PENANGGULANGAN TB NASIONAL

LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI TB.13A OAT RO FASYANKES

Provinsi : ………………..
Kabupaten/Kota : ………………..

Kanamisin Kapreomisin Moksifloksasin Clofazimin Etionamid Pirazinamid Etambutol

No Uraian Jumlah
Tgl
Jumlah
Tgl
Jumlah
Tgl
Jumlah
Tgl
Jumlah
Tgl
Jumlah
Tgl
Jumlah
Tgl
Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa

Fasyankes ……
1

Jumlah

Dst
2

Jumlah

Instalasi Farmasi
3 Kabupaten/Kota (IFK)

Jumlah

Total
4

Total

Mengetahui:

(………………………………….)
 TB.13B RO
INDONESIA 2020/EDISI 3

Triwulan: …..… Tahun: …..…

Bulan: ………… s/d …………

Isoniasid Sikloserin Levoflokasasin Bedaquilin Delamanid Linezolid PAS Vit. B6

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Tgl Kedaluwarsa
Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa

Yang membuat laporan:

(………………………………….)