INFECCIONES OPORTUNISTAS EN LA ERA DEL HAART Héctor PérezChanging Patterns of the Causes of Death in a Swiss Cohort (SHCS) + SHCS is a prospective observational cohort + Characteristics of participants that died from 2005-2009 + 459 deaths/9,053 participants (5.1%) Causes of Death in Participants in the Swiss HIV Cohort Study lin 3 different Time Periods, and in the Swiss Population in 2007 100% Avs 90% HorAIDS malignancy = Non AIDS infection ee aver 70% Heart Proportion 3 # 60% iS) =cNs Kidney Sintestineipancress, 40% =Lung 30% Suicide Scbesence wos = Accidenaomicite 10% = Ot *UskKnown 1984-1995 1996-2004 2005-2009 Swiss 2007 ‘Years of Death of HIV+ Persons Versus Swiss Population ( @ferences eco gs ra need pe ora 419% as ae iT Corre) Do a 2 tie} t) |. ee i eae un rem da ar Baer Late tester. AIDS diagnosis <1 year after HIV diagnosis. Early tester. AIDS diagnosis >3 years after HIV diagnosis. COC MMWR Morb Moctal Wilv Reo 2009-58-65 1-665 a = i @ 3 = = Le a 2 ==SIDA como una catastrofe inevitable...cD4 HIV:Historia natural Carga viral le} Or-TfeF AUIC-|) alta w 10 re Nites)HIV Infection is characterized by a steady decline in the number of CD4 cells rn eae A i er Ce ae a rst) ans = oo at Ps EH ‘ fend Zo ste = Zz 200 5Distribution of CD4+ Lymphocyte Counts at Diagnosis of Opportunistic Infection 1990 - 1994 CD4+ T-Lymphocyte Count (/:L) => NWR OD SS — ar) o nIncidencia de Infecciones Oportunistas en USA P carinii MAL CMVOverwhelming Clinical Challenges and Few Tools for Patient Care Eyes Brain Toxoplasmosis Samat —$ Cryplococcal meningitis Mouth and Throat aoe eee! ‘i Candidiasis Lungs HIV Wasting PCP and other pneumonias Syndrome ium avium complex Kaposi’s Sarcoma Histoplasmosis and Other Neoplasms Gut — Cryptosporidiosis sal Genital: enitals Shingles Herpes sees Human papillomavirus Candidiasis+ Criptosporidiasis * Leucoencefalopatia Multifocal Progresiva * Sarcoma de KaposiCoat Lei trates troy Aaa ae ed nd Early ART Decreases Survival in HIV+ Patients With Cryptococcal Meningitis * HIV-infected African patients diagnosed with cryptococcal meningitis randomized to receive 10 wks of fluconazole 800 mg QD + ART (n = 26) or fluconazole alone (n = 28) — After 10 wks, all patients received fluconazole 200mg QD + ART 1.00 ree Seo all SG eed A vs P= 028 0.00 iu 200 ca) a Br cy After 2 yrs of follow-up: 23 deaths in early ART group (87% mortality rate) vs 9 deaths in delayed ART group (37% mortality rate) (P = .002) * Median survival, early ART vs delayed ART: 35 vs 274 days (P = .028) Makadzange AT. et al. CRO! 2009. Abstract 36cLB. Fo etd eo dEl uso de TAR ha Ilevado a un descenso sustancial en la frecuencia de IO y en la mortalidad en personas infectadas por HIV. Sin embargo un subgrupo de pacientes con TAR presentan un deterioro paradojal de su estadio clinico, a pesar de un control satisfactorio de la carga viral y de un incremento de los linfocitos CD4, Este deterioro clinico, conocido como Sindrome Inflamatorio de Reconstitucién Inmune (SIRI) es el resultado de una respuesta inflamatoria exagerada frente a patégenos oportunistas previamente diagnosticados o en incubacién AClinica general del SIRI ODebut clinico de una infeccion cronica latente: » Infeccién Latente --> Desarrollo de Tuberculosis OEmpeoramiento de un cuadro clinico de etiologia previamente conocida y bien tratada: » Tuberculosis --> Empeoramientoclinico y radioldgico (no microbioldgico)cto teed THRio Cohort: HAART Initiation After _ TB Diagnosis Improves Survival = Retrospective, observational cohort of 662 HAART-naive patients diagnosed with TB in Rio de Janeiro, Brazil Ceres Reece 1.0 Vg Sete Le etd Cubans ° og en ee ana] r) c= tS fe 5 ® = 3 btu 5 a 2 a pC) D PEstey Seraceni V. etal. 1AC 2008. Abstract MOAB0305. =9 Tuberculosis and HIV a pag ohze| When to Start ART? * All recent studies have shown that HAART should be given within the first two weeks to patients with active TB who have a CD4 of <50 cells/mm? * If the CD4 is greater than this the data suggests HAART can be started later e.g. at 8 weeks * In TB meningitis starting at any CD4 count had little impact on the clinical outcome - one of the reasons being undiagnosed IRISéPor que los pacientes HIV+ tienen mayor riesgo de presentar ciertos tumores? + Inmunodepresion * Alteracion de la inmunidad tumoral + Estimulacion cronica de linfocitos B + Interaccién del HIV con el ciclo de proliferacion celular * Coinfeccion con virus oncogénicos (HPV, HCV, HBV) + Exposicion a carcindgenos (tabaco) + Mayor expectativa de vida * Historia familiar, geografia, habitosTumores en pacientes HIV+: Canceres definitorios de sida (ADC) « Sarcoma de Kaposi ¢ Linfoma no Hodgkin ¢ Cancer invasor de cuello de utero Son enfermedades oportunistasCancer asociado a sida Riesgo de presentaci6n en individuos HIV+: * Sarcoma de Kaposi: SIR 192 (95% Cl 170- 217) * Linfomano Hodgkin: SIR 76.4 (95% Cl 66.5- 87.4) * Cancer cervical: SIR 8.0 [95% Cl 2.9-17.4)Tumores en pacientes HIV+: Canceres no definitorios de sida (NADC) * Cancer de pulmon * Cancer anal * Enfermedad de Hodgkin * Hepatocarcinoma * Tumor testicular, tumores de piel.....Sarcoma de Kaposi * Es el tumor mas frecuente en las personas HIV+ * Fue una de las primeras manifestaciones de sida. Actualmente disminucidn en incidencia en el mundo occidental + Afectamas a los hombres * Relacionado con HHV8 e inmunocompromisoSarcoma de Kaposi Manifestaciones clinicas: + Lesiones rojo violaceas planas o sobreelevadas * Piel « Mucosas: boca, conjuntivas * Visceras: pulmon, tracto digestivo (10% al diagnéstico) * Compromiso linfatico Fa Pou A oterng, WO, Univers f Clana Sen Frencsen hopamewhnvegoneoncmmone. 200 Biah AV Associson HV Meccne(2o08)9a2e-aee FFONGHED Nano goYbroNSerImage minSarcoma de Kaposi * Factores pronésticos: — Estadio del tumor — Enfermedad sistémica —CD4 — Edad * Estadificacion: — Sistema TIS Table 2 The modified AOS Clinieal Trials Group staging of Kaposi's sarcoma (KS) [1.2) TiS staging of KS Good risk Poor ri ll of the folowing) (any of the following) row (Confined to sin, hgh ‘odes 0 nia! oral dseaie mone satay {COA ce count > Mace Spumic nes (5) Karnowy performance sams >70 or xher HIV-elte HIV Association HIV Medicine:Sarcoma de Kaposi Tratamiento — HAART + Puede ser el Unico tratamiento en etapas. tempranas (estadio TO) 0 individuos sin factores de mal prondstico + Se sugiere su uso junto a la quimioterapia en estadios avanzados — Quimioterapia + Doxorrubicina liposomal * Paclitaxel — Tratamiento local Pentenowaz, CCO, 2009. ‘Sanders, Lancet 2004, 364: 1549. 52Linfoma no Hodgkin Es el segundo tumor mas frecuente en pacientes HIV+ Es 60 veces mas frecuente que en la poblacién general Relacionado con el virus de Epstein- Barr Los linfomas asociados a sida incluyen: —linfoma de Burkitt —linfoma de células grandes —linfoma plasmoblastico 2008 Bntish HIV Association HIV Medicine (2008) 9, 336-368 Miralles P. Med Clin (Bare). 2008, 130(8) 300-11 Mitsuyatsy Rt, Cooper J, ic Jawa can cam etvork connLinfoma no Hodgkin * Caracteristicas: —Agresivos y presentacion avanzada — Alta frecuencia de sintomas B (80% de los linfomas sistémicos) + Fiebre, sudoracién nocturna y pérdida de peso —Frecuente compromiso extranodal (sistema nervioso, médula Osea, tracto gastrointestinal) Miralies P, Med Cin (Barc), 200Linfoma no Hodgkin * Estadificacion: « Estudios —TAC torax, abdomen y pelvis —Biopsia de médula 6sea - Analisis de liquido cefalorraquideo * Sistema: Ann ArborLinfoma no Hodgkin Indice pronéstico internacional (IP1) para los linfomas B difusos de células grandes eet 60 afios frente a = 60 ates) Eatsdo Ann Arbor (I-If frente a I-IV) Numero de areas extraganglionares afectadas (0-1 frente a = 2) iad funcional segun escala ECOG (1-2 frente a = 2) (valoracion el ECOG: 0, actividad normal; 1, sintomatico pero con actividad ‘normal; 2, en cama menos del 50% del tiempo; 3, en cama mas det 50% del tiempo; 4, postrado el 100% del tiempo) LDH sérica (normal frente 9 elevada) Grupes de riesgo Asignando una aoe (0-1) a cada variable, resultan los oe rlesgo Riesgo ba; IPi=O-1 lesgo lnvermedisvbajo tl Riesgo intermedio/alto IPl=3 Riesgo alto IPi= 4.5Linfoma no Hodgkin Tratamiento: — Quimioterapia * CHOP * EPOCH + MBACOD — Anticuerpos monoclonales — Radioterapia — HAART * Se recomienda iniciar o continuar HAART con junto la quimioterapia 2008 British HIV Association HIV Medicin ¢ (2008) 9, 336-283. . Linfoma Primario de SNC Disminuy6 la frecuencia desde el comienzo del HAART Lesion focal Clinica: deficit neurolégico, convulsiones, alteracion del estado mental Imagenes: - TAC — RMN — Descartar compromiso en otras localizacionesVirus de Papiloma Humano (HPV) * Factor de riesgo: alteracion de la inmunidad celular Alta proporcién de pacientes HIV+ tienen —Disminucion de clearance HIV asociado con mayor prevalencia, incidenciay persistencia de HPV cervical —HER Study: HPV + : 78% HIV+ vs 27% HIV- Clifford, AIDS, 200 2348 Patotshy Cum ‘De Vuyst, Curr Opin Oneal, 2007, 191 470-475, Suet, Hematol Oncol Cin N Am 7Neoplasias intraepiteliales cervicales + HIV+ en comparacion con vs HIV- — Mayor frecuencia de neoplasia intraepitelial cervical (CIN) — Mayor reactivacién y progresion a lesiones neoplasicas — Mayor recurrencia de lesiones (56% hasta 87% en inmunocompromiso severo) — Menor regresién espontanea de las lesiones preneoplasicas — Peor respuesta al tratamiento + Mujeres HIV+: 10 veces mas posibilidades de tener citologia cervical anormal. + Enfermedad avanzada por HIV es el factor de riesgo independiente mas importante para el desarrollo de anomalias cervicales. Potetshy, Curr Opin HIV AIDS, 2008. 4(1) p. 52.6 Grinsztesn, Int. Intect is, 2009, 13(1) p. 72-80 Misuyatey R, Cooper J, hitp Lina caricom work com/can cer-managementich epter27/anicle/101651244422HCancer cervical invasivo * Mujeres HIV + tienen 5-9 veces mas posibilidades de desarrollar cancer de cuello. * EI HAART no ha modificado su incidencia * Multiples trabajos comparando la era pre y post HAART sin evidencia concluyente sobre cambios.Cancer cervical * Estudios — Examen ginecologico — Examen urolégico — Imagenes + Tratamiento — En lesiones preneoplasicas: mas agresivo = Cirugia — Electrocauterizacion — Crioterapia — Laser — Quimioterapia adyuvante — RadioterapiaPrevencion Manejo de factores de riesgo: — Tabaquismo — Alcohol — Prevencion y tratamiento de hepatitis Screening: guias actuales en pacientes HIV+ — PAP cervical: anual luego de 2 normales en el primer ano del diagndstico (+ frecuente si es anormal) — Colonoscopia: 50 afios, luego cada 10 afos — Mamografia: anual > 50 (40 segtin antecedentes) Cancer anal: inspeccién, PAP, anoscopia Hepatocarcinoma: ecografia y afeto proteina Cancer de prdstata Piel plas