Bahagian Pejabat Rekod

Pusat Perubatan Universiti Malaya,

Jalan Universiti, 59100 Kuala Lumpur,
Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur, Malaysia 26 November 2020

Tuan/Puan,

KEBENARAN WAKIL MENGAMBIL REKOD PERUBATAN ISMAIL B KAMAL (*****-20-****)

Dengan hormatnya, merujuk kepada perkara di atas, saya Alex Bandit bernombor kad pengenalan 8*****-
**-**** memberi kebenaran kepada Meja B. Kerusi bernombor kad pengenalan 9****-88-**** untuk
mengambil rekod perubatan Ismail B Kamal bernombor kad pengenalan *****-20-****.

Saya bertanggungjawab sepenuhnya terhadap segala risiko bagi permohonan ini dan tidak akan
mengaitkan pihak Pejabat Rekod, Pusat Perubatan Universiti Malaya atau tindakan dengan pelaksanaan
perkara yang disebut di atas.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

Alex Bandit
887393-34-2242