CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------------------

ĐƠN XIN XÁC NHẬN

VỀ VIỆC CÓ THU NHẬP DƯỚI 1.000.000 VNĐ/ 01 THÁNG

Kính gửi: UBND xã Yên Tân huyện Ý Yên tỉnh Nam Định
Họ và tên người nộp thuế: Ngô Đức Mạnh

Mã số thuế (nếu có): 3500902259.

Số CMND/Hộ chiếu : 162723302 Ngày cấp: 20/03/2003 Nơi cấp: CA TỈNH NAM ĐỊNH

Hộ khẩu thường trú: 32R-Lương Thế Vinh- P.9- TP Vũng Tàu- Tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu.

Tôi làm đơn này để xin xác nhận các thông tin sau: Tôi đang trực tiếp nuôi dưỡng:

Họ và tên Quan hệ
Số CMND /Hộ với Địa chỉ thường trú của Mức thu nhập hàng
Stt người phụ Ngày sinh
chiếu người người phụ thuộc tháng
thuộc làm đơn
Ngô Văn 28/10/1957 163075484 Là bố Thôn Mai Phú,xã Yên
Dưới 1.000.000 đ/ 01
1 Chanh đẻ Tân, huyện Ý Yên, tỉnh
tháng
Nam Định
2 Hoàng Thị 1963 160848829 Là mẹ Thôn Mai Phú,xã Yên Dưới 1.000.000 đ/ 01
Năm đẻ Tân, huyện Ý Yên, tỉnh tháng
Nam Định
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm./.

Vũng Tàu, ngày 19 tháng 11 năm 2020

Người làm đơn
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG (nơi người phụ thuộc cư trú):
UBND …………………………………………………………………………… xác nhận thông tin trên là chính xác.

Ngày ………. tháng …….… năm …………

TM. UBND………………………….……….
(ký tên, đóng dấu)