Ifyou answered Yes to any of the following questions, contact your supervisor immediately. En cas dune réponse affirmative (OUI) a Tune des questions, veuillez contacter immédiatement votre responsable. . : 1 LM a gh ge pa cal 1) Syn ppt le Sead! te an Questions ‘ Yes.-| No Questions | Oui | Non aay wei y 7. Do you currently have symptoms ofa flu or cold (fever, coughing} T No shortness of breath, running nose, aching joints, headache)? Présentez- vous actuellement des symptémes de grippe ou de rhume (fiévre, toux, essouffiement, écoulement nasal, douleurs articulaires, maux de téte) ? NY Se alll GB Gn, las an) 2 Si) MY Gale! Ge a gi (ele eal ie TZ Have you been in close contact with persons who have been exposed to | No or have been diagnosed with COVID-19? Avez-vous été en contact étroit avec des personnes qui ont pu étre exposées au COVID-19 ou qui ont été diagnostiquées comme telles ? Vige neil Soe 9 gh 19 Ug aS Gag ll Ld SE Ga ab ce Jl te is Sescnil { 3, Have you visited or transited through a country outside of Algeria within No the last 14 days? If yes, note the country or countries below. Avez-vous visité ou passé en transit par un ou des pays en dehors de I'Algérie au cours des 14 derniers jours ? Si oui, noter le pays ou les pays cités ci- dessous wigall G1 Hepa) ayy (14) 3 yde Ay 8 DIS pila CAS a ase gh Bed A | da Si cJal gh at a3 oat 224 County / Pays: | 7 Have you had close contact with persons who have visited or transited No through a country outside of Algeria during the last 14 days? Ifyes, note the country or countries traveled by that person below. | ‘Avez-vous été en contact étroit avec des personnes ayant visité ou passé en transit par un pays’en dehors de l’Algérie au cours des 14 i derniers jours ? Si oui, noter le pays ou les pays traversés par cette personne citée ci-dessous. a9) ab¥) DS lial) £8 lab Lyne 9 Lol velit qf oe Saal ple 8 dt (14) we sis yahB ib gl) Ble pl IAN 9h SRO ES su gal QS) 3. Do you have any health conditions which could require urgent medical No care during your visit? Avez-vous des problémes de santé qui pourraient nécessiter des soins médicaux urgents lors de votre visite ou séjour ? tae Site glow ls de | | 244 Country/ Pays: | ful) io fy) ei Ale Hale Khe Teonfirm that my answers are correct to the best of my knowledge. Je reconnais, en toute honnéteté, que les réponses fournies sont exactes Hapa al gt Jae Ba gle Ba) Si Date/ Date: Name! Nom: pl Signature/Signature - aa (V2-20MAR2020)