cea aga ALA cL ere Ele Nelle tae Ll Fecha: 1-DATOS PERSONALES Nombre y Apelido: Document emacs foe rece rete rere snes FO. NOC! son Sexo omic: Localidad: Teléfono / CUBE: eavsoinnnnnannaninnnnnsnnnes EMA Fecha de empadronamiento en el Programe Integral de Tratamiento dele Obesidad: 2-PROFESIONAL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO Nombre y Apeldo: nn cn Especialida: TnstUeIbN! snr DOANE |3:RESUMEN DE HISTORIA CLINICA Especificar tratamientos previos realizado: “4-DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO 18) Examen Fisico Peso: Tala ‘Tipo de obesidad al momento de la prescripcién de Ic actuat: [5] Me nace24 meses: [] u uw w v ‘Adiccones: Tabaco()) Alcohol ©) rogas Wictas b) Comorbilidades o Factores de Riesgo asociados Diabetes si Hipertensién arterial si Sindrome de Apnea Obstructive del suefio (SAOS) Si Sindrome de Hipoventiacién Obesidad (SHO) si Cardiopatia lequémica si Patologia psiquatica s we st si osteosrtropatia severa si Ic si Ooooooco0co Patologia arterial peice si ee CoE ee Cee ea Rca eee or ete cea Pier oeter i) CRE Eos Rr eee@ A a0 SPN Saale ailed aaelpar aha AWE lea NaC p ere Et Nee te ul S-EVALUACION PRE OPERATORIA: ADJUNTAR HISTORIA CLINICA DE ESPECIALISTA Evaluacién por nutricionista = Si [I] no ‘Apto para cirugia Evaluacién psicolégica sO nv Apto para cirugia 6 - ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS + Hematol6gico completor veveocres [—] Hemoglobins maquetas[_] cucenia [a ren wate [a] creatinina Microalbuminuria Eo od ester T sghéros ] + Funcién He cor alo cao) rertna agneso ae Insutinemis|___] + Radiogratia de térax Norma ‘normal ( sce Normal ( Observaciones: + Ecografia ‘Abdominal Normal ‘normal ©) Observaciones Tiroiden Normal ‘normal ()Observaciones + Endoscopia Gastrica Normal ‘anormal ©) Observaciones: Bopsia (Helicobacter Pylon) (-) (4) tndicar Tratamiento Endoscopia Contre! ver, * Gasometria e0: [] on + Potisomnograa Resultado: Ee ro SOR ead cece 8 eee -omunicaciones.apross@cba.gov.ar Eire PPPs Pree an@ A a0 SPN Saale ailed aaelpar aha AWE lea NaC p ere Et Nee te ul 7-TIPO DE CIRUGIA A REALIZAR anda Géstrca ajustable Via de Abordaje Gastrectomia en manga Laparoscipica Fecha de ceugta: Bypass aéstrco en ¥ de Roux Clo Abierto 'DDIY: Declaro bajo juramento que fs datos consignads en la presente planilla son el fie! refejo de la situackin de salud actual de mi Daciente. La documentacion de respaldo obra en i poder yserd expuests ante el requerimiento de auditoria médica de la APROSS, FIRMA Y ACLARACION DEL PACIENTE FIRMA ¥ SELLO DEL MEDICO TRATANTE ADIUNTAR ‘Resumen de Historia Clinica 1 Fotocopia de Carnet 1 Fotocopia de Informe de Estudios que demuestren ls patologia que padece ella afliado/a Los datos son obligatorios y su ausencia impide el trimite de empadronamiento Coe rea POE eos municaciones.apross@cba.gov.ar Eacrteae Cee Pct Pree an