‘SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON IASI Ba. Independentet nr: 1, cod 700111, ASI ‘Tel:0232-240822/fax:0232-217781 ‘ACREDITAT wwwespitalspiridon.ro/e-mal:office@spitalspiridon.r0 SECTIA CLINICA, ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT Cod API - Ed.l/Rev.2/18.10.2017 Acest document este emis, incheiat si semnat in temeiul prevederilor urmatoarelor reglementéri legal Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, republicat3, cu modificarile si completirile terioare - art. 660-662. Ordinul Ministerului Sin8tafii 386/2004 privind aprobarea Normelor de aplicare a Legii drepturilor pacientului Nr. 46/2003. Ordinul nr. 482/207 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a titlului XV ,Raspunderea Civili a personalului medical si a furnizorului de produse si servicii medical, sanitare si farmaceutice” din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii. Ordinul MS nr. 1410/2016 privind aprobarea Normelor de aplicare a Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003 Documentul ,ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT” (Cod API) este ANEXA la Foaia de Observatie Clinica Generala (Cod FOCG) si este parte componenté a acesteia.(Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1411/2016) Nume si Prenume fpate pacient [Codul numeric personal Domicilul / Resedinga zentant legal | Nume si Prenume >) Sextntn cnr srr ts craman” | COA numeric personal pent ar. & ain, (HS) din mmelemetadotogcs) | alitatea ‘Actul medical (descriere) ___ Da | Nu Date despre starea de sindtate Aufostfurnizate [Diagnostic pacientuluiinformatii | Tagate de octal Interventile si strategia terapeutic’ propuse medical Prognostic = | vreres acestuia de | Beneficilesiconsecintele actului medical, nsistandu-se asupra urmatoarelor sindtate Riscurile potentiale ale actului medical, inclusiv complicafille posible, insistandu-se asupra urmatoarelor: ‘Alternative viabile de tratament si riscurile acestora, insistandu-se asupra urmatoarelor: Riscurile referitoare la infectile intraspitalicesti si masurile de prevenire a ‘contaminarii pe care trebuie si le aplic in calitate de pacient Riscurile neefectugriitratamentulul Riscurile nerespectérii recomand! F medicale'ACREDITAT ‘SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON IASI Ba. Independengel nt , cod 700111, TASI ‘Tel:0232-240822,/ax:0232-217781 ‘www spitalspridon.ro/e-mail:office@@spitalspiridon.r0 SECTIA CLINICA 5. Consimpamant | Pacientul este de acord cu recoltarea, pastrarea si folosirea produselor pentru recoltare_|biologice 6. Consimpamant pentru efetuarea urmatoarelor investigasii / manevre terapeutice: Au fost furnizate pacientului informat despre regulile din unitatea medicala [Au fost furnizate pacientulul informal referitoare la drepturile $1 obligail sale (ghidul pacientului), inclusiv despre politica de nediscriminare aplicata it 7. Alte informatii | cadrul unitatii sanitare furnizate [Au fost furnizate informatii despre serviciile medicale disponibile aclentuiul [Au fost furnizate pacientului informatii despre identitatea si statutul profe/ sional al personalului care il trateaza (*Identificat in tabelul cu personalul medical care ingrijeste pacientul.) Pacientul a fost incunostiinfat c& are dreptul la o a doua opinie medicals, 3. Pacientul doreste sé fie informat in continuare despre starea sa de sindtate. |. Subsemnatul cNP calitate de pacient /reprezentant legal al pacientului ‘declar c& am inteles toate informatille furnizate de cate. (numele siprenumele medicului/asistentului medical) sienumeratemaisus, c4 am prezentat medicului/ asistentului medical doar informatii adevirate siimiexprim acordul informat pentru efectuarea actului medical. Da | Nu ‘in cazul in care, pe parcursul realizérii actului medical, nu imi voi putea exprima doringa, dar va apirea ca_necesari 0 interventie medicala de urgent&, autorizez echipa medical s& intervind pentru a preveni deteriorarea starii mele de sindtate si/ sau pentru a-mi salva viata. Data: Ora ‘Semndtura pacientului/reprezentantului legal care consimte informat fa efectuarea actulul medical | ‘Semndtura medicului curant Il. Subsemnatul CNP. in calitate de pacient /reprezentant legal al pacientului declar c& am infeles toate informatile furnizate de catre (numele si prenumele medicului / asistentului medical care a informat pacientul) si enumerate mai sus, cd mi s-au explicat consecinfele refuzulul actului medical si {mi exprim refuzul pentru efectuarea actului medical x . Data: bool. | ; Ora: ‘Semndtura pacientului/reprezentantului legal care consimte informat fo efectuarea actulul medical ‘Semnitura medicului curant ‘Se utiizeazd in cazul *Minorilor $i majorlorférd discernamént sau care sunt in imposibiltatea de a shi manifesta”vr ‘SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON ASI ACREDITAT ‘anes SECTIA CLINICA Bd. Independent nr: 1, cod 700111, ASI “Te0232-240822/fax:0232-217781 ‘worwspitalspiridon.ro/e-mall: office @spitalspiridon.r0 cu personal me Tabel al care ingrijeste pa ntul (oumele $i prenumele pacientului) Nr crt. Numele si prenumele Statutul profesional‘SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON IASI Ba. Independenget nr. 1, cod 700111, 1ASI ‘Tel:0232-240822/fax:0232-217761 ‘wwwspitalspiridon.ro/e-mai:office@spitalspiridon.r0 EDIT “ines SECTIA CLINICA ACORDUL PACIENTULUI/REPREZENTANTULUI LEGAL privind participarea la invatémantul medical ‘Anexa 2 la Ordinul 1410/ 2016 Subsemnatul CNP in calitate de pacient, imi exprim acordul de a participa la invafimantul medical si pentru ca toate informatille de specialitate despre starea mea sé ¢ folosite in procesul de invitamant si cercetare, aceasta fiind dorinta mea, pe care mi-o exprim in depling unostintd de cauz’. Subsemnatul * (nume si prenume reprezentant legal), CNP in calitate de reprezentant legal al pacientului ..., imi exprim acordul pentru participarea acestuia la invatamantul medical si pentru ca toate informatie de specialitate despre starea sa de sandtate s& fie folosite in procesul de invatamant si cercetare, aceasta fiind dorinta mea, pe care mi-o exprim in deplina cunostint’ de cauza. “Se completeaza in cazul minorilor sau majorilor fara discernémant, precum si in cazul majorilor f3rd discerndmant, precum si in cazul majorilor cu pierdere temporard a capacit3tii de exercitiu. II. Subsemnatul medicul in grija cdruia se afld pacientul, sunt de acord ca acesta si participe la invatamantul medical si ca toate informatiile de specialitate despre starea acestuia sd fie folosite in procesul de invaamant si cercetare, acest fapt nefiind de natura a dauna pacientului/ fiind in folosul pacientului, (Datariall Et / aE) ‘Semnatura medicului curant DECLARATIA PACIENTULUI privind comunicarea documentelor medicale personale Anexa 4 la Ordinul 1410/2016 Subsemnatul cod numeric personal in calitate de pacient/ reprezentant legal al pacientului declar c& la pardsirea unitatii medicale mi-au fost inmanate urmatoarele documente: Documente inmanate la parasirea unitiii medicale DA 1, Scrisoare medical’ - original 2. Prescriptii medicale / retete - original 3. Rezultatele investigatilor / analizelor efectuate ~ copie 4. Foaie de Observatie Clinic General& / Foaie de spitalizare de 7i- copie” 5. Fis medical - copi 6. Alte documente (mentionafi) [Semndtura pacientului/ reprezentantului legal * eliberate doar in urma cereri srise a pacientulul, conform Anexei 3 la Ordinul 1410/ 2016 si aprobatd conform procedurilr in vigoare in cadrul unit sonitare Data:__/_/__ Semnatura medicului curant‘SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON IASI Ba. Independenget nr: 1, cod 700111, LASt ‘Tel:0232-240822/fax:0232-217781 MCREDTAT ‘worwspltalspiridon.ro/e-mall:office@spitalspiridon.t0 ‘owes SECTIA CLINICA ACORDUL PACIENTULUI privind comunicarea datelor medicale personale Anexa 5 la Ordinul 1410/2016 Subsemnatul np, Jn calitate de pacient, imi exprim acordul, in conformitate cu art. 7 din Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003, ca informatiile despre starea mea de sénatate si datele mele medicale sa fie comunicate ctre persoanele enumerate mai jos, acesta fiind dorinta mea, pe care mi-o exprim in deplina cunostint de cauza. ‘Subsemnatul * (nume si prenume reprezentant legal), CNP, in calitate de reprezentant legal al pacientului imi exprim dul ca informatiile despre starea de sindtate si datele medicale ale pacientului pe care 1! reprezint s8 comunicate catre persoanele enumerate mai jos, aceasta fiind dorinta mea, pe care mi-o exprim in deplina cunostinta de cauza. Numele si prenumele persoanei indicate de Calitatea persoanei c&tre pacient/ reprezentantul legal (grad de rudenie / alt’ relatie) 1 2 (Semndtura pacientului/reprezentantul legal) Data off. Prin prezenta retrag accesul la datele cu caracter confidential privind starea mea de sinatate/ privind starea de sindtate al pacientului pe care il reprezint legal, urmatorilor: i (Semnétura pacientului/reprezentantul legal) Date! ef ferrne Data? uff Semnatura medicului curant DECLARATIE DE LUARE LA CUNOSTINTA. Subsemnatul . lentificat CU Cl... CNP.. » in calitate de pacient/reprezentant, deciar: ‘Am citit, mi s-a explicat, am infeles confinutul Brosurii , Profilaxia infectii Nosocomiaie- simptome, ‘mésuri de prevenire a contaminarii, testarea, conduita in cazul infectarii- care privesc pacientul si ‘apartindtorii acestuia ,, referitoare la infectiile intra-spitalicesti cu bacter = CLOSTRIDIUM DIFFICILE - _ ENTEROBACTERIACEAE PRODUCATOARE DE CARBAPENEMAZE - STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINOREZISTENT (MRSA) si sunt de acord s8 aplic masurilede reducere a riscului de contaminare. Xow —- Datatnnfr. or . ‘Semnétura pacientului/reprezentantulutlegat care consimte informatia flmarea-fotografierea in incinta unitétii medicale Asistent medical care a efectuat informarea (nume, prenume, semndtur’)‘SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON IASI Ba. Independengal nr. 1, cod 700111, IASI ‘Tel:0232-240822/fak:0232-217781 ACRE ‘wwwspitalspiridon.r0/e-mal: office@spitalspiridon.r0 ‘ates SECTIA CLINICA FISK PENTRU EVALUAREA INITIALA A PACIENTULUI 1, EVALUAREA RISCULU! NOSOCOMIAL (CARMEL!) = T J] InTERPRETARE: A Contacte ster de sindtate [| Scoru mu poate avea deci valor de 1,2 sau3 2. Contact fa procedurlinvazive J] | SCOR Asia sir } 3. Contacte repetate, cu procedurl invasive HA scon 2: ct putin un 2: A2 sau 82 sau C2 8-Tratamentantbione SCOR 3; cel putin un 3; 3 sau C3 | 1. Fara contact 1 2ratament antibiotic recent 2 | .Pacient 1. Tande sau fd como fi 2, Bitrn sau cu multiple comorbid , 3. munadeprimat HI/SIDN, BPOC, cance, ar) || 2 |] SCORCARMELE | 3 || Semnatura 5 paafa medic: | 2, EVALUAREA RISCULUI INFECTIOS PENTRU PACIENTI CU RISC CARMELI 2 SAU 3 coo IvFEcTe SUSPECTATA /CONFIRMATA pa] Nu] ACTUNI/INTERVENTH | "RISC DE BOALA RESPIRATORIE TE ~ un _] Suspect Fconfiemat cu tubarculora pulmonara Simptome de infectie respiratorie, subfebril/ fabri, tuse persistent | Pacient cu ventilare asistata sau intubat in ultimele 30 zle TRISC DE BOALA INFECTIOASK 51 PARAZITARA CU MANIFESTARE CUTANATA™ U/L] Erupiie maculopaplars, vniculara generalzata,localizata, eceme 2 t/-confirmat infectie us | iofect curentdcu tse de ESBL - e setecism vesical i sit -B. ate Lin ultimele § saat | -RISC.DF INFECTIE DE PLAGA _ [2 t/confirmat cu infectie de plagh [uit t/confirmat cu infect ds 2 | ancscle Escare, Uleor varcos RISC DE BOL INFECTIORSE TRANSMISE PRIN SANE RISC DF ALTE ROLLINEECTIOASE uf. Fobra de origine necunoscuts, confikie /dezorientare LUA_| Simptome care nu se incadreaza in iscuMle precrate Ma Sus [istorc de internare in alt sital in ultimele 6 siptamani 1B_| Istoric de caldtore in afara tar in ultimele 6 luni P| Istoric de infect anterioare ntact cunoscut (familie, prieten,colectivitate ) cu o persoand cu boalé | env Kransmisa-sespatrel gets fi euaae LEGENDA: U = URGENTA ( anungare telefonica SPIAAM ), 1 IZOLARE P= PRECAUTIIUNIVERSALE si evaluare periodica antibioterape, daca este instituitao terapie acest tip Lf (MEDIC EVALUATOR (semndtur3, paraf.. somone | DATA SH ORA:‘SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON IASI Bd. Independentei nr. 1, cod 700111, 1AS1 “Te:0232-240822/fax-0232-217781 ‘ACREDITAT wwrwspltalspiridon.ro/e-mailoffice@spitalspiridon.ro ‘anes SECTIA CLINICA FISA DE EVALUARE A RISCULUI DE APARITIEI A ESCARELOR GRILA NORTON Nume $i prenume pacient Stare fizicd a Activitatea/ . Stare mentala Mobilitatea ° Incontinens3 general autonomia Pacient Grava_ | 1| Stupoare | 1] 1] Dependent | 1] a 1 imobilizat la pat . Mediocra 2 Confuzie 2 Limitata 2 Limitatd 2 Des 2 Medie 3 Apatie. 3] Usor afectatd 3] Usor afectata | 3 Ocazional 3 Buna 4 Alert’ 4) Completa 4 Complets | 4 Nu 4 Mod de completare: *Se marcheazi nota corespunzitoare pentru fiecare criteriu (stare | , stare mental, mobilitate, activitate, incontinenta). Interpretare scor: ‘Pentru obtinerea scorului final, se face suma notelor selectate. 12 Risc foarte inalt Se inregistreaza in fisd scorul final si se interpreteaza. 12-14 Risc inalt | ‘*Pentru pacientiicu riscinalt s foarte nalt se respect reglementirile | 1416 Risc scdzut rezultate in procedura ,’Evaluarea riscului de aparitie a escarelor, i gestiunarea escarelor”,; ‘¢Se semneazé si se parafeaza. Evaluarea riscului de aparitie al escarelor se va efectua la internare a orice modificare a strii de sanatate a pacientului. Evaluare: tials a pe durata internarii Scor final: Data si ora Medic curant s.r. (semnétura si parafa)SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON IASI Ba. Independengei nr. 1, cod 700111, IASI ‘Tel:0232-240822/fax:0232-217781 Scemat wwrw.pitalspiridon.ro e-mail office@spitalspiridon.ro ‘nes ‘SECTIA CLINICA FISA DE EVALUARE A RISCULUI DE CADERE ADULTI EVALUARE ; INITIALA ‘Nume si prenume pacient : metiede | (POST 9 oon (earda/ ne curant) Foes Data Data: [bates ]ata Data ora Ora ora Ora lora INTREBARE pa | Nu | oa | nu | pa | wu | oa] nu | 0A | NU. ‘LPacientul a sufert coder! in ultima lana? 2. Pacientul este confur ? (nu poate formula propoziti raspunde greu la intrebari) 3, Pacientul este dezorientat? (nu recunoaste mediul sau persoanele din iu) 3. Pacientul este agitat sau anxios, pune| intrebart faa sa astepte raspuns ? 4, Pacientul are probleme urinare ? _[t— (incontinensa, frecventa ) 5, Pacientul are vederea afectata ? (poarta ochelari sau lentile de contact) -Pacientul are probleme auditive ? 7.Pacientul are tuburari de echilibru? | 8 Pacientul se stie cu hipotensiune posturala? ‘;Pacientul ia mai mult de 4 medicamente {in momentul internérii, sau medicamente cu regim special ( opioide, sedative, hipnotice)?. 10-Pacientul are probleme cu membrele inferioare (dureri, amorteli, varice, aparat glpsat, operatii) ? ‘LLPacientul are nevoie de asistent’ verbal sau psihologicd in timpul internarii de la un = membru din familie ? 1—} 13. Pacientul are nevoie de mijoace de transport pe timpul interndrii sau ‘transferurilor dintre sectli ? TOTAL PERSOANA CARE EVALUEAZA: ‘Medic: semnétura $1 parafa, Asistent medical: nume, semnétura‘SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON LASI Ba. Independentei nt 1, cod 700111, 14S ‘Tet0232-240822,/fax0232-21781 ACREDITAT wwwspitalspiridon.ro/e-mail: office @spitalspiridon.r0 ANMCS ‘SECTIA CLINICA 7 Data si ora completarii FISA PENTRU EVALUAREA INITIALA A PACIENTULUL ae FO "EVALUAREA RISCULUI INFECTIOS - SCOR CARMEL! "Acontactules | 1 Faracontact TNTERPRETARE: sistemul de luiimaive | 2 | Scorul ru poate avea decat valor de 2, 2 au3 sanatate SCOR 1: AL si81 sil SCOR 2: cel putin un 2: A2 sau 82 sau C2 SCOR 3: cel putin un3: AS sau C3 Contacte repetate, cu procedur invazive B.Tratament Fara antibiotic - “Tratament antibiotic recent Pacient Tandr sau firs comorbidtat SCOR CARMEL :. ‘Bitran sau cu multiple comorbidity Imunodeprimat_(HIV/ SIDA, BPOC, Cancer BMT]_| 3 | Semmnaturd I paraté medic EVALUAREA RISCULUI DE APARITIEL A ESCARELOR - GRILA NORTON Stare fea Stare mentals Mobiiates Taivtates/atoroma [content] T] supose [a] Pacentimoninationst [1] Dependent os 7 [2 Confuzie | 2 Limitats 2 Limitat’ 2 Des’ 2 [2 toate [S| Worafecets | 3 | Uporatecits [3 | Ocovonot [3 ‘Mod de completare: + Se marcheaz’ nota corespunzatoare pentru flecare criteru (stare fizieS, stare mentala, mobiltate, activitate, incontinent). Pentru obtinerea scorului final, se face suma notelor Tterpretare scori< 12 Rise foarte inalt 12-14 Rise Inalt 14-16 Rise sedzut selectate. Se Inregistrear in fis8 scorul finals se interpreteaz8. Se semneazs si se parafeazs SCOR FINAL. Evaluarea risculul de apariie al escarelor se va efectua la internare sila orice madificare @ still de sindtate a pacientulul. Semnétur si paraffi medic: den no Detiatsencorial | Nielunal anterioare__ [DA i ‘Altraqi vizualeL ‘Medicamente | Niclunal — ‘Altera auatve 1 Tranchilizante / sedante Extremitati (ictus...) Diuretice Sire mina ‘Orient | Hipotensoare (nediuretice) Confuz_ ‘Antiparkinsoniene Deplasare Normal ‘Antidepresive Sigurd cu ajutor Alte medicaments Nesigurd cu aiuto Mod de completare: Iimposibi + Se marcheazd nota corespunzatoare penteuflecare citer + Pentru obtinerea scoruli fina, se face suma notelorselectate. | scop FINAL: + Sefnregistrea ini scoru final se interpreteazd. Interpretare: Rise mare = cind suma punctelor obtinute in urma | semnsturi si parats medic: evalutrtriscurlor este mal mare de 2.SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF SPIRIDON IASI Ba. Independenget nr. 1, cod 700111, 1ASI “el:0232-240822 /fax0232-217781 "ACREDITAT wwwspitalspiridon.ro/e-mail: office@spitalspiridon.ro FISA DE EDUCATIE A PACIENTULUI PENTRU SANATATE Nume, prenume pacient: | Sectie, salon, pat | cNP | FOCG Legenda: 1=Ia internare DI - pe parcursul / durata internarii E = la externare | TP: | semnatura celui | Semndiura cout Obiective educationale, descriere care efectueaz ae DI (pacient/ E informarea aparfinator)SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON IAST Ba, Independentai nt 1, cod 700111, IASI ‘Tek:0232-240822/fax:0232-217781 TACREDITAT wwwspitalspiridon.ro/e-mail:office@spitalspiridon.ro ‘anes PLAN INGRIJIRE PACIENT — INFORMATII CENTRALIZATE Pacient Opis documente incluse Nr. ex. (completati) | ‘Nume §i prenume 1. Plan ingrijire pacient 2. Figa educatie pentru sanatate Telefon apartinattiori NP 3. ‘Secfie/salon/pat ] a Modul de internare 5 (urgent&/BT/transfer) 5 : —____|___ | | | j Nume prenume | 1 i | CONSIMTAMANT INFORMAT: Subsemnatul...... Japartinator al pacientului + In calitate de pacient / . sunt de acord sa colaborez cu asistentul medical pentru intocmirea planului de ingrijire. Data ‘Semnatura pacient/apartinator ‘TSemnatura asistent medical Evaluare grad dependenté pacient Data/ora evaluarii | Punctaj Evaluare grad dependent pacient Data/ora evaluarii | | | Punctaj Alte aspecte/informatii importante constatate/transmise la intermarea/transferul pacientului‘SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON 1ASI BA, Independengel nt. 1, cod 700111, IASL ‘Tel: 0232-240822/fax0232-217781 ‘ACREDTTAT ‘www spitalspridon.ro/e-mal: office@spitalspiridon ro ‘aes Judetul Nr. inregistrare S.C Localitatea .. CNP pacient Spitalul Situatii speciale |_| Sectia intocmit de:... +. parafia medicului... Internat prin|_| FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA GENERALA NUMELE .... PRENUMELE .. Sexul MiFL_J Data nasteri: zi tunis an Grup sangvin: A/B/AB/O; Rh +/~ Domicitiul legal: judeful Localitatea Alergic la: a .. Sect. |_| Mediul U/R|_|Swr. Nr, Data internatii ora: Resedinja: judeyull |] Localitatea Zi tuna an| Sect.|_|Mediul U/R|_|St Nr. Data externarii: sve OPAL Cetijenie: Roman |__| Strain |_| Zil_{_}tuna an Greutate la intemnare (copii 0-1 an) | grame Nr. zile spitalizare : Nr. zile C.M. la extemare Scutittaxat CNP mama} FO mama| Ocupatie: fri ocupatie (1); salariat (2); lucrator pe cont propriu (3); patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); yomer (7); pensionar (8)|_| Locul de munca .. Nivel de instruire: fina studi ‘(); eielu primar (2); ciclu gimnazial (3); sooalt profesionala (4); tice (5); scoala postliceala (6); studii superioare de scurta durat& (7); studii superioare (8); nespecificat (9)|_| C.L/ BL seria Nr. Certificat nastere (ct Statut asigurat: Asigurat CNAS LJ Asigurare voluntara |_|} serjal_|_|Nr. Neasis Tip asig. CNAS: I. Obligatorie CAS Facultate CAS 3. Acord international |_| 4, Card european |_| Nr. card european Nr. pasaport|_|_| 5. Formulare europene| Nr. card nafional Tipul intenarii: fra bilet internare (1); bilet intemare MF (2); bilet internare Med. Spec. (3); transfer intraspit. (4); la cerere (5); alte (9)|_| Serie BI 13 Criteriu internar: Diagnosticul de trimitere: gnosticul de internare: .... Semnatura si parafa medicului Diagnosticul la 72 de ore: . Diagnosticul Principal la externare: paenrgone Semnatura si parafa medicului gef de sectie, Nr. BI Diagnostice secundare la extemare © omplicaiveomorbidi: ~LETTT ‘Semnatura gi parafa medicului curant,Numir ore de ventilatie mecanic&: Interventia chirurgicald principala: Echipa operatoare medic operator II medic operator II. Data si ora inceperii interventiei: _ Data si ora sfarsit interventie: __/ Intervenfii chirurgicale concomiten cipala): 1 7 Echipa operatoare medic operator principal medic operator II medic operator Ill. Data gi ora sfarsit interventie: Data si ora inceperii intervengiei: _/_/_ 2... wvees [esa Echipa operatoare medic operator principal medic operator II medic ATI . medic operator III. asistent/& Data gi ora inceperii interventiei: _/__/___:_ Data gi ora sfirgit interventie: _/_/_ Alte interventii chirurgicale ies LILItit | Echipa operatoare medic operator principal medic operator II medic ATT . medic operator III asistent/& Data si ora inceperii interventiei: /_/___t 2 LLL ti Echipa operatoare medic operator principal medic operator II medic ATT medic operator IH asistent/& i Data si ora inceperii interventiei: _/ Examen citologic .. : ‘Examen extemporaneu .. Examen histopatologic (biopsie — pies& operatorie) Transfer intre sectiile spitalului: Sectia Diagnostic Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); stafionar (3); agravat (4); decedat (5)|_J Tipul externarii: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4)|_| Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 — 23 ore (2); 24 — 47 ore (3); > 48 ore (4) |_] Data si ora decesului: zil_|_Jluna|_|_Jan ora| Diagnostic in caz. de deces: a. Cauza direct (imediata) .. . Cauza antecedent I. Stari morbide initial c. d. IL. Allte stiri morbide importante Diagnostic anatomo-patologic (autopsie), macroscopic Microscopic: Codul morfologic (in caz de cancer) ML_1 1 1 T J‘Numiar ore de ventilatie mecanic&: Interventia chirurgicala principal Consimyimantul pentru interventie: Echipa operatoare ‘medic operator principal .. medic operator It. medic ATI medic operator III asistent/& Data si ora inceperii interventiei: _/_/__ _:_ Data gi ora sfargit interventie: Intervenfii chirurgicale concomitente (ci cea principals) Echipa operatoare medic operator principal medic operator It . medic operator IIT Data gi ora inceperii interventiei: _/_/ 2. Echipa operatoare medic operator principal . medic operator II. medic operator III Data si ora inceperii interventiei:_/_/__:_ Alte interventii chirurgicale 1. Echipa operatoare medic operator principal .. medic operator If. medic operator III eperii interventiei: Data si ora 2. LLLLII1) Echipa operatoare medic operator principal .. medic operator Il. medic operator IIT Data si ora inceperii interventi Examen citologic .. s Examen extemporaneu Examen histopatologic (biopsie — piesa operatorie) ‘Transfer intre sectiile spitalutui Sectia Data gi ora intriit | Data gi or icgirit WE Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); stationar (3); agravat (4); decedat (5)|_] Tipul externarii: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4)|_| Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 — 23 ore (2); 24 - 47 ore (3); > 48 ore (4) LJ Data si ora decesului: zi Pe fiana an ora| Diagnostic in caz de deces: a. Cauza directa (imediata) b. Cauza antecedent 1. Stiri morbide initiale: d. IL. Alte stari morbide importante Diagnostic anatomo-patologic (a Microscopic: Codul morfologic (in caz de cancer) MExploriri functionale: Denumirea Codul Nr. 1 _ Litiriiy Lu 3 coors oo 4 [ase (mss oo 5 z i ee esa] =e 6 = corr) oo Investigatii radiologice: ‘Denumirea Codul ‘Nr. 1 _— a L am 9 Cooper 4 10, a Corry oo i 7 Cee) i 2, Alte proceduri terapeutice: Denumirea Codul Nr. b 14 - corr oo is, eam core oo 16. J 1 sat oo 18 — coor oo ALTE OBSERVATII: (iets [a] [el 7 16] [role 2] 3] v6] 70a] voz [ei] [25] me ze] | [2a] MOTIVELE INTERN, ANAMNEZIA: a) Antecedente heredo-colaterale iziologice gi patologice .. c) Condifii de viata si munca 4d) Comportamente (fumat, alcool etc) ¢) Medicafie de fond administrata inaintea internarii (inclusiv preparate hormonale § imunosupresoare ISTORICUL BOLI:EXAMENUL CLINIC GENERAL EXAMEN OBIECTIV Starea general Starea de nutri Facies Tali Greutate . Starea de constienfa . Tesut conjunctiv-adipos .. Sistem ganglionar Sistem muscular Sistem osteo-articular APARAT RESPIRATOR .. APARAT CARDIOVASCULAR ‘APARAT DIGESTIV FICAT , CAT BILIARE, SPLINA APARAT URO-GENITAL .. SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMT E ‘OLOGIC: 1. Cavitatea bucala 2. Tegumente .. 3. Grupe ganglioni palpabile 4.San 5. Organe genitale feminine .. 6. Citologia secretiei vaginale . 7. Prostata si rect 8. Alte...ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE .. EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) . EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ....INTERVENTII CHIRURGICALE (numérul interventiei chirurgicale, protocol operator): SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI $I TRATAMENTULUL CLINIC:EPICRIZA: Semnatura si parafa medicului,wa Ses Ta ayeio8u 29H sa|s}a}s}a}s|a}s|a}s|a|s}a}slals}als}a]sja|s|a}s/a|s|a|sla|s|a/s}a|s|ajs}a|s|a}s}a]s|ajs|a}s}a}s|a|s|a/s}a}s/a}s|a)us/sia} va) dou} qed aN wo}es IN “~arfeaiasqo 9p Oy IN * ATIWANSd ” BOTTA IZ ump = jmUTy ~ aTaWAN AND LL1nqv YaNLvaad WAL AG aIVOADATA EVOLUTIE TRATAMENTTeam Pas area FO = wae [Tur fall Tia | Ge" | Rue asisenta | Name asicanta_] Nome assoia adm. | Semnarura Seimnatura Semnaiura orele de Demumire medicament administare | 1 | —ams Ramone ia Tana FOm cales [Tura fur fara griede | "Ge" [eatin | Wane sen” Nore st Dewumie meccament | sdminnre |, | Fueasetoia | Name assis [Nae assesweve | YET] 830 | arcane ‘oud | aw asvaa [ovr | vaya | Avs [SN] aS [SVR] am [OM] sseanra ) om J axya | ont | Niassa | "| stra | merwora |-oonan| 3833 | YM Sv Pane] ananvewa | GRIVLINVS FIVIMALVA LTV Tos Pa paar nnd anosfase aval SYS] ¥ oan) © |81V ea, wf oas|awvcl aver ava] zou] INVRpN Srv} aval aval val ava} ava] ava s/s |S |S | 8 (s¥[s0¥|sovh% SRAVLINVS ATVIAALVA Ta aaa Gav aIword | a fasvw | ovor vs [aan] “as [aww] in | ome | wa | ¥NIT| Sa % sv aswaara | ov) va ‘oud | SONIC | “OH | nya | xwwvworo |-oona| asa |Y¥ | ov [sin | _ INTERNE GAVLINVS FIVIMALVW ALTV. WBN Ma ash, pale vi loxnaloxndawosfanos ¥ fronbsofoanl 0 [aay Fans|vc| ait >va| zou] 7 av val ova ava] ava} ava] v4 SUS ts [8 | 5 [yo v SRIVLINVS ATVINaLVA Tavav ailvoraant Tv ahoan‘SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON IASI Bd. Independentei nr. 1, cod 700111, 1ASL ‘Tel:0232-240822/fax:0232-217781 ‘ACREDITAT www:spitalspiridon.ro/e-mall: office@spitalspiridon.ro ‘ANS CLINICA: SALON: .. - ANUL: Bolnav: Nr. foaie obs. (spital) . FOAIE DESCARCARE MEDICAMENTE SPITAL Anexa Acut Da/Nu |Judetul de referinta Unitatea de bazi |Cod asigurat KG Mediul ‘odnl weet Data nasterii Nr. foaie observatie |Cod diagnostic principal: Numele si prenumele : | Cod:diagnestic 21 Medic primar intoemit Cod diagnostic 3: | Cod interventie chirurgicali: _ [Data externarii: } Ne 3 a 36 a7 ae 2 30 SI 32 33 $4 55 56 37 se 39 60 cl [eo 3 64 65 66 67 6 @ 70 2 73 74 75 76 7 Tf 9 30 a 2 1 — 8 Provenientl(ursa) — § sav blank (bes) Spal DDonaie B Pavieat jum] can, Denumire medicament [UM] Cant. |eieaiearawar” [owen] — [ban [sme Medicatie APARAT Seragt Petra] Senta (Baal aa] Ae] See [esr] Sense Alte materiale sanitare Pansat aa | ee Mic stSPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON IASI Bd, Independengei nr. 1, cod 700111, IASI ‘Tel:0232-240822/f0x:0232-217781 San ‘wwwspitalspiridon.ro/e-mail:office(@spitalspiridon.r0 ‘anes INGRIJIRI EFECTUATE $I RECOMANDARI LA EXTERNARE Pacientul .. $@ internat in sectia in data de .. CU urmatoarele probleme prioritare de ingrijire: S-au aplicat interventii autonome pentru reducerea dependentei prin ajutor/suplinire la: 0 igiena corporala, 10 mobilizare/deplasare, Dalimentatie, 1 eresterea confortului gi educajie pentru sinatate Se externeazi: c independent, a dependent (menfionati nivel dependenfa).... | Recomandari: necesita ajutor/suplinire la: 1 alimentatie 0 deplasare ... 0 igien’ Data: Semnatura asistentului medical ..___FISA DE EVALUARE A DURERIL 0: CRF: Seetiar 1. Durere prezenti? [No pa : 2, Debutul darerii [_Acut __O Croniea acutizata 3 Localizarea durerit Caracter durere (pacientul sau asistenta Cl Crampa marcheazi locul) OG Arsura 4. Caracterul durerii (bifati) CO Presiune C intepatura | BF tnjunghiere | Oat |5. Factori de ametiorare (enumerati) (OO Nu Opa (6. Factori de agravare (enumerati) (Nu O pa 7. Simptome asociate Co NUD DA Gapecitfcai: 2 3 4 5 6 CO Seat (i Seala FLACC ~ (pacienti eu virsta 0 - 3 ani) ~ calculati SCOR TOTAI 8, Evaluarea intensitifii durerii (utilizati scara de durere corespunzatoare varstei gi condifiei fizice a pacientului) 1 Scala VAS 0 - 10 (pacient eu varsta >7 ani) -incercuit cifra indicat de pacient ow FACES Wong - Baker - pacienti cu varsta 3 - 7 ani) - incercuiti figura corespunzitoare O©O@CO@O@@ 2 agit barbia/inclesteazi 1. Facies 0. zambeste ocazinal grimaseazi inclesteazh 2, Picioare (0 relaxat 1 = tensionat,nelinigtit 2 lovegte eu picioarele 3. Activitate = Fist 1 tensionat, se 2varcoleste__|2= arcuit, rigid, convulsit 4. Plans (0 nu plinge [1 - geme, plinge ocazional 2 plinge, tipa, suspina 5. Consolabilitate (0= muljumit |= linistit la Iuarea in braje 2 = nu poate fi consolat CG Scata de durere NON-VERBALA - (pacienti intubafi, afazici) -calculasi SCOR TOTAL = 1. Facies Jo = relaxat 1 ineruntat, grimase 2 - mandibula inclestati 2. Agitatie (0 relaxat 1 ocazional migeari agitate 2 = freevent migctri agitate 3, Tonus museular® [0 normal T= rescut, flecteaza degetele_|[2- rigiditate . (0 firs sunete |= ocazional tipete, plans, 2 freevent sau permanent 4. Vocalizare normale geme seme, plinge inigtit prin atingere sau 2 5. Consolabilitate }0 - muljumit ‘nu poate fi linigit prin atingere sau voce * Ta pacienfii cu afectare medulard spinal > evaluafi deasupra nivelului de leziune | ta pacientii cu hemiplegie > evaluafi pe partea sanatoasi ACTIUNI = DURERE USOARA - SCOR I - 3 > ANUNTATI MEDIC CURANT/GARDA SECTIE - DURERE MODERATA - SCOR 4 - 6 > ANUNTATI MEDIC CURANTI/GARDA SECTIE - DURERE SEVERA - SCOR 7 - 10 > ANUNTATI MEDICUL ATL EVALUATOR: DATA $1 ORA:‘SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON IASI Bd. Independenfel nr. 1, cod 700111, 1AS1 ‘Tel:0232-240822,/ax:0232-217781 cere www.pitalspiridon.to/e-mail office@spitalspiridon.r0 “anes FISA DE CIRCUIT A PACIENTULUI .. (SE INSCRIE NUMELE COMPLET A PACIENTUL UI) INTERNAREA PACIENTULUI - Datele se completeaza la structura ce realizeaza internarea/externarea - Birou de internare sau sectie CNP AL PACIENTULU! INTERNAT: I CETTE DIAGNOSTIC LA INTERNARE: DATA INTERNARII: ORA INTERNARII: (Ora va findiosté In frmatul ce 24 de ore) (comnétura 9 parata medcul co a deci intamarea) SEMNATURA $I PARAFA MEDIC IGIENIZAREA PACIENTULUI - Datele se completeaza Ja camera de igienizare/in locafia unde s-a| facut igienizarea pacientului ORA IGIENIZARII: . oseseennnneeen hoses (Ora va f indicat tn formatul de 24 de ore) | (Muete s somnture persoanei cea efctuat igleniarea) [SECTIA CLINICA .. (Datele se completeaza in cadrui sectiei ciini ice in care este primit pacientui) Personalul sanitar ce a insotit/transportat pacientul pana in sectie. (lo coloana din dreapta se va bita categoria de personal [corespunzatoare concomitent cu inscrierea numelui complet al persoanei ce a efectuat transportula insopt pacientul $i a sermatur aferente) (O Medic... CO Cadru mediu © infirmier/brancardier [Ora la care pacientul a ajuns in sectie/compartiment: Personalul sanitar ce a preluat pacientul in| Medic /sectie: (in coloana din dreapta se va bifa categoria de personal|() Cadru mediu orespunzatoae concomtent cu inscriereanumelu complet ai porsoanei ga somnatri) | infirmieriorancardier DIAGNOSTIC LA 72 DE ORE: EXTERNAREA PACIENTULUI - Datele se completeaza in cadrul sectiel clinice la externarea pacientului| DATA EXTERNARII: do. DIAGNOSTIC LA EXTERNARE:SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTA SF. SPIRIDON IAS! DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE (cod FCM 02) ‘Subsemnatu ... : = identificat cu act de identitate seria ...... nr. .. , domiciliat in localitatea str. AP. sso ju CNP .. : , internat in cadrul sectiei eae : . in data de os - spitalizare de zi! continua, declar pe propria raspundere gi in conformitate cu prevederile art, 326 din Codul Penal referitoare la Falsul in declaratii c& in prezent nu ma aflu in tratament ambulatoriu in nici-o unitate medicala aflata in relatii contractuale cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate din Romania si nu voi folosi cardul de sanatate pentru alte servicii medicale pe perioada internarii. ‘imi asum responsabilitatea in privinta celor declarate gi inteleg cd eventualele prejudicii cauzate de declaratia mea data in fals, pot duce la aplicarea de c&tre Casa Judeteand de Asigurari de Sanatate lagi a unor sanctiuni in sarcina spitalului/medicului ce vor reveni in sarcina mea si pe care ma oblig sa le suport. Data Semnatura In mod obligatoriu solictantul trebuie sé semneze olograt deciaratia si sé 0 dateze. Nu se completeazé fara prezentarea actului de identitate CVBVadeverinta/pasaport pentru verificarea datelor completate.‘SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON IASI Ba. Independentet nr 1, cod 700113, 1AS1 ‘ol:0232-240822/fax:0232-217781 wwwsspltalspiridon.ro/e-mai:office@spitalspiridon.r0 TACREDITAT ‘us SECTIA CLINICA _ ACORDUL PACIENTULUI! INFORMAT Cod API - Ed.l/Rev.2/18.10.2017 Acest document este emis, incheiat si semnat in temeiul prevederilor urmatoarelor reglementari legale: - Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, republicata, cu modificarile si completarile terioare - art. 660-662 - Ordinul Ministerului San3t3tii 386/2004 privind aprobarea Normelor de aplicare a Legii drepturilor pacientului Nr. 46/2003. - Ordinul nr. 482/2007 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a titlului XV ,Raspunderea civili a personalului medical sia furnizorului de produse si servicii medicale, sanitare sifarmaceutice” din ~ Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii. - Ordinul MS nr. 1410/2016 privind aprobarea Normelor de aplicare a Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003, Documentul ,ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT” (Cod API) este ANEXA la Foaia de Observatie Clinica Generala (Cod FOCG) si este parte componentd a acesteia. (Anexa nr. 1 [a Ordinul nr. 1411/2016) Nume si Prenume |. Date pacient Codul numeric personal Domiciliul / Resedinta B2. Reprezentant legal*) | Nume si Prenume *) SeubiizearSincazlminorilor simajrioe fr ascerndmant ent art. 8 alin. GS) din ormele metodolgic), | Calitatea Codul numeric personal 3. Actul medical (descriere) Da | Nu Date despre starea de san _| Diagnostic I Interventille si strategia terapeutic3 propuse Prognostic z Beneficile si consecinfele actului medica, insistandu-se asupra urmBtoarelor:| | 1 | 4. Au fost furnizate Riscurile potentiale ale actului medical, inclusiv complicatiile posibile, ] pacientuluiinformatit —|insistandu-se asupra urmstoarelor: legate de actul medical sistarea acestuia de Hinstate = Alternative viable de tratament si riscurlleacestora, insistandu-se asupra urmatoarelor: | Riscurile referitoare la infectile intraspitalicest si masurile de prevenire a | contaminsrii pe care trebuie s3 le aplic in calitate de pacient Riscurile neefectuarii tratamentului - Riscurile nerespectarii recomandarilor medicaleSPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON IASI Bd. Independentei nt 1, cod 700111, 1A$1 "Tel:0232-240822 /anc0232-217781 ‘wwwspitalspiriden.ro/e-mail: office@espitalspiridon.r0 ‘ACREDITAT ‘anes SECTIA CLINICA 5. Consimpamant |Pacientul este de acord cu recoltarea, pastrarea si folosirea produselor | pentru recoltare_|biologice 6. Consimtamant. s pentru efectuarea) urmétoarelor investigatil / manevre terapeutice: ‘Au fost furnizate pacientului informatii despre regulile din unitatea medicala ‘Au fost furnizate pacientului informatiireferitoare la drepturile si obligatilel | sale (ghidul pacientului), inclusiv despre politica de nediscriminare aplicata in| 7. Alte informatii |cadrul unitatii sanitare St furnizate ‘Au fost furnizate informatil despre servicille medicale disponibile id Pacientuiui ‘Au fost furnizate pacientulul informatii despre identitatea si statutul lot profesional al personalului care il trateaza*) (*Identificat in tabelul cu personalul medical care ingrijeste pacientul.) ch Pacientul a fost incunostiinfat ca are dreptul ia o a doua opinie medicals. [B. Pacientul doreste si fie informat in continuare despre starea sa de sénatate. co! |. Subsemnatul NP Jn calitate de pacient pre / reprezentant jegal al pacientului declar c& am inteles toate informatie furnizate de cA cate. (numele siprenumele medicului/asistentului medical) sienumerate mal sus, eam prezentat medicului/ asistentului medical doar informatiiadevarate sii exprim a acordul informat pentru efectuarea actului medical. de sen Da | Nu ia {In cazul in care, pe parcursul realizarii actului medical, nu imi voi putea exprima dorinta, dar va eve apreacanecesardointerventiemedicaladeurgent3, autorizezechipamedicalasaintervinapentru ae a preveni deteriorarea st&rii mele de san&tate si/ sau pentru a-mi salva viata. unoi mea .. Dat rose ‘Semnétura pacientulu/reprezentantului legal care consimte informot fa efectuarea actului medical ‘Semnétura medicului curant In mo II. Subsemnatul NP {in calitate de pacient comple /reprezentant legal al pacientului declar c& am infeles toate informatille furnizate de datelor catre inumele si prenumele medicului / asistentului medical care a informat pacientul) si enumerate mai sus, c& mi s-au explicat consecintele refuzului actului medical si imi exprim refuzul pentru efectuarea actului medical. x .. Data: spose. Ora: ‘Semnétura pacientulu/reprezentantului legal care consimte informat fa efectuarea actulul medical ‘Semnétura medicului curant ‘Se utilizearé tn cazul “Minorilor majorilor ford discernamént sau care sunt in imposibiitatea de a $1 manifesta”SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON IASI Independentel nr. 1, cod 700111, 1A$1 pants 210000 0732217704 ‘wwwspitalspiridon.ro/e-mail office @spitalspiridon.r0 AGREDIAT SECTIA CLINICA mele pacientlu) SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTA SF. SPIRIDON IASI ’ arofesional DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE (cod FCM 02) Subsemnatul ..... oe oe identificat cu act de identitate seria... nr... . domiciliat in localitatea .... str. feet MS aes JUG, cecccseey CNP... : internat in cadrul sectiei Hrtistormentitianne TN Gata de sorta Spitalizare de zi! continua, declar pe propria réspundere si in conformitate cu nee Prevederile art. 326 din Codul Penal referitoare la Falsul in declaratii ca Tn prezent nu ma aflu in tratament ambulatoriu in nici-o unitate medicala aflata in relatii contractuale cu Casa National de Asigurari de Sanatate din Romania si nu voi folosi cardul de sénatate pentru alte servicii medicale pe perioada internarii Imi asum responsabilitatea in privinta celor declarate si inteleg ca Sventualele prejudicii cauzate de declaratia mea data In fals, pot duce '@ aplicarea de catre Casa Judeteand de Asigurari de Sandtate lagi a unor sanctiuni in sarcina spitalului/medicului ce vor reveni in sarcina mea i pe care ma oblig s& le suport. Data Semnatura compoteegclonl soltantul tebuio sB semneze ologral decaraia $i sé 0 dotese, Ne se fatlon cena ad brezentarea actuui do idonttale CUBVadevenniapasspor ponies eth ore fatofor completate.‘SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON IASI Ba. Independente nr. 1, cod 700111, IASI ‘Te:0232-240822/fax:0232-217781 ACREDITAT wwrwspitalspiridon.ro/e-mail office @spitalspiridon.r0 ‘mutes SECTIA CLINICA Tabel cu personal medical care ingrijeste pacientul .. (numele si prenumele pacientului) ot Numele si prenumele Statutul profesional 1‘SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON IASI Bd. Independentei nr 1, cod 700111, ASt ‘Tek: 0232-240822/fax:0232-217781 ACREDITAT ‘www.spitalspiridon.ro/e-mal:office@spitalspiridon.r0 SECTIA CLINICA ACORDUL PACIENTULUI/REPREZENTANTULUI LEGAL privind participarea la invtimantul medical ‘Anexa 2 la Ordinu 1410/ 2016 Subsemnatul CNP in calitate de pacient, imi exprim acordul de a participa la invatamantul medical si pentru ca toate informatille de specialitate despre starea mea s4 € folosite in procesul de invatamént si cercetare, aceasta find dorinta mea, pe care mi-o -exprim in deplind: unostinga de cauzi. Subsemnatul * (nume si prenume reprezentant legal), CNP in calitate de reprezentant legal al pacientulUi nn.» mi exprim acordul pentru participarea acestuia la invafémantul medical si pentru ca toate informatille de specialitate despre starea sa de sdnatate si fie folosite in procesul de invatamént si cercetare, aceasta find dorinta mea, pe care mi-o exprim in depliné cunostinf’ de cauz3. Xe “Se completeazd in cazul minorilor sau majorilor fra discerndmant, precum siin cazul majorilor fr discernamént, precum si in cazul majorilor cu pierdere temporara a capacititii de exercitiu, I, Subsemnatul medicul in grija céruia se afld pacientul, sunt de acord ca acesta sa participe la invagdmantul medical si ca toate informatiile de specialitate despre starea acestuia sd fie folosite in procesul de invatamént si cercetare, acest fapt nefiind de naturi a dauna pacientului/ find in folosul pacientului. Data:_/__/__ ‘Semnatura medicului curant DECLARATIA PACIENTULUI privind comunicarea documentelor medicale personale ‘Anexa 4 la Ordinul 1410/2016 Subsemnatul pacient/ reprezentant legal al pacientului mi-au fost inmanate urmatoarele documente: cod numer personal in calitate de declar c& la parasirea unitatii medicale Documente inménate la pardsirea unitatii medicale DA 1 Scrisoare medicald - original 2. Prescriptii medicale / retete - original 3, Rezultatele investigatilor / analizelor efectuate —copie 4, Foaie de Observatie Clinic General& / Foaie de spitalizare de zi- copie” S. Fis medicala - copie™ 6. Alte documente (menfionati) Semnatura pacientului/ reprezentantului legal * eliberate doar in urma cereri scrie a paclentulu, conform Anexel 3 la Ordinul 1410/ 2016 s/ aprobaté conform proceduriior in vigoare n cadrul until sanitare Data:__/__/__ Semnatura medicului curant‘SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON IASI ‘Bd, Independentel nr. 1, cod 700111, IST ‘Tol:0232-240822/fax-0232-217781 ‘ACREDRTAT ‘worwspitalspridon.ro/e-mall: office@spitalspiridon.r0 ‘es SECTIA CLINICA ACORDUL PACIENTULUI privind comunicarea datelor medicale personale Anexa 5 la Ordinul 1410/ 2016 Subsemnatul CNP, {in calitate de pacient, imi exprim acordul, in conformitate cu art. 7 din Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003, cainformatille despre starea mea de sdnatate si datele mele medicale sé fie comunicate c&tre persoanele enumerate mai jos, acesta fiind dorinta mea, pe care mi-o exprim in deplina cunostint de cauz3. (nume si prenume reprezentant legal), CNP, jn calitate de reprezentant legal al pacientului imi exprim dul ca informatiile despre starea de sénatate si datele medicale ale pacientului pe care fl reprezint 3 comunicate cétre persoanele enumerate mai jos, aceasta fiind dorinta mea, pe care mi-o exprim in deplin’ cunostinta de cauz’. Subsemnatul * Numele si prenumele persoanei indicate de Calitatea persoanei tre pacient/ reprezentantul legal (grad de rudenie / alti relatie) noe (Semnétura pacientului/reprezentantul legal) Data? ff. Prin prezenta retrag accesul la datele cu caracter confidential privind starea mea de sanatate/ privind starea de sntate al pacientului pe care fl reprezint legal, urmatorilor: (Semnatura pacientului/reprezentantul legal) Data. Semnitura medicului curant DECLARATIE DE LUARE LA CUNOSTINTA Subsemnatl ..menidentificat CU Cl... CNP. -, n calitate de pacient/reprezentant, declar: ‘Am citit, mi s-a explicat, am infeles continutul Brosurii_, Profilaxia infectii Nosocomiaie- simptome, massuri de prevenire a contamindrii, testarea, conduita in cazul infectdiril- care privesc pacientul si apargindtorii acestuia , referitoare la infectiile intra-spitalicesti cu bacteriile: - CLOSTRIDIUM DIFFICILE - ENTEROBACTERIACEAE PRODUCATOARE DE CARBAPENEMAZE - STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINOREZISTENT (MRSA) si sunt de acord s8 aplic masurile de reducere a riscului de contaminare. x. Data ferns Semntturapacientuli/reprezentntua legal care conse Informaiafimareafotografered tn incite wai edale Asistent medical care a efectuat informarea (nume, prenume, semnéturd)‘SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SE. SPIRIDON IASI ba, independenfel nr 1 cod 700111, 1451 Teh0232-240822/f0-0232-217781 ae vworuspiaapiridonro/e malt ofce@pialspicdon 0 Clinica de Anestezie - TERAPIE INTENSIVA. FISA DE INFORMARE A PACIENTULUI IN VEDEREA ANESTEZIEI PENTRU INTERVENTII CHIRURGICALE Stimate Domn/ Doamna, Scopul acestui pliant este de a va informa anesteziei si de a va pregiti in vederea consultulul preanestezic. Medicul dumneavoastri anestezist va rspunde eventualelor intrebitri suplementare cu oeazia consultului Preanestezic. ‘Vai internatin pital penta fi supus/aunetintervengichirurgicale, iri de care, stareadumneavoastridesindtatear fin pericol. Buna desfisurare a interventiei chirurgicale necesita 0 anestezie de buna calitate. De altfel, dezvoltarea pe care a ccunoscut-o anestezia in secolul XX a permis multe din progresele chirurgici si ale medicinei in general O anestezie de calitate trebuie s8 asigure: © controlul dureii produse de incizilechirurgicale din timpulinterventiei 2 sedare sau somn profund pentru a se controlastresul indus de interventie 2 relaxare profunda a musculaturit din zona operata pentra a asigura chirurgului fot confortul necesar realizar ‘operajei in cele mai bune condi o toate acestea trebue si se facd in conditii do stabiltate a Functilor vitae ale organismului (ex. Respirata, tensiunea arterials, frecvenfa cardiacd, combaterea deshidrataei, a anemic - atunci ind sunt pierderi mari lchidione, prevenireainfectiei) © toate aspectele enumeraie mai sus intra in atributia medicului anestezist in functie de procedurile terapeutice sau diagnostice provocate de durere pe care le veti suferi este necesara administrarea unui anumit tip, sau combinarea mai multor tipuri de anestezie. Anesteziaareroluldea vaopri durereasialte senzatii; poate fiadministratainmai multemodurisi nuintotdeaunaprovoaea pierderea eunostintei > Amestezialocal face prininjectisauaplicaii(picdtur, spray, unguente, etc.) deanestezicceamorfescozona mica 4 corpului. Vetirimne constint, dar irk durere. Este anestezia uilizat, de regula, la stomatolog. > Anestezia regionals: se face prin njectarea de anestezi in apropierea unor mAnunchi de fbrenervoase si vaamortio ona mai mare si mai profunds « corpului. Vet rimane constient, dar fra durere.Veji discuta cu medicul anestezist daca va f vorba de o rahianesteze, anestezie peridurala sau bloc de nerv periferc. Anestezie general chirungicale. Veti dormi profund si rapid din momentul injectisii substanjei hipnotice si nu veti simi nimie. Se folosese substanje analgezice din cele mai profunde pentru controlul dureri, relaxante ‘musculare, iar funcia respiratorie este preluata de aparatul de respiafie artificiala al aparatului de anestezie, eu ajutorul unei sonde plasate in trahee de medicul anestezist. Anestezi cele sunt fie injectate Intro vena, inhalate iar, la sfirsitul intervenjie efectele se resimt rapid. Trezirea se produce de cele ‘mai multe ori, in sala de operate, la sfaryitul interventiei. fn situait speciale medicul poste alege 0 trezire lenta in salonul de ingrijire postoperatorie aspect care va fi notificat la vizta preanestezic, v dao stare controlata de pierdere a constiinji. Este esentiala pentru multe tipuri de interventii in isa de consimgimantputeirevedeatiurile principale de tehniianestezie i riscrileacestoraprezente pe scr In cazul partcula al tipului de interventie’procedura chirurgicala pe cae o vetisufeti dumneavoastrd, urmatoarele tipi de anestezi sunt adeevate gi posbile‘SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SR SPIRIDON IASI Bd, Independengel nt 1, cod 700111, 1AS1 “Tek0232-240822,/fax:0232-217781 gD ‘wwwspitalspiridon.ro/e-mail office@spitalspiridon.r0 ‘operatia pe care o veti suferi ‘ispunsurile dumneavoastra la intrebarile care vise vor pune starea dumneavoastrl de sindtate preferinfele dumneavoastra si motivele pentru acestea recomandarile medicului anestezist si motivele pentru acestea ‘echipamentul, personalul si alte resurse ale spitalului in care va aflagi vyvvvvy INSTRUCTIUNI PREANESTEZICE, ‘Cum va puteti pregiti pentru operatic inainte de a va prezenta Ia spital: > daca fumafi - se recomanda oprirea fumatului cu céteva siptimani inainte, cu cat mai devreme, cu att riscul complicatilor pulmonare scade. Daca nu putetiopri furnatul, chiar si reducerea numarului de tigi fumate ajuta, > daca sunteti supraponderal -slabirea prin regim alimentar ajuta la sc&derea riscurilor anestezice. > cca.2zileinainte de operate este de dort, pentru pacienticarenuau contraindicati, si betimai multe lichide decat de obicei. > daca semisca din sau ucriri dentare- se recomanda sa mergef la dentist inainte pentru aevitariscurile desprinderii acestora daca medicul anestezist va trebui sa introducd un tub in gatul dumneavoastra pentru respiratie in anestezia generale, > dacaavetioproblemamedicalacumarfidiabet, astm, problemecuglandatiroida,epilepsie,hipertensiune, bolideinima ar trebui sa facefi un control la medicul curent si sa aduceti actele medicale unde sunt specificate aceste boii. Este important, de asemene, sa aducef lista cu medicamentee si tratamentele pe care le faceti sau v-au fost prescrise > medicul anestezist trebule obligatoriu informat in legéturd cu medicafia cronica pe care o urmafiin prezent, in special medicafie care ar putea interfera cu substanfele anestezice, de ex.: medicatic hipotensoare , pentru cardiopatie ischemia, pentru aritmii cardiace , aspirina, antiinflamatorii,anticoagulante, psihotrope, sedative - tranchilizante, hipnotice, antiepileptice, medicatie pentru diabet, medicatie pentru boala endocrina, antiasmatica, ‘Va rugam sa nu omiteti sa mentionayi daca luati suplimente nutritive sau remedii naturale - multe dintre acestea terfera eu substantele anestezice. {in ziua operatiel, indiferent de tipul anesteztei ce urmeazd sa o primi: Nu veti manca si nu veti bea lichide ( mu veti inghifi absolut nimic) cu cel putin 6 ore inaintea operatiei pentru a evita ‘egurgitarea confinutului stomacului ce poate intra astfel in plimani, ducdnd la complicatii grave. > Nu veti manca guma si nu veti fuma, > Putefi lua medicamentele pe care le Iuafi in mod regulat, dar cu foarte patina apa si numai cu acordul medicului anestezist > Ve face dus cu spun bacteriostatic in seara si dimineata dinaintea operate, igiena corporala se&zand riscul infectilor cu germeni de pe pice. > Nu folositi creme de corp, machiaj, vopsea de unghii deoarece impiedict folosirea diferitilor senzori de ‘monitorizare sau pansamente de corp. Va rugam sa nu folositi cosmetice de par care au in compozitie alcool > Putefisaluafilasala de operatiiochelari, aparate de auz, proteze dentare mobile, dar probabil acestea vortrebui scoase {naintea interventei, pentru siguranfa dumneavoastra. ‘Va rugam s& lisaf a salon lentlele de contact, bijuterii, chiar si verigheta, inelele de piercing, etc. Va mugam sa nu aducefi bani cu dumneavoastri in sala de operatic. Va rugam sa lasafi bijuterile apartinitorilor ‘dumneavoastrd gi s8 nu sa nu venit la sala cu inele, cercei, Mintgoare sau bra. Dact urmati un tratament cronic - medicul anestezist este cel care va stabili cum veti lua medicamentele inainte de ‘operat si in ce mod vef reveni la medicafia acestora dup& operate. pot {in vederea consultului anestezic, vi rugam si rispundeti corect si exact Ia tntrebitrile din chestionarul specific, legate de stilul dvs. de viata, istoric afecfiuni medicale proprii si ale familiel, istoric interventii chirurgicale si ‘complicafii aferente, afectiuni si tratamente in curs, dispozitive medicale utilizate.‘SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON IASI Ba. Independentet nr 1, cod 700112, ASL “Teli0232-240822/axc0232-217781 a ‘www spitalspiridonro/e-mall: office@spitalspridon.r0 In mod ocazional, medical anestezist poate depista o problema in starea dumneavoastrd de sinttate ce ar reste riscul operator si anestezic si de aceea poate considera 0 amanare a intervenjiei chirurgicale pentru reevaluarea aceste: probleme. ‘Transfuzille de singe pot fi necesare in timpul anumitelor interventii chirurgicale, acest lucru putind fi prevazut de cele mai multe ori dar ocazional se poate intimpla pe neasteptate. Daca nu suntefi de acord cu fransfuzia de singe si produsele din singe va rugam sa notificati in scris acest aspect in documentele dumneavoastr’ medicale. CE TREBUIE URMARIT DUPA ANESTEZIE fn functie de tipul anesteziei pe care afi primito puteti avea efecte adverse reziduale diferite. Multe dintre acestea sunt inerente orichrei anestezii. Ce trebuie sa iji este ca majoritatea sunt de intensitate usoard- ‘moderata si beneficiaza de terapie care sa le reducl din intensitate sa chiar sale controleze total. Este obligafia medicului anestezist sa discute cu dumneavoastrd inainte de operatie despre modul in care Vor fi controlate aceste reacfii adverse in postoperator. Este obligatoru, de asemenea, discutarea planului de control al durerii postoperatori, find vorba de o strategie care se adapteaza la raspunsul pacientului. Cole mai frecvente incidente induse de anestezie sunt: Dupa anestezia generala: somnolent, amefeala, vedere incetosata, greaja, varsituri, frison, durere de gat, durere de cap, dificultati de respiratie, dureri generalizate la nivelul muschilor sau dureri la nivelul zonei operate. DupA anestezia loco-regionala: greaja, voma, amefeala, ftison, durere de cap, durere de spate sau difuze datorita pozitic in timpul operate. fn afara acestor efecte secundare frecvente exista si riscul unor complicatii grave, dar din fericire foarte rare, cum ar fi: reacfii alergice severe cu. soc anafilactic si stop cardiorespirator, hipertermia maligna, stopul cardiac cu afectare cerebral. secundara, infecjii transmisibile, pareze, paralizii, leziuni nervoase, convulsi, probleme respiratorii, deces, (in fisa de consimtamant anestezic puteti revedea unele din riscurile anestezice functie de tipul acestuia) Dup& anestezie, imediat, veti primi medicatie pentru durere fie pe cale intravenoasa, fie prin administrarea regional pe catetere. Ulterior vefi putea primi pastille, supozitoare , inject ete. Gradul de analgesic pe care-l veti primi este foarte important pentru recuperarea dumneavoastri postoperatorie; medical anestezist va discuta cu dumneavoastra acest luciu si va adapta medicatia in functie de nivelul dureri si tolerabilitate. Alimentajia se poate relua (daca nu ati primit alte instructiuni) din prima zi dupi operatie (in cazul anesteziei generale) sau chiar dupa cateva ore in czul anesteziei regionale, daca interventia nu a fost pe tubul digestive. Modul in care se reia alimentafia pentru lichide si solide dupa operatic va fi stabilita de medical curant care are obligata la vizitazilnica sa discute acest aspect cu dumneavoastra, Na vei fama si nu vefi consuma bauturi alcootice. Pentru siguranja dumneavoastré vizitele familiei si prietenilor dupé operatic vor fi reluate numai cu acordul echipei medicale, Nu vei folosi telefonul mobil in postoperator imediat; in general, in spital, telefomul mobil va putee fi folosit numai cu acordul medicului currant. ‘Menfiune: va rugam sa nu pierdefi din vedere ca acesta este un spital universitar preocupat in permananta de menfinerea standardelor de practica. medicala la cel mai inalt nivel. Aceasta presupune si acordul dumneavoastri de a fi examinat sau chestionat de medici rezidenji sau student in medicina in cadrul pro- gramului de invatamant al clinicii noastre. Cum procesul de invatamant respecta demnitatea si drepturile pacientului, va mulfumim ca acceptai sa colaborat Ia acest program. ‘Am citit acest material si am luat la cunosting Semnituri Dat ~ (oume rename in elas sent paciet)‘SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SF. SPIRIDON IASI ‘Bd, Independenfet nr. 1, cod 700111, IAS ‘Tel:0232-240822/ax:0232-217781 “ce ‘www:spitalspiridon.ro/e-mail: office@spitalspiridon.ro in vederea consultului amestezc va rugam sa rispunde(i corect si exact la intrebirile urmitoare Este important pentru noi ssi exact ce probleme medical avi petra putea evita eventualele emplicat (se completeaz de ettre pacient) Varsta. - altima Greutatea... cupatia © Avefiaparat de auz? © Avefiafeetiuni ale dintilor sau gingtilor? © Avefi dint lipsa? © Partai lentile de contact? . © Luafi medicamente in mod obisnuit in ultimul timp? ..on.o0eC (pentru somn, pentru durere, pentru inima, pentru circulatie: aspirina, trombostop, sintrom, ect ‘medicamentului si doza zilnie.. (© Ali avut alte operat? Specificat tipul operatei si anul = Ati avut probleme la anestezii anterioare? o ¥- Daca da precizati natura fo, o = ¥_Viis-a spus la 0 anestezie anterioara ca ati avut dificult la intubatia orotraheala? ¥ Avofi rude care au avut complicatiidatorita anesteziei? a Ati primit vreodata transfuzie de singe? a ¥ Daca da, ati avut vreo complicate. v Indicati denumirea a Pentru femei in perioada fertile: - ati putea fi gravida? + data ultimei menstruati Fumayi? — Cate tigi pe 2 side cat ani? Sn ¥ Consumafi alcohol regulat? 3 ¥ Ce el siin ce canttate pe zi? = + Aveti sau ati avut vreodati una din urmatoarele boi? boli de inima: infarct, angina pectoral, oboseala la efort, miocardita, atm, palpiayi a boli ale vaselor de singe sicirculai:tensiune arterial mare sau mica, varice ¥ trombofiebte, et. a ¥ boli respiratri tubercaloza, bronsitécronic, astm, emfizer, poumonie, silcozS, et. a boli defeat: icter,hepatit ciroza, ete o ¥ boli ale tractului urinr: infect urinare,pietre la inichi sau vezicd urinard, probleme de prostate ete ¥ boli digestive: gastit ulcer, bolt intestnale comice ete. a % Diabet Zaharat a ¥ doliale glandeitiroide ¥ boli ale ochitor o ¥ boli de sistem nervos:epilepsie, aac celebral et. a ¥ boli probleme psihiatrice: depresie,nevrozi psihozaete ¥ boli oase articular, ale coloanei vertcbrale a v boli cu slibiciune muscular o + boli eu hepertermie maligna a Y deficite de coagulate, ale sdngclui (faceti vanatai ugor sau sfngerati exagerat de mult cand va tiati) a ¥ Alerpis (is Mo, medicamente, alimente intepituri de albine ete) a ¥ Alte bol sau probleme de sindtate (accidents rini grave, expuneri profesionale la factor derise) CONFIRM PRIN PREZENTA SEMNATURA CA AM LUAT LA CUNOSTINTA DE CONTINUTUL FISET DE INFORMARE A PACIENTULUT IN VEDEREA ANESTEZIEI PENTRU INTERVENTI CHIRURGICAL (ume, prenume i lar semniturd pacienal‘SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE SE. SPIRIDON IASI '. Independents m3, cod'70011, 1ASL ae “Te:0232-240822,/fax:0232-217781 ‘aes ‘wwwspitalsptriden.ro/e-mail:office@spitalspiridon.ro CONSIMTAMANT INFORMAT PENTRU ANESTEZIE 1. Medicul anestezist care va face parte din echipa anestezico-chirurgicalA ce imi va face operatia de este autorizat prin acest consimtfmént s& recurgl la orice tehnologie invaziva de monitorizare care si asigure calitatea serviciilor medicale anestezice. Prin tehnologie invaziv8 infeleg inclusiv: cateter venos central, cateter arterial, ecocardiografte transesofagiand, catetere epidurale sau spinale, intubatia ‘rahefi sau musca laringiand etc. 2. Medicul anestezist a recomandat urmatorul tip de anestezie. 3. Am injeles procedura si am fost informat asupra riscurilor: semnftura mea pe acest document tnseamni ci a) am citit si infeles informafile din acest formular, ») planul anestezic a fost explicat in detaliu de medical anestezist, ©) am avut posibilitatea s& pun intrebari limuritoare, 4) am infeles riscurile potentiale, precum si consecinfele nerespectirii recomandArilor medicale, ©) am primit toate informatie refertoare la planul anestezic, am consinmtt la acesta si 1) autorizez aplicarea sa .-Semniturd Data nen OFA neue Nume, Prenume pacient.. CONSIMTAMANT INFORMAT PENTRU TRANSFUZIA SANGUINA. ‘Semnatura dumneavoastr8 de mai jos semnificd acordul dumneavoastrs pentru: 1. Afi fost informat de medic in legiturd cu riscurile si beneficiile transfuziei sanguine, cit si de riscurile gi beneficiileterapilor alternative, 2. Ati avut posibilitateas& discutayi cu medicul dumneavoastr aspecte legate de predonare autotransfuzie. 3. in afara notificdrilor speciale de mai jos consismtiti la administrarea de singe si produse din stnge dac’ medicul ccurant va considera c& este nevoie in perioada perioperatorie, Mentiuni speciale (se vor descrie orice indicat speciale de tip: predonare, autotransfuzie intraoperatorie, donarea directa ete.) Data orn OF8 ne Nume, Prenume pacient ‘Semndturt acd alteineva decat bolnavul semneaza consimyiméntul, nume, prenume, calitate faté de bolnav: Calitate fatt de boinav: . CERTIFICAREA MEDICULUI ANESTEZIST By, . v~ medic anestezist insircinat cu efectuarea anesteziei bolnavului, certific sub semnitura cl am discutat procedurile descrise in formularul de consimjimént cu pacientulreprezentanti sbi legali, inclusiv: 9 planul anestezic, © tipul de anestezie care va fi folost, © efectele, riscurile si beneficile anesteziei, © orice reactive adverse la care ne putem astepta (In limite rezonabile), © potentilele probleme care pot apirea intraoperator ct si postoperatorimediat, 0 planul de analgezie postoperatorie propus, © posibilitatea de a atinge toate obiectivele terapeutice propuse, © orice interes de cercetare sau economic pe care I-8s putea avea in legiturl cu acest tratament, © orice limitare ar putea exista in pistrarea confidentalitititinformafillor furnizate de bolnav. ‘Nume, Prenume pacient. ‘Semnitur. Prenume:.. (Medi) (se completeazt cu majuscule)