Pamekasan, 16 November 2019
Yth, Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI
Di-
Jakarta
‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama 1 Ach, Farug
Tempat/Tanggal Lahir —_: Pamekasan , 21 November 1994
Jenis Kelamin : Pria
Pendidikan : SMKN 2 Pamekasan (Jurusan Teknik Mesin)
Jabatan yang dilamar _: Penjaga Tahanan
Jenis Formasi : Umum
Alamat : Dsn. Glagga
Dengan ini menyampaikan surat lamaran dan dokumen persyaratan agar dapat
diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun
‘Anggaran 2019, Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan sebagai berikut:
1. Surat Lamaran;
2. Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP) Asli;
3. Tazah Asli;
4, Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHU) Asli;
5. Pas Foto Bertatar Belakang Merah Berukuran 4x6 Sebanyak 1 Lembar.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan Keikutsertaan/ Kelulusan saya pada
‘seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2019. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama Ach. Faruq
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3528012111940004
Alamat Den. Glagga Ds. Panglegur Kee. Tlanakan Kab. Pamekasan
Pekerjaan pada KTP Pelajar/Mahasiswa
Jenjang pendidikan SLTA/SMK Sederajat
Program studi Keahlian Teknik Mesin SMKN 2 Pamekasan
Jabatan yang dilamar :Penjaga Tahanan
Merupakan Pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan HAM,
‘menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun bahwa saya :
1
‘Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
.. Memiliki Karakteristik Pribadi selaku penyelenggara Pelayanan Publik;
Mampu berperan sebagai perekat NKRI;
|. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN /
BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit
‘TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;
‘Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kvalifikasi pendidikan sesuai
persyaratan jabatan;
Schat jasmani, rohani dan jiwa/mental;
‘Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
‘yang ditentukan oleh Kementerian Hukum dan HAM; ae
Tidak akan mengajukan permohonan pindah wilayah, jabatan dan / atau penyesuaian ijasah
selama & tahun sejak TMT PNS atau pindah instansi selama 10 tahun sejak TMT PNS;
|. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan
seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.
‘Apabila salah satu pernyataan pada angka diatas ditemukan atau terbukti berseberangan atau
tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan
kelulusan akhir saya atau tidak di proses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan
Keputusan pengangkatan CPNS.