Ee (chor Excessive do Lactnta ado Lacan sua interrupgio, sendo muitas vezes necesséria a inter- feréncia de profissionais que possam intervir de forma terapéutica. CONSIDERAGCGES FINAIS Neste capitulo foram abordados alguns fatores que interferem no comportamento alimentar e sua interface com 0 desenvolvimento sensério-motor da crianca nos primeiros meses de vida, ‘A compreensio de seus determinantes é primordial na evolucao do padrao alimentar infantil, considerando- se que é nessa fase da vida que o habito alimentar de adulto é instalado. Ha estudos que referem a existencia de um momento ideal no desenvolvimento para a intro- ducio de outros alimentos; perdendo-se esse momento, aumenta-se a dificuldade de a crianca aceitar novas tex- turas alimentares, Nesse sentido, a introdugdo de novos alimentos & dicta da crianca estabelece a apresentacéo de diferentes sabores, consisténcias e texturas, além de novos artefatos que serio utilizados em seu oferecimento. E importante, entao, que sempre se tena 0 conheci- mento de que o nivel de aceitagdo da erianga a esse pro- cesso vai depender de fatores relacionados a ela propria, como necessidade nutricional, desenvolvimento motor global e motor oral, além de fatores culturais e o meio social em que ela est inserida, BIBLIOGRAFIA Alexander R, Boehme R, Cupps B. Normal development of func- onal motor skis: the first year of life. Tucson: Therapy Skil Builders, 1995, Araijo CMT, Silva GAP, Coutinho SB, Aleitamento mateme e uso de chupeta:repercussdes na slimentagso e no desenvolvimento do sistema sens6rio motor oral. Rev Paul Peiate 2007; 25(1)59-5, Aragjo CMT, Silva GAP. Alimentagio complementar e desenvol- Vimento sensoriomotor oral: possveis implicacées. Temas sobre Desenvolvimento, 2005; 1(78)5-11. Arvedson JC. Oral - motor and feeding assessment. In: Arvedson IC, Brodsky L (eds). Pediatric swallowing and feeding: assessment ‘and management. 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Muitos pais relatam que, durante 0 choro, os bebés apresentam as faces vermethas, flexionam as pernas € eliminam flatos, e, embora nao seja comprovado que 0 choro excessivo do lactente seja causado por algum tipo dee dor, geralmente os pais acreditam que a causa seja dor abdominal de origem gastrointestinal ou colica. A familiaridade com o quadro é fundamental para evitar que diagnésticos e tratamento equivocados sejam ins- tituldos. Crises de choro ocorrem por dor em processos in- flamatérios (esofagites,colites), mas, conceitualmente, 0 choro excessivo do lactente nao tem causa organica, sig- nifica antes uma comunicacSo ou adaptacio ao ambiente endo.um sintoma de doenca. Sob uma perspectiva evolutiva, 0 choro infantil é ‘uma caracteristica comportamental para aproximar 03 pais, solicitando aten¢o para suas necessidades de so- brevivéncia e para o desenvolvimento social. Entretanto, dependendo da definicao usada, mais de 20% das crian- as choram excessivamente ou sio inquietas eirritadicas. Gravidez patolégica, parto traumatico, doengas no perio do neonatal, estresse familiar, falta de apoio do parceiro e relacio sexual insatisfatéria so fatores de risco para choro excessivo. CAUSAS DE CHORO EXCESSIVO Menos de 5% dos bebés com choro excessivo apre- sentam causa organica identificdvel. Entre as principais, casas esto: * Cansago: pode ser suspeitado naqueles que dormem menos tempo do que o normal para a idade. + Fome: quando as maes relatam mamadas frequentes em lactentes com baixo ganho de peso, * Refluxo gastroesofégico (RGE): nenhuma relagéo causal entre RGE e choro excessivo tem sido demons- trada em criangas. A duracao do choro nao tem sido correlacionada com acidez, e o uso de bloqueadores da secrecio Acida 6 ineficaz para reduzir o choro. Por- tanto, na auséncia de vimitos frequentes, medicacoes| antirrefluxo nao sio recomendadas. ‘+ Alergia alimentar (AA): em algumas criangas, AA pode ter um papel causal, mas sua contribui¢io na populacio geral é desconhecida. As proteinas do leite de vaca e da soja podem ser veiculadas pelo leite ma- terno e causar reagées de hipersensibilidade envolven- do 0 sistema imunol6gico ou alergia alimentar (AA). Criancas com AA apresentam um ou mais dos seguin- tes sintomas: vomnitos, baixo ganho ponderal, muco e sangue nas fezes, diarreia, proctite, eczema ¢ chiado, SECAO IX » GASTROENTEROLOGA mas a presenca de qualquer um desses sintomas nao faz 0 diagnéslico de AA. Na prética, a eliminacao da proteina suspeitada da dieta da crianga e da genitora, quando em aleitamento materno durante 2 semanas é o melhor test. Intolerancia a lactose: a intolerancia & lactose e a inritabilidade sao causas discutiveis. Sabe-se que al- gumas criancas apresentam deficiéncia transit6ria de lactase. A fermentacao do dissacarideo pelas bactérias do e6lon produz Acido lético e hidrogénio, resultando em fezes Acidas. escoriacdes perianais e distensio de alcas. + Espasmos intestinais e gas: medicamentos anticoli- nérgicos como a diciclomina demonstraram efeito na reduio do choro; entretanto, 0 risco de efeitos adiver- 508, que incluem apneia e convulsées, contraindica 0 uso desse medicamento. Dimeticona nao tem efeito sobre 0 choro excessivo, + Status psicossocial materno e familiar: 0 desenvol- vimento comportamental ceve ser entendiddo no con- texto do desenvolvimento emocional infantil ¢ da sua relagdo com 0s pais. O “estilo psicossocial” (crencas, culturas) dos pais, sua capacidade em lidar com um ser totalmente dependente ¢ suas préprias experién- cias na infancia influenciam na maneira como reagem diante do choro persistente. Tentativas de fertilizacSes anteriores podem tornar os pais no muito ligados a0 feto, assim como perdas de outros filhos no periodo neonatal podem levar os pais a ndo acreditarem que seu filho é saudavel e ird sobreviver. Finalmente, a an- siedade ou depresso no periodo neonatal impede que a mae capte pistas do estado emocional e comporta- mental do filho Para algumas eriangas, a imaturidade ao lidar com reagies fisicas internas (espasmos intestinais) ou ex ternas (barulho) pode resultar em choro persistente. A cexperiéncia clinica sugere que nascimentos trauméticos causam angistia, disttibios no sono e dificuldades no estabelecimento de uma rotina alimentar. A mae pode ‘estar emocional fisicamente indispontvel para ajudar 0 filho nos primeiros passos do aprendizado para se acal- ‘mar, antecipando conforto. ‘Criangas iritadas sao descuitas como tendo um tem- peramento dificil, mas 0 temperamento desempenha apenas um pequeno papel no choro excessivo, e clas- sificar a crianga como dificil pode suscitar sentimento de impoténcia nos pais para lidar com a natureza do problema, DIAGNOSTICO E INTERVENGAO TERAPEUTICA PRIMARIA * Anamnese: hist6ria do padrao de choro, sono ¢ ali- rmentacio; estratégias jé utilizadas e pensamento dos pais sobre o problema; histéria da satide matena dochor Exonsv do Lactate ice do achare' 515 Choro excessivo a = (chor iritabilidade, distarbios do sono, dificuldades alimentares) + Reagdo emocional és sensagies fisioas “normals” (dgestao) + Resposta exagerada 208 catimulos ambientai (nteragao | mast, baruno} + Imatuidade: organizacdo do sono, ato digesta, neuromctor ! + Ansiodade, + Superprotegéo dos pais *Incapacidade de interagéo, Rejelgdo do bob FATORES CONTRIBUINTES Mio (Croncas socloculturais do comportamenta infantile ser boa ‘mic) Ansiedade elou depressso + Proprias vivencas da infnca + Perdis anteriores de fhos no + Tentatvas de feritzago Eetreese, exaustio + Depresséo, + Sentimenios ambivalentes, ‘Imagem dstrcida do bob Fig. X3.1. Modelo interacional da angtstia mae-flho e choro excessivo. pré-natal e nascimento; sintomas associados ~ distin- guir Vomitos de regurgitacSes, diarreia, eczema. + Exame fisico: completo e cuidadoso, explicando abus- ca de sinais, alteracdes cuténeas, hiperemia, edemas e fissuras anais, mostrando aos pais que seu filho 6 sau- davel + Medicagao: suspender medicagSes inapropriadas + Informagées essenciais: explicar padrdes normais de choro e sono; explicar as necessiciades de sono dos bebés. Os bebés apresentam necessidades variadas de quantidade de sono. Em geral, dormem 16 horas a0 nascer, caindo para 14 horas aos 2-3 meses de idade. Com 6 semanas, tomam-se cansados apés 15 hora acordados, enquanto aos 3 meses se cansam aps 2 ho- ras acordados. * Reconhecer sinais de cansaco: orientar a colocagio do bebé para dormir ao reconhecer sinais de cansaco: inquietacéo, hipertonia e movimentos de membros superiores ¢ inferiores, maos fechadas, choramingos gemidos. ‘ Interagées afetivas e sociais: a crianca necessita in- teragir com os familiares para o seu desenvolvimen- to, mas, em geral, hé um cuidado para néo estimular excessivamente a crianga com choro excessivo, néo sendo permitidos toques e brincadeiras. © comporta- ‘mento dos pais e familiares deve ser o mais natural possfvel, com atencdo para os sinais de cansago, quan- do, entao, devem ser interrompidas atividades lidicas para colocé-la no braco para um passeio ou, alternati- vamente, fazer um banho momo de imersio e colocé: Ja para dormir. Altemativas para os pais lidarem com o estresse devem ser oferecidas. * SensagSes fisicas normais: algumas criancas tém di- ficuldacle em lidar com sensagSes corporais normais, como digestio, eliminag6es, cansaco, refluxo fisiol6gi- co.e fome; elas se sentem ameacadas e choram, Essa informagao deve ser explicada pelo pediatra. * “Leitura” do comportamento infantil: 0s paise fami- liares devem ser orientados a fazer uma “leitura” do comportamento da crianca como uma maneira de ter indicadores do estado emocional e regular 0 estresse ig. X32) Aspectos relevantes do choro excessvo do lactente ‘+ Menos de 596 dos lactentes tm uma causa organica identiicdvel ‘+ Na austnicia de vomitosfrequentes, o refluxo gastroesotégico io € urna causa da iritabildade®(-2) ‘= Dimeticona nio reduz a irabilidade™() ‘+ Para um subgrupo de latentes, dicta sem lete de vaca pode ser benéfica®() ‘+ Climportante abordar a relacio mae-filho, fadige, ansiedade e ddepressio mater « Ericaminhamento 20 especalsta deve ser feito quando 0 choose prolonga aps os és meses de idade e /ou se detecta problemas de desenvolvimento da ctianca ou indlcios de problemas da relacao mée-flho mesmo depols que o choro melhor. ‘Prisca baad em evdénci516 SEGAO IX « GASTROENTEROLOGIA Vamites lrioe (Chara Hiséria @ excessivo exarne fisico Dianéia explosiva Dieréia cam muco ‘Causa orginica improva | + Discus padréo normal de ‘coro ¢ son0 + Promover apoio aos pals + Sequimento clinica Considerar alergia ‘Alimenta (istériaesinals SiM_|——>} ap atonia) aro ganho | ‘erefluxo gastrossofigico ‘Considerar APLY SIM_|-—>} Dieta de exclusto dev ‘Teste de desencadeamento Fig. IX:3.2. Algoritmo para diagnéstico e manejo do chore excessivo do lactente BIBLIOGRAFIA Barr RG. Changing our understanding of infant colic. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 1561.172-1175. Don N, Macmahon C, Rossiter C. Eifectiveness of an individua- lized multdisciplinary programme for managing unsettle infants. J Paediatr Child Health 2002; 38:563.567. Garrisson M, Christakis A. A systematic review of treatments for infantile coli. Pediatrics 2000; 106184180, Hiscock H, Jordan, Problem erying infancy. MJA 2004; 181:507- 512, ‘Wessel MA, Cobb JC, Jackobson EB et al. Paroxysmal fussing in infancy. Sometimes called “colic”. Pediatrics 1954; 1441-424 Desordens Gastrointestinais Funcionais = Metooride Meria de Castro Antunes | Giselig Alves Pontes da Siva | INTRODUCAO As desordens gastrointestinais funcionais (DGF) se ‘manifestam por ura variedade de sintomas crénicos ou. recorrentes que niio so explicados por anormalidades estruturais, bioquimicas ou alteragdes inflamatérias, ou seja, sao sintomas na auséncia de doenca organica Sintomas como dor abdominal recorrente, vémitos, regurgitacies, diarreia crOnica do lactente e constipacto so comuns na infancia e representam as causas mais, frequentes de atendimento nos servicos de gastroentero- logia pedistrica. Na maioria desses pacientes nao se con- segue diagnosticar uma “doenca” com base nos meios de investigacao complementar disponiveis. Por outro lado, alguns desses sintomas podem ser explicados pelo pto- ‘cess0 de adaptacio ao ambiente do ser em crescimento, 0 nio entendimento desse fato pode levar a ser classifi- cada como portadora de uma “doenca” uma crianga sau- davel que apresenta desenvolvimento adequado para @ dade. ‘A educagao e a pesquisa médica no dltimo século se baseiam numa visio de que as doencas sio divididas ‘em psicolégicas ou emocionais e organicas. Porém, uma nova visio nos modelos determinantes das doengas de- _monstra que a interagao entre as condigbes de vida, fato- rres emocionais e cognitivos, vulnerabilidade genética do individuo, processos inflamat6rios e infecciosos e toxinas causa alteragbes de motilidade, funcio e sensibilidade, desencadeando sintomas. Actedita-se também que alguns individuos, mesmo sem apresentarem disfungdes orgénicas ou alteragées anatOmicas definidas, podem ser acometidos por dor crdnica ou alteracSes no habito intestinal capazes de in- terferir nas suas atividades habituais. Os sintomas s80 reais e ndo “psicol6gicos”, mesmo que, na sua origem, existam fortes componentes ambientais e de estresse Para 0 paciente e sua familia, essa informagao é entendi- da como se 05 sintomas relatados nao fossem reais, 0 que