DANE CERTIFICADO DE NACIDO VIVO @ Ez Sas ANTECEDENTE PARA EL REGISTRO CIVIL ? Se eet | sonzeon-camncaco | 46435009 - 4 {Conse insrosinee ol repaid NTT [iueax become neice Eee __| ‘AREA DEL NACIMIENTO | ~ (@) Cobecera municipal) Cenko poblado: - 7 furl dipono| a 5 RS —— 2 TRO DE RACES WOR 8 NAGHNENTO | sEx0 peLNAGDO VIVO | HENDGASICAGEN BELNAGDO VNO | amcmarp | FP RE | D recave Grpe sori | Ke oe ~) Sin establecer | © Indeterminado hanaleed | APELLIDO(S) Y NOMBRE(S) DE LA MADRE (TAL COMO FIGURAN EN El. DOCUMENTO DE IDENTIDAD) | Primer apellido ‘Segundo apellido: Primer nombre Segundo nombre | feta flocro - ‘TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION DE LA MADRE. ] NUMERO DE IDENTIFICACION DE LA O Regione civ CO Tove deidentidad (94 Célula de cudadonia ) Sin informaciin | MADRE, TAL COMO, FIGURA EN EL DOCUMENTO be iDENTIOAD) IS Ore te LATE FS fp 1 et | \* ‘Cédula de extranjeria (_) Posoporte [ACUERDO CON LA CULTURA, PUEBLO © RASGOS FISICOS, HL NACIDO VIVO ES RECONOCIDO POR SUS PADRES COMO )1- ndigona ) 2. Gitano) 0 rom 4 Plenueroal de San Beso 4 Ningin | 5. Negro], mulatola, ocolombionala) SP ‘Real pcb indigana pareree? See Sie | DATOS DE QUIEN CERTIFICA EL NACIMIENTO. ‘APELLIDO(S) ¥ NOMBRE(S) (TAL COMO FIGURAN EN EL DOCUMENTO DE IDENTIDAD) (Pier oped Segundo opal Primer nombre Segundo nonibre a Oujed> fea Tal Jorge _ A: = 3 "HPO DE DOCUMENTO DE IDENTINCACION | NUMERO DE DOCUMENTO DE | PROFESION DE QUIEN CERTIFICA REGISTRO. i a ‘bene ELNACIMENTO PROFESIONAL P Bible de ciodadonio a @madieo Enfeimerfe) © cad erro ©) reaps ws tne feos | Orie 0 town [ger aere9 oak GIA BE PEDGON Oe cRTRCAG | A DE QUIN emia NAITO Dopeneraa Creer Midge: Covey Ep) Cm amy sae Soeere€ |