ANEXO 16-A EVALUACION MEDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES: (mayor de 2.500 m.s.n.m.) DATOS PERSONALES [APELLIDOS Y NOMBRES: CABALLERO CAIRAMPOMA, JOSE LUIS 'DOCUMENTO DE IDENTIDAD: FECHA DE NAGIMIENTO (dimmiaa): Sexo: 46224063 snav1990 EDAD: 29 Atos Maseuino % _Femenino 8 4 RECGIN — Aw BAN GABRIEL MZELTS 1 LA COMA © enruesnon AETMOAD AREALEAR 3 cONTRATOS MNEROSE NVERSIONES SAC tieeaco oe eouposPesnoos | t-runciones viraLes Brean x Holset — sac 20 se 1000 : 2, ANAMNESIS. 1/Lapacerte preterta ha prsentado nls ites 6 meses lo siguent: pee neraene wo Es Scour acngsin, nto xo [x] si g = Diabetes Mellitus No [x si “a ee xo [x] si § tou xo [x] si & _-Problomas neurotgios:epiopsia, vito, ec no [x] si 3 {scion Se moderns area no x] si | osessas Maia (MC mayors 36 m2) no [x] si FUR: NO APUICA pena cadessrarann, comma wo [x] si HF -peounas Rega na, £06, no LF] si 8 + Problemas Oftalmolégicos: retinopatia, glaucoma, etc. No [x si Focaccia Ws “pont ute wo Le] a -oaconcinméseaimpotene no [] st [_] mete op - Ne wo E] st C] emma 0 = Uso de medicacién actual no |X si Espucificar: 0 S.exAneN Fst¢o pana caRIOWASCILA conten pany 78 pris, inky ost need; Nosecbiena nguptedn ie pelnscrtne: Roa rohndbn, oe ad nn ep ne 2 APARATORESPRATORO: ness pein, Tar con ber amr os sess dco Percusién: Téax timpsico on ambos campos pulnonares. [Auscultacién: Muro vesicular pasa bien por amos campos pumonares, nose vdencia ides apregados. 4. EXAMENES COMPLEMENTARI Valor Hemoglcbina: 1430 Valor Hematocrit: 43.60% Glucose en Sangre 95.31 mgldl._Hemoslobina Geosiads: NO APLICA Intrpratacén EKG: NO APLICA.26 be Fecha de Generacon de Reporte 18/01/2020 - ANEXO 16-A EVALUACION MEDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES (mayor de 2.500 m.s.n.m.) [APELLIDOS Y NOMBRES: CABALLERO CAIRANEOMA, JOSE LUIS Dont 46224069 Deciaro quo ls respuesas dads ono presaie documents son verdaderas y estoy consciota causar dato pole que asumo total responsebiiéa do ole, ol ocitar fasearinforacin me puede Fema dl Paciente Hota Dace Contorme aa decarcion del psclentscaiico que se encuentra APTO ps ‘embargo no asegu el dasempefo dan scender a grandes aides, mayor 2.500 msn. in DATOS DEL MEDICO [APELLIDOS Y NOMBRES; CORDOVA CHAMBERGO, 1VAN RODOLFO DIRECCION: AV. EL NAESTRO PERUANO N° 600-COMAS, Lina -Comas, LIMA