications liées à la mère

D’après cette figure, ce sont les disproportions céphalo-pelviennes qui ont été les
indications les plus fréquentes, puis sont venues les ruptures utérines et les OC prophylactiques.
Les dystocies ont été classées en 4ème position.

12
Tableau 4 : Répartition des indications opératoires liées à la mère

2008 2009
Indications opératoires
Nombre Fréquence Nombre Fréquence
Disproportion céphalo-pelvienne 1280 43% 817 40%
Rupture utérine 531 18% 337 17%
OC prophylactique 472 16% 351 17%
Dystocies (mécaniques et dynamiques) 409 14% 227 11%
Multiparité 183 6% 212 10%
Eclampsie 72 2% 92 5%
Total 2947 100% 2036 100%

Par rapport à la totalité des OC effectuées en 2008 (3709) et en 2009 (2606), les indications
opératoires relatives aux mères représentent 79%.
Ce tableau montre la valeur des différentes indications opératoires.
b) Les indications liées au fœtus et à ses annexes
Tableau 5 : Répartition des indications opératoires liées au fœtus et à ses annexes

2008 2009
Indications opératoires
Nombre Fréquence Nombre Fréquence
Présentation vicieuse 290 38% 183 32,1%
Procidence du cordon 162 21% 183 31,6%
Placenta prævia 180 24% 88 15,4%
Siège primipare 45 6% 80 14%
Souffrance fœtale aiguë 67 9% 37 6,5%
Hématome retro placentaire 17 2% 7 0,4%
Total 762 100% 570 100%

Ce tableau indique que les indications sus décrites sont responsables des 11% des cas d’OC.
Les présentations vicieuses ont été les plus courantes (38%) en 2008 et (32,1%) en 2009.

4.2.1. Mode de réalisation des OC

Il s’agit d’apprécier comment les OC ont été effectuées : OC en urgence ou OC
programmées.

Tableau 6 : Répartition des OC réalisées en urgence ou programmée

2008 2009
Type d’OC
Nombre Fréquence Nombre Fréquence
OC en urgence 2337 63% 2189 84%
OC programmée 1372 37% 417 16%
Total 3709 100% 2606 100 %
Les OC réalisées en urgence ont été les plus observées car leur taux a été 63% en 2008 et 84% en
2009.

13
Par contre, les OC programmés ont été constatées dans 37% des cas d’OC en 2008 et 16% en
2009.

4.2.2. Les types d’anesthésie

Il s’agit de données relatives à l’anesthésie utilisée dans les centres hospitaliers.

Tableau 7 : les anesthésies utilisées

2008 2009
Nombre Fréquence Nombre Fréquence
ALR 2040 55% 1616 62%
AG 1669 45% 990 38%
Total 3709 100% 2606 100%

La modalité d’anesthésie la plus utilisée a été l’ALR. Elle a été la plus indiquée étant donné les
plateaux techniques des formations sanitaires en matière de réanimation en cas de complications.
D’ailleurs, elle est conforme aux indications opératoires les plus fréquemment rencontrées sauf en
cas de rupture utérine et d’éclampsie.

4.2.3. Les coûts des OC

Il s’agit de déceler combien d’OC ont été réalisées de façon gratuite ou payante.
Tableau 8 : Répartition des OC selon le coût
2008 2009
Nombre Pourcentage Nombre Pourcentage
OC gratuites 928 25% 2163 83%
OC payantes 2781 75% 446 17%
Total 3709 100 % 2606 100%

Ce tableau montre que c’étaient les OC gratuites qui ont primé en 2009.
En 2008, les nombres des OC gratuites n’ont pas été assez frappants car le début de la gratuité n’a
été effectif que vers le début du mois d’août.

4.2.4. Les pronostics des OC

Ils concernent les issues des OC, c'est-à-dire soit le décès soit la survie de la mère et du nouveau-
né.
a) Pronostic maternel
Tableau 9 : Répartition du pronostic maternel

2008 2009
Issues des OC
Nombre Fréquence Nombre Fréquence
Mères décédées 39 1% 55 2,2%
Mères vivantes 3670 99% 2551 97,8%
Total 3702 100% 2606 100%

Le taux de mortalité maternelle a été de 1% en 2008 ; il a été à la limite de l’acceptable.

Pour 2009, la situation s’est aggravée et la mortalité maternelle est devenue 2,2%.

14
 b) Pronostic pédiatrique
Tableau 10 : Répartition du pronostic pédiatrique

2008 2009
Issues des OC
Nombre Fréquence Nombre Fréquence
Nouveau-nés 3172 85% 2245 86%
vivants
Nouveau-nés 559 15% 361 14%
décédés
Total 3731 100% 2606 100%

Le taux de mortalité néonatale a été élevé mais en 2009, sa diminution n’a pas été significative
(1%).

4.2.5. Durée de séjour hospitalier

Il s’agit de la période durant laquelle la femme est restée au centre hospitalier après l’OC.

a) Caractéristiques de la durée de séjour hospitalier

Tableau 11 : Valeurs « étonnante » de la durée de séjour hospitalier

Durée de séjour Valeur

Minimum 3
Maximum 65

On a relevé des durées de séjour un peu étonnantes : la plus courte a été de 3 jours, la plus longue
65 jours.

b) Durée minimum de séjour

Tableau 12 : Durée minimum de séjour

Nombre de Formations
Temps Pourcentage
Sanitaires
3 jours 4 11%
Intervalle entre 4 et 5 jours 25 69%
Intervalle entre 6 et 8 jours 7 19%
Total des centres hospitaliers 36 100%

Concernant la durée minimum de séjour, sur les 36 centres évalués, 11% ont eu une durée de 3
jours ; 69% ont hébergé leurs malades au moins entre 4 et 5 jours ; 19% les ont fait séjourner entre
6 et 8 jours.

15
 c) Durée maximum

Tableau 13 : Durée maximum de séjour

Nombre de formations
Temps sanitaires Pourcentage
Intervalle entre 4 et 9 jours 12 33%
Intervalle entre 10 et 15 jours 17 47%
Intervalle entre 16 et 20 jours 2 6%
Intervalle entre 21 et 25 jours 3 8%
Intervalle entre 26 et 30 jours 1 3%
Intervalle supérieur à 30 jours 1 3%
Total des centres hospitaliers 36 100 %

La durée maximum la plus fréquente a varié de 4 à 15 jours dans 80 % des centres hospitaliers.

d) Durée moyenne de séjour

Tableau 14 : Durée moyenne de séjour hospitalier (DMS)

Nombre de formations
Temps sanitaires Pourcentage
Intervalle entre 4 et 6 jours 8 22%
Intervalle entre 7 et 9 jours 5 14%
Intervalle entre 10 et 12 jours 2 6%
Intervalle entre 13-15 jours 2 6%
Plus de 15 jours 19 53%
Total des centres hospitaliers 36 100%

Dans la majeure partie des formations sanitaires (53%), la DMS a été de plus de 15 jours; en outre,
22 % des centres ont fait séjourner leurs malades entre 4 à 6 jours.

4.3. LES DONNEES LOGISTIQUES

Le tableau ci dessous nous indique la gestion des Kits OC et la durée moyenne de rupture de stock
au niveau des sites.

Tableau 15 : Relation entre les actes réalisés et les quantités de kit utilisés ainsi que la situation des stocks

SITUATION D’OCTOBRE À DÉCEMBRE 2008

Durée
Nombre
moyenne
d'actes Qté en Ecart
Qté Qté réelle de
Type de Kit OC Qté reçue réalisés stock entre les
Utilisée disponible rupture
relatifs au théorique 2 stocks
de stock
kit reçu
en jour
n°1 sous AG 462 418 393 44 69 25 53
n°2 sous ALR 611 510 528 101 63 -38 56
n°3 réanimation
du NNé 1086 894 1086 159 -927 36

16
 SITUATION D’OCTOBRE À DÉCEMBRE 2008
n° 4 suite
opératoire
normale 1086 928 928 158 125 -33 51
n° 5 Hémorragie 63 28 37 21
n° 6 Eclampsie 95 29 66 13
n° 7 Rupture
utérine 68 24 44 19
N° 8 Choc
septique 63 29 34 28
n° 9 Embolie 42 11 31 15

Les kits n°1, 2, 3 et 4 ont été les plus utilisés et ont accusé le plus de ruptures.
On a remarqué également une discordance entre le nombre d’actes réalisés, la quantité utilisée et
le stock réel disponible pour les 4 types de kits les plus utilisés.
Il est à souligner également que bon nombre des centres hospitaliers ont débuté à réaliser des OC
gratuite bien avant l’arrivée des kits.
Tableau 16 : Situation des kits de la 2ème dotation avec les actes réalisés
Durée
Qté reçue
moyenne
additionnée Nombre Qté Qté
Qté de
Type de Kit OC Qté reçue avec celle d'actes théorique réelles
Utilisée rupture
restante de réalisés restante disponible
de stock
2008
en jour
n°1 sous AG 688 757 990 412 -233 266 11
n°2 sous ALR 822 885 1616 415 -731 370 12
n°3 réanimation du
NN 1483 1642 ND 731 911 742 10
n° 4 suite
opératoire normale 1487 1612 2606 793 -994 697 10
n° 5 Eclampsie 97 134 337 16 -203 89 1
n° 6 Rupture
utérine 59 125 337 16 -212 50 4
N° 7 Choc septique 91 135 ND 15 120 75 3
n° 8 Infection ND
néonatale 127 161 7 154 114 1
n° 9 Geolofusine / ND
He star 113 144 9 135 101 2
n° 9 Jersey ND
Tubulaire 60 60 16 44 44 0
n° 9 chlorhexidine 102 102 ND 3 99 98 0
n° 9 Gentamycine ND
collyre 112 112 5 107 106 2
n° 9 Sonde ND
nasogastrique 661 661 9 652 639 0

17
En observant les quantités restantes des kits en 2008 additionnées avec celles reçues en 2009 et les
OC réalisées, des discordances ont été observées entre les stocks théoriques et les stocks réels.

4.4. LES DONNEES FINANCIERES

Les situations financières des centres nous renseignent si en cas de ruptures de stock, les ???
Tableau 17 : Les situations financières au niveau des centres hospitaliers

Libellé Montant

Solde disponible avant la gratuité de l'OC En banque 2 218 454 500

En caisse 38 921 015
Total 2 257 375 514
Solde disponible au moment de la visite En banque 1 990 964 595
En caisse 46 391 775
Total 2 037 356 370
Montant ordonnance facture non payée 103 890 632
Montant total des bons services 189 166 129
Valeur des médicaments et consommables en stock actuels dans 2 527 418 696
l’unité de pharmacie

Montant des valeurs prélevées dans l’unité de pharmacie 340 853 747

Quant à la situation financière, elle a été de 1 990 964 595 ariary à la banque et 46 391 775 ariary
en caisse pour l’ensemble des centres hospitaliers visités.
Les montants des médicaments et des consommables prélevés à l’unité de Pharmacie se sont
élevés à 340 853 747 ariary.
La valeur des médicaments et consommables disponibles en stock actuel a été évaluée à
2 527 418 696 ariary.

4.5. LES APPRECIATIONS DES BENEFICIAIRES

4.5.1. Les résultats de l’interview

Les résultats ont été recueillis auprès des patients présents interviewés au niveau des
centres visités.
Il s’agit ici de vérifier les situations pour lesquelles la femme ayant subi des OC ou sa famille a
payé une somme quelconque pour diverses raisons.

18
Tableau 18 : les informations obtenues auprès des bénéficières
QUESTIONS POSEES AUX BENEFICIAIRES REPONSES POSITIVES
Acquisition gratuite des KIT OC 100%
La femme est-elle tenue à payer un droit 6,25%
En cas d'urgence obstétricale/gynécologique un paiement
est-il exigé avant que la femme ne soit traitée 3,12%
En cas d'urgence obstétricale/gynécologique la femme ou
sa famille est-elle tenue d'acheter des médicaments ou des
fournitures avant qu'un traitement ne soit administré 25%
Une affiche concernant la prise en charge gratuité de l'OC
est-elle disponible au niveau du centre hospitalier 23,70%
Les éléments suivants sont-ils facturés aux femmes
-Loyer 21,90%
-Repas 9,40%
-Transfusion sanguine 6,25%

Toutes les femmes interrogées ont obtenu gratuitement les kits OC.
Cependant, malgré l’urgence des soins gynécologiques et obstétricaux, 6,25% des femmes sont
tenues de payer un droit avant d’être opérées ; de plus 25% ont déclaré que la femme ou sa famille
ont été tenues d’acheter des médicaments ou des fournitures avant qu'un traitement ne soit
administré.
En plus, d’autres éléments leur ont été facturés tels que l’hébergement à l’hôpital (loyer), les repas
et la transfusion sanguine qui n’a pas été considérée comme gratuite.

4.5.2. Les autres problèmes rencontrés par les bénéficiaires

Parmi les enquêtés :
• 9,3 % ont déclaré que le coût du transport est élevé pour atteindre le centre hospitalier,
• 6,24% se sont plaints que les salles des accouchées sont malpropres,
• 5.12% ont affirmé que les Agents de santé ont été peu accueillants et peu chaleureux,
• 4.12% ont effectué le lavage des champs utilisés pendant l’OC (tâche assurée par la famille
de la bénéficiaire),
• 5.12% ont attesté que la source d’eau courante a été loin de la maternité,
• 6,24% ont avoué que les donneurs de sang ont été insuffisants en cas d’urgence,
• 6.12% ont confirmé l’absence de prise en charge des soins après 7 jours d’hospitalisation,
• 3,12% ont dit que le coût de l’échographie n’a pas été pris en considération dans la
gratuité.
• 6,12% ont avancé que les femmes en post opératoire ont été hospitalisées avec d’autres
parturientes malades dans une même salle.

19
5. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

5.1. Utilisation effective et conformité des kits selon les besoins de terrain

A. Points forts

- Certains Kits OC sont encore disponibles pour 2 mois pour certains centres
- L’indication de l’OC est posée suite à une décision collégiale entre l’équipe du bloc (chirurgien
et anesthésiste en général)
- La plupart des centres OC ont utilisé les Outils de Gestion sur les Kits OC ; ceux-ci ont été
prédéfinis dans le protocole OC déjà envoyé à tous les centres lors du lancement de l’initiative de
gratuité des OC en mi juillet 2008 et redistribués une deuxième fois lors du grand staff du MSPF
du 30 juillet 2008 à Fianarantsoa.

B. Problèmes identifiés

- Le nombre de kits envoyés ne couvre pas en général les besoins des centres. Pour la première
dotation, l’approvisionnement des centres a été réalisé selon un système d’allocation avec une
répartition des kits réalisée en fonction des fonds alloués pour chaque centre OC. La répartition de
la deuxième dotation a été basée sur le nombre moyen mensuel d’OC effectués sans pour autant
couvrir les besoins du centre de part l’insuffisance des fonds disponibles.
- Les Kits ALR ont été les plus utilisés dans 59% des centres. Pour certaines formations sanitaires,
les kits AG sont destinés pour les cas graves ou compliqués.
- Un seul centre, le CHDII Ambatofinandrahana pratique l’Anesthésie Péridurale ou APD.
- Actuellement, 75 % des centres sont en rupture de stock
- On assiste à une sous –utilisation des kits des cas compliqués et les kits complémentaires en
général.
- Selon l’avis de certains chirurgiens, il manque certains éléments dans les kits OC par contre
d’autres sont non utilisés. La quantité de certains éléments utilisés est aussi variable selon la
pratique et l’expérience des centres (quantité des solutés et des antibiotiques)
- Il n’existe aucun système de suivi ni de contrôle pour les éléments non utilisés après chaque OC.
Les produits ne sont ni retournés à la pharmacie, ni réintégrés dans le kit et il n’y a aucun outil de
gestion de ces produits non utilisés.
- Certains produits d’utilisation fréquente dans le centre mais inexistants dans les kits OC (quinine,
calcium, vitamine C, surplus d’antibiotique comme la gentamycine …..) doivent être achetés par
les parturientes ou par les membres de sa famille.

5.2. Transparence des transactions

Il s’agit de l’analyse de la transparence de toutes les transactions (indications, sortie des kits,
retour des médicaments non utilisés, gratuité effective de l’OC, identification des bénéficiaires).

A. Points forts

- Pour faire sortir les kits de la pharmacie, un membre de la famille du bénéficiaire doit présenter
une ordonnance signée par le chirurgien et l’anesthésiste.
- Des centres hospitaliers ont confectionné un registre qui est utilisé pour la sortie des kits OC, et
signé en même temps par le chirurgien, l’anesthésiste et la famille du bénéficiaire. Le point focal
enregistre en temps réel toutes les données relatives aux OC (Etat civil des Bénéficiaires, types
OC, kits OC utilisés, indications OC, issues des OC, suivi des OC……).
- L’assistante sociale joue un rôle important dans l’identification des démunis au niveau hôpital.

20
B. Problèmes identifiés

- La sortie des kits se fait uniquement sur ordonnance facture signée par le chirurgien sans registre
de sortie ni signature apposée par la famille du bénéficiaire
- Les registres sont mal tenus, incomplets et incohérents
- Une partie des kits de la deuxième dotation sont utilisés pour le remboursement des médicaments
et consommables prélevés à la pharmacie, perdurant ainsi la rupture de stock.
- Les médicaments non utilisés ne sont pas retournés à la pharmacie mais gardés au niveau du bloc
ou à la maternité, ou utilisés pour d’autres pathologies.
- Pour les kits de la deuxième dotation, la gratuité n’est effective que pour les démunies et les
urgences au niveau de certains centres.
- Dans certains centres OC, on a constaté qu’il existait un nombre exorbitant d’OC de confort et de
convenance classées OC prophylactique.
- Les critères pour les démunies sont définis par la commune ou le FKT sous forme de carte ou
d’une lettre officielle.

5.3. Durée moyenne d’hospitalisation post-opératoire

A. Points forts

-La durée moyenne d’hospitalisation d’une OC est de l’ordre de 5 jours dans 22% des centres.
Ceci correspond effectivement à la durée de la prise en charge par les kits OC gratuits.

B. Problèmes identifiés

- On a remarqué une durée minimale de séjour en post-opératoire de 3 jours dans certaines

formations. On se pose alors la question sur la surveillance et les suites des soins en post
opératoire pour la femme.
- D’un autre côté, une durée maximale de 65 jours de séjour en post-opératoire sous-entend que les
femmes ont des pathologies sous jacentes ayant prolongé leur séjour au-delà des moyennes. Et
ceci pose un problème pour la prise en charge des soins. En effet, au-delà de 5 jours de séjour
hospitalier, les parturientes doivent acheter les médicaments et consommables nécessaires.
Une bonne surveillance de la femme lors des CPN aurait été suggérée.
.
5.4. Gestion logistique des kits OC

A. Points forts

- Les outils de gestion des kits OC sont disponibles dans certains centres (registres, protocoles
opératoires, fiches de stock etc.….)
- La réception des kits est assurée par le point focal et le chirurgien.
- L’estimation des besoins est calculée à partir du nombre d’OC moyen effectué par mois.
- Le stockage se fait au niveau du magasin de gros.

B. Problèmes identifiés

- La plupart des centres n’ont utilisé aucun outil de gestion.

- Le registre de sortie n’existe pas sinon il est mal tenu : pas d’émargement/signature des
bénéficiaires
- Pour d’autres centres, seule la fiche de stock est utilisée, mais non mise à jour.

21
-Le médecin chef est à la fois point focal, chirurgien prestataire et responsable de l’unité de
pharmacie
- Pour la gestion de la Pharmacie, une même personne est à la fois responsable du magasin de gros
et des détails
- Le canevas de rapport n’est pas standardisé et chaque centre a pris l’initiative d’élaborer son
propre canevas. Ceci rend difficile l’exploitation des données.
- La liste des médicaments et consommables prélevés à la pharmacie lors des ruptures de stock en
kits OC n’existe pas
- Le registre ou cahier des protocoles opératoires n’est pas exploitable statistiquement et ne donne
que des données brutes sur les interventions effectuées. Les informations sur les kits utilisés ne
sont pas mentionnées.

5.5. Condition de travail du point focal

A. Points forts

- La plupart des points focaux sont impliqués depuis la réception des kits jusqu’à la mise en place
de base des données sur l’utilisation des kits OC et l’envoi des rapports périodiques mensuels.
- Une collaboration étroite existe entre les membres du personnel de l’hôpital dans le cadre de la
gestion des kits OC
- Certains points focaux font preuve de dynamisme et de pro activité dans la mise en place d’un
mécanisme de suivi pour la gestion des kits OC. Points forts ???

B. Problèmes identifiés

- Certains Points focaux ont été désignés officiellement mais ne travaillent pas comme tels.
- Certains points focaux n’ont pas à leur possession leurs Terme de Référence. Pour d’autres, leurs
attributions ne sont pas claires.
- Le circuit des rapports sur les kits OC n’est pas clair d’où leur retard ou même leur
« égarement » soit au niveau SDSPF soit au niveau DRSPF. Il en résulte que les rapports ne
remontent pas au niveau central ; de plus, il n’a jamais existé de rétro information pour le point
focal OC ni pour les autres responsables (Médecin Inspecteur, DRSPF, Médecin chef de CHD 2
/Directeur de CHRR).

5.6. Situation financière des hôpitaux et kits OC

A. Points forts

- Un service de « cession » existe dans la plupart des centres hospitaliers.

- Des fonds existent soit à la banque soit en caisse.

B. Problèmes identifiés

- Avant l’arrivée des kits et /ou après les ruptures de stock, la plupart des centres ont effectué le
prélèvement de médicaments et consommables au niveau de l’unité de pharmacie pour assurer la
gratuité des OC entraînant une perturbation financière au niveau de l’hôpital.
- La valeur des médicaments et consommables prélevés à la pharmacie est variable et dépend du
nombre des OC effectuées, de la durée de la rupture de stock et de la fréquentation du centre.

22
 5.7. Mise en œuvre de la gratuité

A. Points forts

- Certains centres hospitaliers sont spacieux, bien entretenus, avec de nouvelles infrastructures
respectant les normes et un personnel motivé.
- Le médecin chef de certains centres est sensibilisé sur l’importance de la gratuité des OC et fait
preuve d’une grande motivation et d’une bonne organisation pour faciliter la gestion des kits OC.

B. Problèmes identifiés

- L’objectif de la gratuité des kits OC n’a pas été saisi par divers professionnels de la santé en
milieu hospitalier. Seule la barrière financière à l’accès aux soins est bien comprise.
- Certains centres OC ne sont dotés ni de centre de transfusion sanguine, ni d’échographie ni de
réfrigérateur pour les médicaments utérotoniques, le SAT.
- Le nombre du personnel est insuffisant au niveau de l’hôpital
- Le nombre de salles des accouchées est insuffisant de telle sorte que les post opérées OC sont
installées dans la même salle que les accouchements normaux et les autres pathologies de la
grossesse. Ce fait raccourcir la durée de séjour hospitalier.
- Le problème de transport pour les cas graves référés et l’hébergement pour les accompagnants
reste encore capital
- Le problème de l’arrivée tardive et à un stade avancé des cas référés retarde et complique
l’intervention chirurgicale.
- La population rurale est mal informée sur l’existence de la gratuité des accouchements et des OC

5.8. Pérennisation de la gratuité

A. Points forts

- Tous les responsables ont constaté une nette augmentation du taux d’utilisation des services de
maternité (accouchement normal et OC) depuis la gratuité. En effet, les femmes sont plus
motivées à venir accoucher au niveau formation sanitaire sachant à l’avance qu’elles pourront y
bénéficier d’une prise en charge gratuite même en cas de complications nécessitant une
intervention chirurgicale.
- La plupart des bénéficiaires étaient satisfaites de la gratuité des kits OC et avaient proposé
quelques suggestions d’amélioration de la qualité des soins et pour la prise en charge du transport
tant à l’aller qu’au retour.
- L’engagement financier de l’Etat pour l’achat des kits OC est capital pour la pérennisation.

B. Problèmes identifiés

- Les kits OC envoyés au niveau des centres ne couvrent pas leurs besoins
- L’approvisionnement est irrégulier et rend difficile la gestion des Kits OC
- Les ruptures de stock prolongées obligeant les centres à prélever les médicaments et
consommables nécessaires au niveau de la pharmacie entraînent une perturbation financière au
niveau de l’hôpital
- L’absence de suivi périodique entraîne une utilisation abusive et inconditionnelle de la gratuité
des OC.
- La non standardisation des kits oblige les chirurgiens à faire acheter par la famille d’autres
médicaments qu’ils jugent indispensables.

23
- Les instructions permanentes émanant du Ministère sur la gratuité et sur le FANOME ne sont pas
claires ni à jour.
- Le rôle et attributions des points focaux ne sont pas clairs
- L’insuffisance de communication destinée à la population rurale est observée dans tout le pays

6. RECOMMANDATIONS
6.1. Utilisation effective et conformité des kits

Recommandations immédiates Recommandations à moyen terme

- Doter les centres de kits selon leurs besoins. - Effectuer des suivis périodiques plus
- Procéder au redéploiement des kits en rapprochés de l’utilisation des kits OC
surnombre (Manakavaly, Analaroa). - Former / remettre à niveau tout personnel
- Établir des protocoles de suivi de la prise en clinique en matière de maternité sans risque
charge des OC et de l’utilisation des kits (SONUB, SONUC etc.)
- Réviser et diffuser les instructions sur - Elaborer des guides/références
l’utilisation des kits y compris les éléments non thérapeutiques.
utilisés.
- Rédiger une note de service pour interdire
tout autre élément non indispensable non
contenu dans les kits.
- Revoir le contenu des kits afin de répondre
aux besoins technologiques des centres ;
- Organiser des ateliers nationaux
d’informations, de rencontres et d’échange
d’expériences en matière de SONU et pratique
d’OC.
- Organiser des voyages d’étude / d’échanges
pour voir les expériences des autres pays qui
pratiquent déjà l’initiative de gratuité des OC

6.2. Transparence des transactions

Recommandations immédiates
- Envisager des formations en gestion logistique des kits OC pour les points focaux OC et
dispensateurs des centres hospitaliers
- Intégrer la gestion des kits OC dans celle du FANOME
- Bien impliquer les assistants sociaux pour l’applicabilité de la gratuite des kits OC
- Gérer les éléments des kits OC dans le logiciel Channel

6.3. Durée moyenne d’hospitalisation post-opératoire

- Mobiliser les fonds d’équité pour assurer la prise en charge des femmes césarisées en cas de
séjour prolongé au-delà des 5 jours prédéfinis. Les parturientes ne doivent en aucun cas
acheter les médicaments et consommables nécessaires à cet effet.
- Ne procéder à l’exeat des femmes césarisées que quand elles sont bien rétablies car une
DMS de 3 jours n’est pas acceptable même si la capacité de l’établissement ne permet pas un
séjour un peu plus long ; aussi, une bonne organisation hospitalière doit-elle être établie pour
que tout le monde ait accès aux soins de qualité.

24
 6.4. Gestion logistique des kits OC

Recommandations immédiates Recommandations à court terme

- Mettre aux normes l’unité de pharmacie - Effectuer des suivis périodiques et plus
(ressources humaines, infrastructures et rapprochés sur l’utilisation des kits OC
matériels) (supervision, audit par l’EMAR et par
- Créer un mécanisme de suivi efficace par le l’EMAD).
point focal des activités du responsable des - Impliquer le Comité de Pilotage dans le
kits suivi de l’utilisation des kits.
- Rediffuser les instructions sur la tenue des
outils de gestion et l’utilisation des kits y
compris les éléments non utilisés
- Renforcer les compétences des responsables
de la pharmacie sur la gestion des Kits OC et
sur l’utilisation du logiciel Channel.
- Recruter un consultant pour le
développement des outils de gestion et
d’utilisation des kits OC ainsi que des
canevas de rapport mensuel

6.5. Condition de travail du point focal

Recommandations immédiates Recommandations à court terme

- Officialiser la désignation des points focaux Améliorer la communication avec les points
- Clarifier les termes de référence des points focaux
focaux.
- Désigner un point focal national pour
assurer la coordination du programme

6.6. Situation financière des hôpitaux et kits OC

Recommandations immédiates
- Mobiliser d’autres ressources financières pour assurer l’achat régulier des kits
- Effectuer des audits financiers périodiques au niveau des centres hospitaliers
- Envoyer des notes de service concernant la mobilisation des fonds d’équité pour l’acquisition
des kits pour les démunies.

6.7. Mise en œuvre de la gratuité

Recommandations immédiates Recommandations à court terme

- Multiplier l’effectif des agents de santé dans
les hôpitaux en brousse
- Elaborer et doter les centres de supports IEC
matérialisant la gratuité,
- Vérifier le contenu des kits OC à livrer (kit
réel ne correspond au kit livré) par SALAMA
- Impliquer la communauté dans l’initiative
de la gratuité des OC (Comité de Pilotage).
- Doter les centres OC de Centre de
Transfusion Sanguine
- Mettre en place un système de référence
pour les Urgences Gynéco Obstétricales à
tous les niveaux
- Améliorer l’organisation de l’hôpital pour
que le médecin chef soit un Médecin de Santé
Publique et que le chirurgien soit chargé
d’assurer les interventions en tant que
prestataires

25
Recommandations immédiates Recommandations à court terme
- Opérationnaliser le système de coaching - Capitaliser l’existence de la mutuelle de
pour appuyer les régions dans la mise en santé pour l’introduction de la prise en charge
œuvre de la gratuité des OC de la référence obstétricale

6.8. Stratégies pour la pérennisation de la gratuité

Recommandations à court terme Recommandations à long terme

- Limiter la PEC gratuite à l’intervention
chirurgicale et aux suites opératoires
normales
- Réserver la gratuité de l’OC pour les
urgences et les vraies indications
- Assurer la dotation en vrac des produits
nécessaires à la réalisation des OC pour
faciliter le suivi de leur utilisation.
- Veiller à la continuité de la prise en charge
universelle pour la satisfaction des
bénéficiaires
- Effectuer un plaidoyer pour obtenir une
exonération des taxes sur les produits SR
- Mener des plaidoyers pour la mobilisation
d’autres fonds pour obtenir suffisamment de
kits OC.
- Créer une ligne budgétaire (PIP) pour
l’acquisition des kits OC et KIA

7. CONCLUSION
L’initiative engagée par le MSPF pour la prise en charge des OC par la gratuité des
médicaments et des consommables médicaux y afférents vise à l’accès universel aux soins
obstétricaux et néonatals d’urgence de qualité et à la réduction de la mortalité maternelle et
néonatale.
Des ressources ont été allouées aux centres hospitaliers. Actuellement, cette évaluation arrive à
point nommé pour apprécier la rationalité et l’équité dans l’administration des kits OC ainsi que la
capacité financière des formations sanitaires pour absorber la prise en charge gratuite des OC.
Selon les résultats obtenus, l’objectif du MSPF est atteint car l’initiative cible surtout les
femmes venant du milieu rural (75%). Aussi, la plupart du temps, ont-elles été référées par les
CSB et ont-elles été opérées en urgence. Elles ont toutes bénéficié des kits gratuits et le taux de
satisfaction est très élevé.
Néanmoins, le fait de faire acheter ou de faire payer d’autres services ou d’autres articles
nécessaires pour le confort et la pratique personnels des prestataires de soins, indispose les
femmes et leurs familles. Par ailleurs, les services tels que la transfusion sanguine et l’échographie
sont insuffisamment offertes voire absentes dans certains centres.
Quant à la qualité des soins, elle est reflétée par les taux de létalité des OC élevés pour la mère
et le nouveau né, aux dépends de la gratuité de l’OC.
Mais l’évaluation n’a pas porté sur l’appréciation du taux des OC par rapport aux naissances
attendues dans les zones de desserte des centres hospitaliers.
Concernant la gestion financière des centres OC, des fonds sont disponibles. Et la mise en
œuvre de la gratuité ne l’a aucunement affectée. Cependant, les règles de gestion financière
méritent des réformes pour la pérennisation des innovations promues par le MSPF. Par ailleurs,
des audits périodiques doivent être institués de façon systématique au moins 2 fois par an. Mais
également, il y a lieu de réfléchir sur la modalité de remboursement des médicaments et
consommables médicaux prélevés dans les unités de Pharmacie pour assurer la gratuité des OC.

26
 Quant à l’organisation hospitalière, des améliorations sont indispensables. Les TDR des
différents acteurs sont à réviser, à diffuser et à expliquer En outre, une rigoureuse collaboration
entre les « programmes », entre les directions concernées, la DSME, la DSH et la DGILMT est de
mise pour la réussite des actions à entreprendre.
Au niveau local, l’esprit d’équipe est à renforcer afin d’impliquer au mieux tous les acteurs.
Relatif à la gestion des kits, beaucoup d’originalités doivent être apportées pour que les
ressources soient admises de façon rationnelle et que l’équité soit de règle pour leur distribution.
Un mécanisme de suivi et de contrôle des ressources doit mis en place.

En bref il nous semble opportun d’apporter quelques suggestions pour :

o Améliorer la qualité des soins et la prise en charge des patientes

o Renforcer la médiatisation de la gratuité de l’OC,
o Organiser des séances d’information/formation pour les professionnels de santé sur la
pratique de l’OC
o Privilégier la référence et améliorer les conditions d’évacuation sanitaire,
o Assurer la formation des différents acteurs selon leurs besoins (SONUB, SONUC,
Management des Hôpitaux etc.,)
o Renforcer l’effectif du personnel soignant au niveau des centres hospitaliers
o Elaborer des guides/références thérapeutiques
o Créer des unités de néonatologie pour améliorer la prise en charge immédiate des nouveau-
nés par OC
o Renforcer les plateaux techniques des centres hospitaliers selon leurs besoins

Nous profitons de l’occasion pour remercier tous ceux qui ont participé de loin ou de près à cette
évaluation. Et nous renouvelons notre gratitude à l’endroit de l’UNFPA pour son appui technique
et financier.

A l’issue de cette évaluation, nous espérons que beaucoup de défis seront relevés pour
l’atteinte des OMD et que les femmes malgaches avec leurs nouveau-nés puissent jouir d’un bien
être physique, mental et social qu’elles méritent.

27
ANNEXE
ANNEXE 1 Dates de la mise en œuvre de la gratuité et de l’arrivée des kits OC

REALISATION DE LA
Date de la 1ère Date de début de la GRATUITE AVANT
CENTRE HOSPITALIER
dotation gratuité OU APRES LA
DOTATION

1 Ambatofinandrahana 9 octobre 2008 16 août 2008 AVANT

2 Ambatolampy 26 octobre 2008 18 septembre 2008 AVANT
3 Ambatondrazaka 13 octobre 2008 5 août 2008 AVANT
4 Ambositra 1 octobre 2008 10 août 2008 AVANT
5 Ambovombe 24 octobre 2008 6 novembre 2008 APRES
6 Analaroa 1 décembre 2008 2 septembre 2008 AVANT
7 Andilamena ND 16 mai 2009
8 Ankazobe 19 août 2008 8 octobre 2008 APRES
9 Anosybe An'Ala 1 novembre 2008 1 novembre 2008 APRES
10 Antalaha 2 décembre 2008 11 octobre 2008 AVANT
11 Antsirabe 4 octobre 2008 6 octobre 2008 APRES
12 Antsohihy 27 octobre 2008 1 juillet 2008 AVANT
13 Farafangana 20 octobre 2008 8 août 2008 AVANT
14 Fénérive Est 12 août 2008 16 octobre 2008 APRES
15 Fenoarivobe 03/05/2009 1 août 2008 AVANT
16 Fianarantsoa 8 octobre 2008 1 septembre 2008 AVANT
17 Ifanadiana 13 octobre 2008 3 août 2008 AVANT
18 Ihosy 14 octobre 2008 8 août 2008 AVANT
19 Itaosy 1 octobre 2008 30 septembre 2008 AVANT
20 Maevatanana 10 octobre 2008 10 octobre 2008 APRES
21 Mahitsy 14 octobre 2008 1 octobre 2008 AVANT
22 Maintirano 29 août 2008 1 septembre 2008 APRES
23 Manakara 20 octobre 2008 5 août 2008 AVANT
24 Manakavaly
25 Mananara Nord Evaluation non faite
26 Mananjary 15 octobre 2008 27 août 2008 AVANT
27 Manjakandriana 16 octobre 2008 14 septembre 2008 AVANT
28 Maroantsetra 10 décembre 2008 12 octobre 2008 AVANT
29 Miarinarivo 16 août 2008 07/10/2008 APRES
30 Moramanga 15 octobre 2008 1 octobre 2008 AVANT
31 Morondava 15 octobre 2008 4 août 2008 AVANT
32 Sainte Marie 13 octobre 2008 29 août 2008 AVANT
33 Sambava 22 octobre 2008 1 octobre 2008 AVANT
34 SGOB Evaluation non faite

28
 REALISATION DE LA
Date de la 1ère Date de début de la GRATUITE AVANT
CENTRE HOSPITALIER
dotation gratuité OU APRES LA
DOTATION

35 Soalala Evaluation non faite

36 Toamasina 1 septembre 2008 16 octobre 2008 APRES
37 Tolagnaro 30 octobre 2008 20 septembre 2008 AVANT
38 Tsaratanana 29 octobre 2008 1 novembre 2008 APRES
39 Tsiroanomandidy 2 octobre 2008 1 août 2008 AVANT
40 Vatomandry 15 octobre 2008 17 octobre 2008 APRES

29
ANNEXE 2 : Montant des médicaments et consommables prélevés dans l’unité de Pharmacie

Valeurs des MCM prélevés

Sites Observation
(Montant en Ar)
CHD2 Vatomandry 8 435 000
CHRR Toamasina 11 374 055
CHD2 Ankazobe 1 190 264
CHD2 Mananjary 1 773 133
CHD2 Moramanga 1 064 100 Montant réel : 2 428 445
CHD2 Ifanadiana 684 948 Montant réel : 634 943
CHD2 Manakavaly 0
CHRR Antsohihy 9 684 600
CHD2 Fenoarvo 1 640 497
CHD2 Antalaha 7 403 882
CHD2 Itaosy 16 446 237
CHD2 Sainte Marie 294 991
CHRR Miarnarivo 2 786 645
CHD2 Andilamena 0
CHRR Ambatondrazaka 37 879 680
CHRR Ihosy 2 165 105
CHD2 Mahitsy 5 807 470
CHD2 Tsaratanàna 378 160
CHRR Maintirano Non disponible
CHRR Tsiroanomandidy 21 291 470
CHRR Morondava 9 608 889
CHD2 Anosibe an'ala 0
CHRR Fenerive Est 3 434 643
CHD2 Manjakandriana 327 182
CHRR Anosy 683 897
CHRR Sambava 11 093 197
CHD2 Analaroa 0
CHRR Ambovombe Recours au CHRR de Taolagnaro
en inter changeant les kits AG pour
ALR
CHU Fianarantsoa 32 408 944
CHRR Manakara 3 490 521 Montant réel : 3 198 378
CHRR Farafangana 1 199 390
CHRR Antsirabe 38 053 223
CHD2 Ambatofinandrahana 1 706 580
CHD2 Ambatolampy 1 208 043
CHRR Ambositra 20 944 840
CHD2Maroantsetra déjà remboursé
CHD2 Maevatanàna 668 502
CHU Befelatanana 89 216 180
CHD 2 Mananara Nord
Total 340 853 747 50 520 415

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