Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • SUMSE

    Uploaded by

    Syahnas Zl
    9 views12 pages
    Hh

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Hh

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    9 views12 pages

    SUMSE

    Uploaded by

    Syahnas Zl
    Hh

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 12
    } KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA > Ap BADAN PENGEMDANGAN DAN PEMBERDAYAAN qd S| ‘SUMDER DAYA MANUSIA KESEHATAN. ee Jalan tang bt Bok F Rebyron ar hata Seta 12120 Telopon 021) 7248817 - 7279739 faksnde non wow tpn okengeid GERMAS SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr. Syahnas Ya Rahma Jon's Kelamin Prempuan No HPAKtif 087791103089, ‘Alamat email Akt ‘syahnas2910@qmail,com Nomor STR Intemsip : 1621100120223548 Nomor SIP Internsip 446/1PD/0879/DPMPTSP-PPKI2020 Perihal Pombayeran insentif COVID-19 bagi Dekter Peserta Program Intemnsip. Dokter indonesia ‘Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 4, Saya adalah Dokter Peserta Program Intersip Dokter Indonesia Angkatan Ill Tahun 2020,, yang bertugas di Wahana a. Rumah Sakit Umum Myria Kota Palembang Provins! Sumatera Selatan terhitung tanggal 1 September 2020 sampal dengan tanggal 30 September 2020 2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan. 3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kopada saya. 4, Apabila di Kemudian hari terdapat kesalahan darvatau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara. 5, Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila torjadi double dan atau kelebihan pembayaran Insentit COVID-19. Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan ‘sebagaimana mestinya dan sebagal pertanggungjewaban terhadep pengeluaren kevangan negara. Palembang , 11 Oktober 2020 ‘Yang membuat pemyataan, ‘ere AL Ter dr, Syahnas Ya Rahma Ppp KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 9 Dp BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN qd > SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN ¥ Janne bt Da 9 Ketan a aka Sean 12120 Teepon(OR1) 72457-72795 foe (2) 72797508 cERMAS ran wn eh SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (sPTuM) ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr, Syahnas Ya Rama denis Kelamin Perempuan No.HPAKLi 087791102089 ‘Alamat email Akt: syahnas2910@amellcom Nomor STR iniemsip : 1621100120229548 Nomor SIP intemsip : 446/PD/0879/OPMPTSP-PPK/2020 Perinal + Pombayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Intemsip Doktor indonesia Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 41, Saya adalah Dokter Peserta Program internsip Dokter Indonesia Angkatan it ‘Tahun 2020 , yang bertugas di Wahana a. Rumah Sakit Umum Myria Kota Palembang Provinsi Sumatera Selatan terhitung tanggal 13 Agustus 2020 sampal dengan tanggal 31 Agustus 2020 2, Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 dl wahana penugasan. 3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada say 4, Apabila di kemudian har terdapat kesalahan danfatau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenubnya {dan bersedia mengembalikan kelebinan paimbayaran tersebut ke Kas Negara. 5, Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran Insentit COVID-18. DDerhikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara Palembang, 11 Oktober 2020 ‘Yana membiet pamnvatzan, Tee wy Woke “a «dF yannas ¥a Kanna v, KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA o Vp BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN é N] SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN = NY Jalon Hang Jebot 3 Biok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120 ‘Tedepon (O21) 724 S517 = 7279 7808 False (021) 7279 7508, GERMAS. Laman ww bpp dps. goad SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (sPTM) ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama + Alia Zaharani Utami Jenis Kelamin No. HP Aktif ‘Alamat Email Aktif liazaharani@yahoo.co.id Nomor STRInternsip : 16.2.1.100,1.20.227395 Nomor SIP Internsip '46/IPD/0880/DPMPTSP-PPK/2020 Perihal + Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PID!) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan Ill Tahun 2020 yang bertugas di Wahana @. Rumah Sakit Myria Kab/Kota Palembang Provinsi Sumatera Selatan terhitung tanggal 1 September sampal dengan tanggal 30 September 2020, 2, Saya benar telah adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan. 3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya. 4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran yang dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggunglawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihian pembayaran tersebut ke Kas Negara 5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban tethadap pengeluaran keuangan negara. Palembang, 11 Oktober 2020 ia Zaharani Utami KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ’ BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN @ ‘SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Nd Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120. = ‘Telepon (021) 724 $517 ~ 7279 7508 Faksimile (021) 7279 7508 GERMAS Laman win bepadmk depkes go id SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (serum) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama + Alia Zaharani Utami Jenis Kelamin : Perempuan No. HP Aktif +: 082175137402 Alamat Email Aktif _: allazaharani@yahoo.co.id Nomor STR Internsip : 16.2.1.100.1,20.227395, Nomor SIP Internsip _: 446/1PD/0880/DPMPTSP-PPK/2020 Perihal + Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwé 1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan Ill Tahun 2020 yang bertugas di Wahana ‘a. Rumah Sakit Myria Kab/Kota Palembang Provinsi Sumatera Selatan terhitung tanggal 13 Agustus sampal dengan tanggal 31 Agustus 2020 2. Saya benar telah adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan. 3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya. 4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran yang dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungiawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara 5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal darl Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara, Palembang, 11 Oktober 2020 Yang membuat pernyataan, G6! eee jaa ZaharaniUtamt KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA e BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN € ‘SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN i Jalon Hang Jebat 3 Bok F3 ebojeran Bory Jakarta Selatan 12120 Telepo (021) 724 51? - 7279 2508 False (021) 7279 7508 GERMAS Laman iv. tppscmh dapkes god SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTIM) Yang bertanda tangan di bawab ini Nama Erlina Purnamayani Jenis Kelarin :Perempuan No. HP Aktif :085273463238 Alamat Email Aktif + erlinapumnamayani@yahoo.com Nomor STR Internsip : 16.2.1.100.1.20.227317 Nomor SIP Internsip : 446/10/0877/DPMIPTSP-PPK/2020 Perihal + Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) ‘Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 4: Saya adalah Dokter Peserta Program internsip Dokter indonesia Angkatan Ill Tahun 2020 yang bertugas di Wahana % Rumah Sakit Myria Kab/Kota Palembang Provinsi Sumatera Selatan techitung tanggal 413 Agustus 2020 sampai dengan tanggal 31 Agustus 2020 2. Saya benar telah adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan. 3+ Saya bertanggungjawab penuh atas penerlmaan insentit COVID-19 yang diberikan kepada saya. 4. Apabila di kemudian har! terdapat kesalahan dan, ‘Sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungiawal embayaran tersebut ke Kas Negara Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan Sebagalmana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap Pengeluaran keuangan negara, Palembang, 11 Oktober 2029 Yang membuat pernyataan, ESEHATAN REPUBLIK INDONESIA = BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN ‘SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebavoran ‘ary Jakarta Selatan 12120 17808 Faksmile (021) 7279 7508 GERMAS . KEMENTERIAN K\ Telepon (023) 724 $517 - 7279 aman wiv tepsdmi. deptes.g0.4 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (sPrim) Yang bertanda tangan di bawah ini: Erlina Purnamayani Nama Jenis Kelamin No. HP Aktif Alamat Email Aktif| Nomor STR internsip : 16. Nomor SIP Internsip Perihal :Perempuan 1085273463238 + erlinapurnamayani@yahoo.com 100.1.20.227317 +: 446/1PD/0877/OPMPTSP-PPK/2020 embayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter indonesia (PIO!) ‘Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 41. Saya adalah Dokter Peserta Program internsip Dokter Indonesia Angkatan Il Tahun 2020 yang bertugas

    You might also like