Nam HH Tar hit 19 Maret Ie NoRM | bee) NO ~~ PROSEDUR Member salar { Mengantar pasien ke ruangan | Meriberl penjelasan kepada pasien dan ORIENTASI PASIEN BARL ©r KET keluarga pasien tentang or ~ Peraturan rumah sakit tentang hak a Lop dan kewajiban pasien dan keluarga ~ nfomas tentang peluges yang erowat | Yala = Informasi tentang catatan perkembangan kondisi pasien dan / yal ridak | rencana asunan keperawatan dan | asuhan kebidanan (7 validate = Informasi tentang persiapan pasien pulang Pasion / Keluarga Pasion Perawat we Gus Ayu TWane, Urartrm. JKP,0103,2019 | POLITERKNIK KE. TAN NI | r | JURUSAN KEPERAWATAN ¥ FORMAT PENGKAJIAN Nama Ta ‘ ‘Tanggal Lahir/Umur : 19-03-1996/43 tahun NoRM OSB A | Jenis Kelamin Pati - lari von cscs RRR Topi _Jam : 08.00 wit _ 7 Kewarganegaraan : (% WN1, () W Agama : () Hindu, (¥ Islam, () Protestan, ( ) Katolik, () Budha, ()Lainnya « Pe in: () Tid JSD. () SMP. (#SMA. () Perguruan Ting: PRIVAYAT KESEHATAN Tanggal MRS : 30 Quni_ 201 | Keluhan utama saat MRS ati damtangen sebelah Kanan mengolami yeemahan Diagnosa medis saat ini : SMte1 Riwayat keluhan/penyakit saat ini = Raslen dalarg diontar deb reluarge Fe IGD PF TEE Dr-foetjoro Magelang ‘tetogal 20duni 2048 Pukul 20.00 wi8 dengan Felukan rarki dan tangen Foran mergetlami Felemahan fiba -fiba den bibie dire yan pelo . Resten sempet muniah 3 detik. e:( \Tidak — (f¥a Lembab, ( )Kering, ( ~ Masalah integritas kuliat Afidak CYA, jetaskan gan form shin risk assessment) Makan dan Minum 2X hai Kesulitan maken : ¢fTidak, ()¥a, Kebiasan makan : ()Mandiri, (gOibantu, ()Ketergantungan (Menggunakan NGT, Keluhan : Mual : Tidak, ()¥a_—-Muntah : (9fidak, ()Ya, Warna/Volume, {em ‘Makanan pantangan: Tdar edo. . . Makanan yang disukai: power PONYUrAT Cemactizin dimacan Makanan yang tidak disukai: Tekakadan rf@nen yong tert oirurat i ak : (QNiormal, ( )Tidak, perkemihan : (47fidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine, ( )Dialysis Wara urine : (Kuning jemih, ()Keruh, ()Kemerahan, Frekuensi $-6X __fhari Bab : (Nonmal, ( )Tidak, Masalah defekasi : (Qidak ada, ()Ada : ()stoma, ()sthresia ani, ()konstipasi, ( diare Wama feses : (YK is, ( )Kecoklatan, ( )Kchitaman, Perdarahan : (lidak, ()Ya, Frekuensi :__1% /hari a Gta tidur_£9 jam/hari Kesulitan Tidur : ffidak, ()Ya Tidur siang : (Tidak, ()¥a Kebiastan pengantar iy riot de Kebi at tidur THOR ada )Normal/mandiri, (Dibantu, ()Menggunakan kursi roda, jafsu makan : (Baik, ()Tidak, Jenis Makanan : (ubur, ()Nasi, Frekuensi Masalah Perkawinan : (Tidak Ada ( )Ada, Jelaskan ()Cerai ( )lain lain iggal bersama keluarga : (J¥a ()Tidak, Jelaskan FePO@ Feluarge TT ‘Trauma dalam kehidupan ; (fTidak ada ()Ada, jelaskan Mengalami kekerasan fisik ; (Tidak ada ()Ada_—_ Mencederai diri/orang lai Gangguan Tidur : (Tidak ada ()Ada_ Konsultasi dengan psikolog/psil Offidak pemah ()Pernah | Riwayat kebiasaan « ()Merakok_( )Atkohol Jenis dan jnmlah perhari Penggunaan alat bantu lihat: {Tidak ()Ya, jelaskan | Penggunaan alat bantu dengar: (Tidak _()Ya, jelaskan : | Hal yang dipikirkan saat ini: alien nomituran tenyatit wera. adele j Harapan setelah menjalani perawatan: :_pasitn bua beranevitar nomal berfama_feluarge, Perubahan yang dirasa setelah sakit: :_gcuien hanya bisa_diam Yarera ot huitamye terbetas Suasana hail. . CEMAT Bicara + QPemah (fidak pernah pln an Canscanerf U Relevan Bahasa daerah: =| A viasupa un v/Mampu mengerti orang Ia san sekst lak (Ya, jika ya fertilitas Ui menstruasi libido (Okehamitan Vereksi 1 alat kontrasepsi 1g dilakukan jika sedang stres: pe eeahan masala A cari pertofongan Midur CO makan obat (Oain-tain (misalnya marah, diam, dll) KONOMI, DAN SPIRITUAL i ae ‘Tinggal bersama keluarga kandung : Ya (Tidak, jelshan Pembuat keputusan dalam keluarga: Mpepala eluate: (pas) Kesulitan dalam keluarga: Hubungan dengan orang tua (O Hubungan dengan sanak keluarga 1 dengan suasnifisti ()Pegawai Swasta ()PNS (FENV/POLRI ()Wiraswasta ( )Petani (Tidak bekerja Jumlah jam kerja: $ ® jean Tadwal kerja: Keuangan: /Memadai () Kurang Pembiayaan Kesehatan : ()Biaya sendiri (GAsuransi (Perusahaan ()Lain-lain, jelaskan ; Kegiatan beribadah: (9Selalu ( )Kadang ( Tidak pernah Perlu Rohanian : (Tidak ( )Ya, jelaskan ‘Apakah Tuhan, Agama atau Kepercayaan penting untuk anda: ( )Tidak (4¥a Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sa sebutkan: sembahyang an | monalt ASSESMEN FUNGSIONAL (Bartel indeks) me ee NO FUNGSI SKOR SKOR 0 1 2 3 01 | Mengonirol BAB Tnkontinenvtidak | Kadang inkontinen | Kontinen | teratur (perlu (Ixseminggu) teratur 2 | enema) | 02 | Mengontrol BAK Tnkontinen/pakai | Kadang inkontinen | Mandini kateter dan tidak | (max 1x24jam) 2 terkontrot 03 | Membersihkan diri (lap | Butuh Mandin muka, sisir rambut, sikat | pertolongan orang ° |__| gigi lain fz 04 | Penggunaan toilet, pergi_| Tergantung Perlu pertolongan ke dalam dari WC pertolongan orang | pada beberapa | (melepas, memakai lain aktivitas terapi, dapat | (| celana, menyeka, mengerjakan sendiri ‘menyiram) beberapa akti Jain 03 | Makan Tidak mampu | Perl seseome Mandiri menolong memotong, t (06 | Berpindah tempat dari | Tidak mampu_ Perlu banyak bantuan | Bantuan | Mandiri tidur ke duduk untuk bisa duduk (2 | 1 orang L Lorang) Ll I pln an Canscaner[07 Tidak mampu Dengan kursi roda pais lime Oo | | | orang | oe Scbagian diate | Mandi paint baju (misal mengancing | baju) | 09 | Naik turun tam Butuh pe 7 F10 | Mandi ‘Mandiri Mandir oO fain if —_ _ a KETERANGAD g iri (20) (, Keterangan Ringan (12-19) Ketergantungan Sedang (9-11) ntungan Berat (5-8) ntungan Total (0-4) (3 ORendal 0-7 BB scharusnya/biasanya iegi Badan (TB) J. Apakah berat badan ({51) anda menurun akbir-akhir ini tampa direncanakan? o Y Tidak 1 1D Ya, bila ya berapa penurunan berat ba O 1Skg Total Skor 2 6-10kg Nilai MST : 5 MS ke Risiko Rendah (MST ner Riko Tings! (MST =4-3) | 0 Tidak yakis ‘0 Tinggi =4-! _ Catatan: “Bila resiko rendah dilakukan skrinning ulang setiap 7 hari “Bila resiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut oleh ali gi, jen resiko rendah dengan 1 DM, Gangguan ginjal, Jantung, TB, Paliatif, pediatric,geriatric, Gastro,Hipertensi, HIV, SARS, Flu Burung, Bedah/reseksi saluran cerna, penurunan Imun, kanker dan pasien | | tidak sadar dilakukan pengkajian oleh li i pede bagicn rebelay, 2. Feman , bibir tampar felo, yosien “ampat Lemay "WO = ac0/cm mmily , peien merase pusing clon Cbd Ponuturan reKuatan tot dict paien mengatarcemn lees Rada bapian [S. tamoan dan Kaki Fanon, fulit digerarvem ,feFuatan Olot Menann 2222] exse_, ADL adbants Feluarga pauien aaa oes a: pln an CanscanerPerawat Pengkaji, Aus. (Gash A(X Ware Uta’) pln an Canscanerr~ HATAN DENPASAR ERAWATAN | fol €s JURUSAN Ki | Nama “Tht ; | Tanggal Lahir/Umur : (9 -03-'996/ 42 tarun, PENGKA. \ RISIKO GANGGUAN No RM. OSDKKK INTEGRITAS KULIT | Jenis Kelamin : Lari -laki (SKALA BRADEN) } Pengkajian dilakukan saat; * Initial assessment dilakukan pertema kali di ruang rawat inap © Pengkajian ulang dilakukan setiap minggu No. | Dimensi —_Skor Pengkajian r 030372018 1 [> | 2 2 3 1 zi 4_ | Mobilisasi b 3_| Status Nut q 1 © _| Pergeschan Kulit 2 | | Total Skor 15 (| Paraf/Nama Terang, LW rere | Protokol pengkajian risiko gangguan integritas kulit dengan Skala Braden T 1 T 2 T 3 4 T | Sensori persepsi | Keterbatasan total | Sangat terbatas | Agakterbatas | Tidak ada | kelemahan 2 | Kelembaban kulit | Selalu lembab Sering Fembab | Kadang-kadang, | Jarang lembab v4 _ ==(8 Tembab lef 3 | Aktifitas Bedrest Bisa duduk Kadang-kadang | Sering jalan Y cis jalan ye 4_| Mobilisasi Imobilisasi total | Si rbatas, Agakterbatas | Tidak ada batasan S| Status nutrisi Sangat kurang, Mungkin tidak Cukup | Sangat baik | cukup 6 Pergesekan Bermasalah Potensi ada ‘Tidak ada 7 ___| masalah masalah | Derajat risiko: Risiko rendah Risiko sedang, Risiko tinggi Risiko sangat tinggi pln an CanscanerForms P.05.03.2019 | POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN ‘Nama 2.4 Gb KK ihari - ari NoRM Jenis Kelamin ‘Tanggal Lahir/Umur : 19-03-19 / 42 tahun) KAJIAN RISIKO JATUH DEWASA (SKALA MORSE) [Kaess Comers — No ew peat aor t= J rhe her Tie ba Reaaga ETeeik aa Tet dv Sa Det Seasoeb = Kesaen Baar BT [Eisai [etanaran pelea TE Kevan tata = Kaan dake Earp Sh met a 3 [akin ror EAE: z= Peabo atest pet F | Rivayat ated 3 Tid per Ta a Teoh ten penta B Rat patenn Papen aap Sedat pukatopaa artis Tix qed esa oo aera 7 [Mebats 3 Mai by Megan ll Ba erp rant Leciabang bar Dibra setae Faget con naan 7 is BAB DAK a Tete [[b Tskessscn wine fs Eiger eT 7 Kemortadis bien [a bratetes pecvalitjntine eke SKA = _— pln an CanscanerForm.JKP.07.01.2019 POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR, JURUSAN KEPERAWATAN Nama a] | Tanggal LehiUmur :19-03-1996/ 42 tahun RENCANA ASU! RAWATAN NoRM TOSBXKX Jenis Kelarnin Laxi-lari | Berisiko mengalami | Y/Tingkat kesadaran meningkat (5) penurunan sirkulasi daerah | > Kognitif meningkat (5) (mis. Lesi, gangguan me‘abolisme, edema Jota: & Sakit kepala menurun (5) serebral) | | ¥Gelisah menurun (5) 4 Monitor tanda /gejala peningkatan TIK Faktor Risiko : > Kecemasan menurun (5) (mis, Tekanan darah meningkat, tekanan © Keabnormatan masa} > gitasi menurun (5) nadi melebar, bradikardi, pola nafas prothrombin dan'atau | > Demam menurun (5) ireguler, kesadaran menurun) masa tromboplastin | C/-rekanan arterirata-rata membaik (3) | 2 Monitor MAP (Mean Arterial Pressure) parsial o/ Tekanan intra kranial membaik (5) | 2 Monitor CVP (Central Venous Pressure), © Penurunan kinerja jika perlu Identifikasi penyebab feningkatan TIK Tal. | Diagnosa Keperawatan | Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan ‘Tanda | | L Tangan Joy] RisikoPerfusi Serebral Sciclah dilakusan asuhan ‘eperawatan Manajemen Peningkatan Tekanan | 20% | Tidak Efektif (D.0017) jsslama Dx. 24Fifiaka Perfusi Serebral |Intrakranial Defin Meningkat dengan kriteria hasil : lobservasi pn an Cassa‘ve wrikel kin Atzrosklerosis aorta Dis xsi arteri Fibrilasi atrium Tumor otak Stenosis karotis Miksoma atrium Areurisma serebri Keagulopati (mis.anemia sel sabit) Dilatasi kardiomiapati Keagulasi diseminata Embolisme Cedera kepala Hiserkolesterone-nia Hizertensi Endocarditis infe'stif Katup prostetik mekanis Stenosis mitral Neoplasma otak intravaskuler | Y vekanan darah diastolit membaik (5) & Reflex saraf membaik (5) Jkanan darah sistolik membaik (5) | [ Monitor PAW? jika perlu ©. Monitor PAP , jika petlu (Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia ( Monitor CFP (Cerebral Perfusion Pressure) (Monitor gelon-bang ICP 7 Monitor status pernapasan (1 Monitor intake dan ouput cairan D Monitor cairan setebro-spinalis (mis. Wara, konsistensi) {Ferapeutik & Minimatkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang Y Berikan posisi semi Fowler a Hindari maneuver valsava © Cegah terjadinya kejang Hindari penggunaan PEEP Hindari pemberian cairan IV sipotonik oo o Atur ventilator agar PaCO2 cptimal © Pertahankan suhu tubuh nortral pln an CanscanerInfark miokard akut Sindrom sick sinus Qo Penyalahgunaan zat Terapi tombolitik Efek samping Q*/mnt | | STanpat_besian héouh Fanan tatitn belum bica digerak tan DS Pahen menoteren saroet tena dalam dibventu uote | aenntar yetar har D0 = patien bepar Eooperrhy dan pasten sudeh devaardi tein Te wailag (20 |Menagemti Cairan Infuy Yara tabs pS vam = Aceritg 10 tpn DO: catran Twgur telah diganti banal © dan fetetan tofur lanar 08.00] Melarurcan delemattf dolam fembe nun chat (Dr > — 1 : Facet tomy (Oral) |D0 i-cbat jelah atawarran | Pf = Grdancentron 4 mq (|v) melalui \ntravena Civ) dan =Neoreger a ml (oral J per oral = Manjfp/ 100 (WV) = Tear tevjed? alergi Pode | Pirarefam 3 ar (W) pavien 10.00 | Memberiran O2 tered rebutuhan 2 lpm | DS: — _ melalui netralcenule DO: Pevien fampar nyaman clan icaah, alitan O2 leuncer| pln an CanscanerHATAN DENPASAR. AWATAN Nama Ln ‘Tanggal Lahir/Umur ; (- 02-1936/ 42 tahun IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NoRM 1 OSDANK [Jenis Kelamin Lag lori akan Keperawatan Evaluast Paraf | Zagjale pening reatan | PEs PAN mengataren bath ___febelak Pancinnye mesh i Temar den mesih feraca pusiry [DO - kd _peavien lemerh = TD + (ROfico mmHg RR: 24x Anenit We 86x /menit 13.20;Memonifor tingret Fesodaron pavien ore = = Membants_ADL pavien DO! = Troret reradaran paiien comparmentir = Tamper ADL sudah dibanhy Perenwart dan reluarepr paver 15.02 Mewgobiorvad Fetuotan oft persen DE? palien mengotaren tibuh Loegian marth tetera (omar dan cucah_dgerak Ran “ergan| eefot DO =- FU pacien lemerh —Trampar pecle targan dan Feri Fanan mesh lemar dan belum bica dizer ican 2aaa[ssse 2233[s655 15-20 Mergganti cairan Mfur yang habir I Ds: = Alenrg 20 tpm Bs DO = catran hive telah disany: lar tetera Infur_lancar 20 tpme { te 116.00 | telat uran legate dalam pemboran Ok Do: — — Neorages 2 mM (oral) DO : obot telah trocuK meledut fy = Mario] 100 Tmiravera (1) (18.00 | Membonhy ADL facien DP: paiien mergataren vemgat fetboohs Fruren & ADL, Perpenchi oper he mana Do = pacien tampar ryaman wn, ooperatiy > Pevien bmpat Perah dan rap pln an Canscanered POLITEKNIK JURUSAN KE HATAL RAWATAN Form.JKP.06.01.2019 N DENPASAR Nama ‘Tanggal Lahir/Umur : 19 -03- 1996/42 tetun oT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NoRM | Jenis Kelamin Tel. | Jam Evaluasi Paraf (03/or} 19. 0 Dg: Paslen mengataren target 2018 | Nyaman tat olileeri fern PONG 444 tersebut Do: pacren pnp fereing cen | fertidur i | 20.00) Melaruran deegahiy pembertan kat | De: - = Ondancentron 4 oy (Do: hate fampar fidah maul ff | = Piracenm Sgr melalui Iv Cintravem) dan | = Ranifidin Go mg = Fidak tered Pee alergi | Taco Memonifor hgret Fefadaron peuien dan |De + paren merpetaran fubuh [ Stahur Perraparan petsien kagian Karen mach terare | Dy Terman Do =-Ku pasten_lemah “Trgrat Kecoderan compameyiy = Tidak ada vehaks: diting et, “RR # 3.3 xAnenit t 134 00|Mergganh caipan infer _yerg habir re Zy = Acertg 204pm Dos infur telah diganfi len | V4 Feteran Tnfuc lancar { I Bia] Ols00| enoeah PO den ida Yarea Wal faien_| D4 Pasien wenpatean nerth wera) 20K Femay di tubuh bapian ranan, | = (DO: - Ful pasien lerah tt | a T | D:180/o0 mrtg t= 86,51 RRivox/menit N=80x/mengl | I DE parien Mercertertan Nyomen! dletgen pasicinyer se[eeras tH) — | Do? patten tryerke Feneeney T Bao |Melaturan delegahi elalam pembetian olet| DE? = [= Amlodipin to my (oral) = Rantidin $0 09| DO lert telah mavay melalui = Neorager a mi (oral) V dah fer oral = Grdancentron 4m) liv) = Tidate ery aq aleeai Oba = firacetam (IV) 3 or pate pavien pln an CanscanerPOLITEKNIK Ki ‘orm.JKP.06.01.2019 | JURUSAN KI AWATAN Tht ‘Tanggal Lahir/Umur :19-03-1936/ 49 tahun IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NoRM 1058 XXX | Jenis Kelamin plakt-Laei [Fgh | Jam | Tindakan Keperawatan Fvaluast Paraf ‘Of/eif 1.00] Membantu ADL parien, dss = s 4 ED Do: pafien farmpak berith om a fambut yudaln vapl We [Mengeherrvant feruatan eft Paiien DST Peien mengatakan argan dn| Fat? begian Fanan math teraia | -P f Temenr x BO: Tampar Fatman ean Fart Pane Patten mach lemar 2 grrr terbeby Fetuatan ofot 3333 [Sess 3333 | 5566 7.co | Memonifor tarda g@jale_peringFatan TIF Dis paien mergataran puagIe | {utah Inulot herruran ramen _| + Tabuh hagian Pecan trench lemma “ferta Feluarge: peetien Mengetaray ‘Bini paren math pelo DO: = Ful pagien lerrah —Tathpar bibir auth Pele TD : Fre Alc0 minty RR 208/nenit N86 x Anenit pln an Canscaner| | | | | TH 19-03-1996 742. tahun P TERINTEGRASI Tanggal Lahir @r No RM : fo] slslx[x| | [ Tanggal [Jam | Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) | Nama dan | L | u 0 Jorfaod 1.62 | Prawat | (= pallen mengotekan fubuh basin | | | ote oe 30 | Perawat | | 10: FU patter tamper fenol, flor | ! ©: pasien tamper belum bien Mengzcrarny Faran meth teraa lemar dan | telum mampu digerakran dercon bie ade penunusan Fesodaror, 70: IFw/ico mmHg RR -20%/nerit | N= gex/menit £2 365 ee Raiito Petfuci ferebral Tear Ther : Lanjuttean Tervensi | = Mentor tad / gejala Penegjeten THE | ~Honitor 1D dan trgeat Feseclaran | = Benren povic’ Semi fowler | S$: pasien mergataran targan an Fak masih lemar tamun bua digeratran tedixit hibuh bagian Faran, ADL pasien dims, Perawat & Keluaron , paiten buna terbatar dalam Pererotan Metuatan otot : iam, 2333 | oss5 3333] 6565 A - Garqquan mobititar ficix Pf Lanjutican Totervens; - Bantu ADL pacten = Fauilitar dalam mening Fan Pergerakan - seer Pou ae mavpun ervaui FeFuatan obot preg pln an CanscanerTenis cairan/jumlahiietesan Waktu mula “S| POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN Nana 7H CATATAN OBSERVASI Tanggal LabieUmur: G03 ~\9%6 / 42 karan SR Nowst gd are / 42 aun KOMPREHENSIF Jenis Kelamin_ Letri -lary [Reangaa. Boogenvile Tembarke p Tel | Jam | Sisaljenis eairan Tatake | Total intake Ouipur | Total24jam | Total 24 jam (infus, produk [Ty] Ora] pershift [BAK] BAB Drain | Laine | pershift output darah, obat- Jain obatan) af eB.0o | Aseneg Aoe| (eHce | sPoce [Tamu] Tece| = = = =_| 3Wee 208 [1G 00] Aseria Boo Ice] At ce | toece| jooce | — = Wooce a7] Ce-c0 | Altern Bel roc] Geo ce | Aooce| occ] — = = Boe Zor [16.co | Aseting Bote | 100ce| Aco ce_| isec| tm} - | — | _— =| 250ceas — = Form.JKP.02,02.2019 i EKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN VAST CATATAN OBS TangealLahi/Umur: pee 4 : ae |New anne: Boost 43 tah KOMPREHENSIF Jenis Kelamin Cari= lori vob an a MFR — wang ppagreig Creer ————— A Pon] OOF BT Tg! ea7oVI0n | ee7eA Pon] D371 we] 03/07 /100 & Jae ebco | (2.00 | o8.co | 0 20 | 12.00. Raa | Temp i T Fe rt Tosa] Supine Mika pln an CanscanerForm.JKP.03.02.2019 KEMENTERIAN KESEHATAN RI Nama came BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN | Jenis Kelamin : Bai -taki a plete naa ones ere ra ealeat ta Umur 42.Tahun ‘nanat:lan Pau Hoye. 33Pegan Cenpwar | NO. RM treme ounnan/ ee" | Ruangan Bayete FORMULIR REKONSILIAS! OBAT idak Ada Riwayat Alergi Riwayat Alergi/intoleransi (spesifikasi): No Nama Obat DosisiFrek | Rute | Sumber] Tol | Tol | Jml | Status | StatusObat | Status | obat | Mulai | Stop | Obat | Obat Saat | SaatPindah | Obat saat L _ Sisa | _A‘ _Ruangan. S 1 |Amlodipin 10 my 724 Jam | Oral 7 o¥ att) (OTH I 2 | Neoroges am 7 8gam | Oral Yer /ro TTA [ 3_| Ondancentron 4 mg fia jam |W loz/or/ror 7H. I 4 | Pirawetom Bo 71a jam | Ww fae (Ory I 5 | Ranificdn gomy 71a Jam | WV be for/rat (Ori I 6 | Manifol 1. Ww Wild it UT [ 8 uti I 9 ttiH 1 70 Uti 11 | UT [12 Uti 13 Ut el UtiH 15 Wiis! Keterangan: Formulir di isi dengan lengkap, Lingkari salah satu huruf Li: Lanjut T: Tunda H: Henti pln an Canscaner~Form.JKP.03.01.2019 | | oa | POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR @ JURUSAN KEPERAWATAN | | | kam ~ 2 “Tangeal Labi Ur . NORM CATATAN PENGOBA Seis Kelamin | BET Alt Diagnosis bis ee “Tanggal mulai pemberian TE Tia —_—__—_——j Nama obet: [iam] PU] P2] jam [PI [P2 | Jam] Pt) P2 [Jam [Pr | P2 Rute: Frekwensi i poe { | _| \ | Tfek camping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter | ! | | | a |g | DPIP "Tanda tangan + TIT 1 i__} Tek: Tal “Tanggal muisi pemberian: S van Jam | PI] P2]Jam]PI]P2 [Jam |P1 | P2 [Jam [PI | P2 | | Nama obat: | oa Rute: Frekwensi: | | T le i | Efek samping obat yang sudah terjadi: ‘Catatan Dokter: | | DPIP: "Tanda tangan | | Dokumentasikan alasan bila obat belum bisa diberikan kepada pasien dengan kode: § : (Self Administering) obat diberikan sendirioleh pasien A: (Absent) pasien tidak ada saat diberikan obat 1: (Not Available) obat tidak ada'sedang orderke farmasi_ —_V: (Vomiting) pasien muntah F: (Fasting) pasien sedang puasa W: (Withheld) obat ditunda karena sesuatu alasan R: (Refuse) pasien menolak pn an CassaPOLIT KNIK KESEHATAN DENPASAR | USAN KI AWATAL “8 PERENCANAAN MULANGAN PAS! (DISCHARGE A. PENGKAJIAN PERENCANAAN PULANG (diisi 1x24 jam setelah pengkajian awal) Koordinator pemulangan pasien : dr Diagnose Medis Cran yang member peraaten stele rumah (hidup sendiritempat tinggal tidak diketahui) ‘Tempat perawatan setelah pulang dari rumah sak{“Rumah [Panti §BeiaRehabiltalR RS Lain-lain . Kemampuan fungsi / aktifitas sebelum di rumah sakit Perawatan driri (ADL): Mandiri/ Tergantung Aktivitas didalam rumah: Mandiri /Tergantung Aktivitas diluar rumah: Mandiri 1 Tergantung Pembiayaan pasca pemulangaf] menggunakan asuran§X] —Tanggungan Cperusahad] Bayar sendiri CO Lain-ain ... ‘lat bantu yang diperlukan pasea pemulangdaa Yat Tidak, jikayasebutkan.. Pelayanan kesehatan lanjutan C3 [ol PuskesmasRS C2 Tenaga kesehatan ClLain- bain... Masalah perawatan diri pasca pemulanganSYa CTidak, jika ya bantuan yang dibutuhkan setelah dirumah C2 Mandi Bab, Bak, Makan CJBerjalan/ambulansi (Perawatan luka CI) pemberian obat Lan- fain......