‫‪ ................‬العمالة أو اإلقليم ‪.................. :‬‬ ‫تسمية التعاونية ‪ ...............................................

:‬القطاع ‪:‬‬

‫‪............................................................... :‬‬ ‫المقر‬

‫قائمة باألعضاء المتعاونين‬

‫قيمة الحصة الواحدة‪...... :‬درهم‬
‫مبلغ‬ ‫عدد‬
‫مبلغ‬ ‫عدد‬ ‫االسم‬
‫الحصص‬ ‫الحصص‬ ‫رقم وثيقة‬ ‫االسم الكامل‬ ‫الرقم‬
‫التوقيع‬ ‫الحصص‬ ‫الحصص‬ ‫نوعها‬ ‫الكامل‬
‫المكتتب‬ ‫المكتتب‬ ‫التعريف‬ ‫للعضو‬ ‫الترتيبي‬
‫المحررة‬ ‫المحررة‬ ‫(*)‬ ‫للوكيل‬
‫بها‬ ‫بها‬

‫المجموع‬
‫(*) عندما يتعلق األمر بأشخاص اعتبارية (شركات أو تعاونيات)‬

‫توقيع رئيس مجلس االدارة ‪ /‬المسير‬