fea Despac Dice Goneal etransporenca, Direc de ee airy Sante ‘essa slsifemscinPuaieay.”Proteccign de Ostos Ba Misra aed # Pretec de ats sors Personals, FORMULARIO DE INSCRIPCION DE BANCO DE DATOS PERSONALES DE ADMINISTRACION PRIVADA. PERSONA JURIDICA. ido a la Direccién de Proteccién de Datos Personales |REGISTRO DEL TITULAR DEL BANCO DE DATOS PERSONALES / PERSONA JURIDICA 4. DATOS DEL TITULAR DEL BANCO DE DATOS PERSONALES Nombres! Razén Social: Ruc: Datos det representante Nombres: Apalldos: N° de Documento de Identidad DNL Pasaporte: cerc Nimero de partida registral en la que se encuentra inscrito 2. DIRECCION A EFECTOS DE LA NOTIFICACION Distt: Provincia: Departamento: Nomire de la oficina o dependencia: Acepto que todo acto administrative derado del presente procedimiento se me notfique a micorreo electrénico (numeral 4 del aticulo 20° del Texto Unico Ordenado de la Ley N® 27444). si O wo[_] Sila respuesta es posttiva, indicar direccién de correo electrénico 3. EJERCICIO DE LOS DERECHOS DE ACCESO, RECTIFICACION, CANCELACION Y OPOSICION Sefialar el lugar donde podrén dirgirse los ciudadanos para ejercer los derechos de acceso, rectificacién cancelacién y oposicién de sus datos personales (debe llenar por lo menos algunos de los items) 3.1) Direcci Distrito Provincia Departamento: Nombre de la oficina o dependenciaa Ministerio mci Ganaldeansprencs,|_Drecin de Ca estes) en) Rcmossiemoconraiay” Hotton de Dtos coo Pamcindatmastcnie | Poors 3.2) Direccién de correo electrénico: 3.3) I. REGISTRO DEL BANCO DE DATOS PERSONALES 1. IDENTIFICACION Y FINALIDAD DEL BANCO DE DATOS PERSONALES Denominacién del banco de datos personales (marque una de las opciones sigulentes). E/ nomére debe inaicar el contenido del banco de datos personales. Di trabajadores ~— [] Alumnos [Proveedores 7] clientes [vistantes —F] auejasy Rectamos Teléfono: LO Pacientes Oi Videovistancia otros (detalan: 7 Usuarios de ta pagina web 1 Prospectos de clientes Tipo de tratamiento: [D1 Automatzado [No automatizado —-—-[[] Automatizado y no automatizado Finalidad del banco de datos personales La finalidad debe indicar el propésito del banco de datos: Cémo y para qué se van a utlizar los datos contenidos en el bbanco de datos personales. Por ejemplo, la finalidad del banco de datos personales de trabajadores podria ser “recopllar informacién de los trabajadores para realizar la evaluacién del desempefio y cumplir con las obligaclones laborale gestiones comerciales y de calidad’ de un banco de datos personales de clientes podria ser. "Recopilar informacién de los clientes para realizar Usos previstos (Marque el recuadio 0 recuadios corresponcientes) [Recursos humanos ClPrevencién de riesgos laborales Cestién econémicay contable de clientes LiPrestacién de servicios de solvencia patrimonial y crédito Ci cumpiimiento/incumplimiento de obligaciones dinerarias Liservicios financierosy de seguros Loestion ae tstas de clientes Lloestion de tstas de proveedores ClPunicidadyy prospeceién comercial Fines estadisticos, histéricos o cientiticos [Prestacién de servicios de comunicacionesy telecomunicaciones otros (detain: [Analisis de perties Lcestién de miembros de partidos politicos [ Gestién de listas de miembros de sindicatos Lcestién de istas de asociados [lActividades —asociativas, recreatvas y deportivas [JaActvidades protesionales Cleducacién Li investigacién en temas de salud Odistorias clinicas Ccestion y contro! sanitario OVideovigtancia Liseouritaa cutturales, control de acceso a edificios [Comercio electénicoen) cat Dice Goneal etransporenca, Direc de Aceosinimacinpilay jotecignde Dstos 2. TIPOS DE DATOS PERSONALES SOMETIDOS A TRATAMIENTO Marque el recuadro o recuadros correspondiente: Datos de caracter identificativo: Nombres y apellidos N*DNI Nt RUC N* de Pasaporte Garné de extranjeria Direcclén del domicilo Teléfono Ooooo0000 Direccién de correo electrénico Datos de caracteristicas personales: Estado civil Fecha de nacimiento Nacionalidad Sexo Profesién Edad Oooooo0 Datos econémicos- financieros y de seguros: 1 crédttes, préstamos, avates [7 Datos bancarios 1 Historial de créditos Ly Intormacién tributaria 1 Seguros 7 ottos (aetatany ooo0o00 Imagen Voz Firma Firma electronica Otros (detalla) ooo0 Datos académicos Datos de derechohabientes Datos de persona de contacto Otros (detallar) ooo0o000 Tarjetas de crédito Bienes patrimoniales Planes de pensiones! jubllacién Beneficios recibidos de programas sociales Hipotecas Deudas Datos de caracter social: 1 Pertenencia a cubes o asoriaclones 1 Atciones y nabitos personales D1 Caracteristicas de vivienda C1 otvos (etatany£Sa Minit et Dice Goneal etransporenca, Direc de ee airy etianea ‘essa slsifemscinPuaieay.”Proteccign de Ostos | Pretec de ats sors Personals, Datos sensibles: 1 onigen ravia o étnico (1 Convicciones toséficas 0 morales Li intormaciin relatva a ta Ingresos econémicos salud fisica 0 mental Alacion sindical 1 Vida sexual Creencias religiosas 1 intormacién genética Convieciones politicas (0 Huetla dactitar Reconocimiento de its [J Reconocimiento facial oooo000 Reconocimiento de retina J otros Detalla: 3. ORIGEN Y PROCEDIMIENTO DE OBTENCION DE LOS DATOS PERSONALES. Sefiale la fuente de 1a recopilacién de los datos personales: 7 Eltitutar del dato personal o su representante legal LD Entidad privada 1 Fuentes de acceso al piblico BF Entidad puta 0 otros: Sefiale el soporte utilizado para la obtencién: OPapet Lintormatico! maanético Cvia Telematica otros Sefiale el procedimiento de obtencién de los datos personales: C1 Formutarios C Transmisién electrénica O Transmision fisica Encuestas 1 Telemarketing 1 Entrevistas personales 1 Reterencias comerciales D1 ottos: 4. UBICACION FISICA DEL BANCO DE DATOS PERSONALES Distrito:cite Genaaldeonspenc, Decne Resoaliemocntulkay Hote de Datos frcendelwosteoonies” — Pemonaes Provincia Departamenta Teléfono: Pals: Cargo de la persona de contacto Existen ubicaciones alternativas o secundatias? sO wh] En caso de que la respuesta sea afimativa, detalar: Numero de sedes: Distito: Provincia: __Departamenta (SHGTRANSEERENGINSDE DATOS PERSONALES ANNELNACIONSE] 4. ZREALIZA COMUNICACION DE DATOS PERSONALES A NIVEL NACIONAL? Te 2. MARQUE LAS CATEGORIAS DE LOS RECEPTORES: 1 organizaciones o personas directamente relacionadas 1 Empresas det grupo empresaria 1 entidades Aseguradoras 1 Entidades Prestadoras de Salud (EPS) 1 Centros de salud (clinicas, hospitales y postas médicas) 1 Asociaciones Administradoras de Fondo de Pensiones (AFP) C1 Entidades Financieras Cl centrales de riesgo Doficina de Normatizacién Previsional (ONP) 1 organismos No Gubernamentales (ONG) D1 Fuerzas Armadasy Policia Nacional O otros (detatan: No Prestaciones de servicios de telecomunicaciones. Empresas dedicadas a la publicidad o marketing Entidades religiosas Colegios profesionales Instituciones educativas Sindicatos Partidos palticos Registros Publicos Seguro Social Programas sociales ‘Administracin tributaria tras entidades puiblicas ooo0000000000 [Na TRANSFERENCIAS DE DATOS PERSONALES A NIVEL INTERNACIONAL (FLUJO TRANSFRONTERIZO| El fluo transfronterizo de datos personales es la transferencia internacional de datos personales a un destinatario situado fen un pais distinto al pais de ofigen de los datos personales, sin importar el soporte en que estos se encuentren, los medios por los cuales se efectué la transferencia ni el tratamiento que reciban (Numeral @ del articulo 2 de la Ley Nt 29733, Ley de Proteccién de Datos Personales). 1. gREALIZA COMUNICACION DE DATOS PERSONALES A NIVEL INTERNACIONAL? af) No Si la respuesta es afirmativa, debe realizar la comunicacién de flujo transfronterizo de datos personales de manera detallada conforme a lo establecido en el articulo 26 del Reglamento de la Ley 29733, indicando la siguiente informacién:Dice Goneal etransporenca, Direc de Aceoaninamscintaeay Protein de Dios So 2. FINALIDAD DEL FLUJO TRANSFRONTERIZO DE DATOS PERSONALES Detalle la finalidad que Justiica la transferencia: 3. CATEGORIAS DE LOS RECEPTORES: Indique las categorias de los receptores o importadores de los datos personales: El receptor o importador de datos personales es toda persona natural o Juridica de derecho privado incluyendo las sucursales, fliales, vinculadas o similares; o entidades puiblicas, que recibe los datos en caso de transferencia internacional, ya sea como titular 0 encargado del banco de datos personales, o como tercero (Numeral 11 del articulo 2 del Reglamento de la Ley N* 29733, Ley de Proteccién de Datos Personales). CO Organizaciones o personas directamente O Centrales de riesgo relacionadas C1 Prestaciones de servicios de 1 Empresas del grupo empresarial telecomunicaciones Li Entidades aseguradoras a L Entidades Prestadoras de Salud (EPS) marketing CO Centros de salud (Clinicas, hospitales y 1 Entidades religiosas postas médicas) D1 Colegios profesionales oO Oo o o Empresas dedicadas ala publicidad 0 D1 Asociaciones Administradoras de Fondo Instituciones educativas de Pensiones (AFP) L Entidades financieras O otros (detallar): Sindicatos Partidos politicos Prestaciones de servicios de alojamiento web 4. INDIQUE LOS PAISES Y LOS RECEPTORES 0 IMPORTADORES DE LOS DATOS PERSONALES: Nombre de las entidades receptoras 0 importadoras de los datos Paises destinatarios: personales:‘zesoalaifemaconPatieay rotecconde Dstos Pretec de ats sors Personals, 5. CONSENTIMIENTO DEL TITULAR DE LOS DATOS PERSONALES TRANSFERIDOS a) Sefiale si ha formalizado el flujo transfronterizo de datos personales mediante un contrato u otro instrumento juridico. si © Nof_] b) Sefiale si cuenta con el consentimiento del titular de los datos personales para enviar sus datos fuera del pais si Nol Sila respuesta es positiva, detalle de qué forma ha obtenido el consentimiento de los ttulares de datos personales Si la respuesta es negativa, sefiale en qué circunstancias se realiza el flujo transtronterizo de datos personales: a ooa oa Los datos personales se recopilan o transfieren para el ejercicio de las funciones de las entidades publicas en el Ambito de sus competencias. Los datos personales estén contenidos o destinados a ser contenidos en fuentes accesibles para el public. Se trata de datos personales relativos a la solvencia patrimonial y de crédito, conforme a ley. Cuando medie norma para la promocién de la compstencia en los mercados regulados emtida en ejercicio de la funcién normativa por los organismos reguladores a que se reflere la Ley 27332, Ley Marco de los Organismos Reguladores de la Inversién Privada en los Servicios Publicos, o la que haga ‘sus veces, La informacién brindada no es utlizada en perjuicio de la privacidad del usuario, Los datos personales son necesarios para la preparacién, celebracién y ejecucién de una relacién contractual en a que el titular de datos personales es parte. Los datos personales derivan de una relacién cientifica 0 profesional del titular del dato personal y son necesarlos para su desarrollo 0 cumplimiento Tratamiento necesario de datos personales relativos a la salud en circunstancia de riesgo, para la prevencién, diagnéstico y tratamiento médico o quirirgico del titular. Dicho tratamiento es realizado en establecimientos de salud o por profesionales en ciencias de la salud, observando el secreto profesional, o median razones de interés piblico previstas por ley 0 deben tratarse por razones de salud pliblica, de acuerdo a lo establecido poor el Ministerio de Salud. El tratamiento es efectuado por organisms sin fines de lucro cuya finalidad sea paltica, religiosa o sindical, se reflere a los datos personales recopllados de sus respectivos miembros, los que deben guardar relacién con el propéstto a que se circunscriben sus actividades. Se ha aplicado un procedimiento de anonimizacién o disociacién. El tratamiento de los datos personales es necesario para salvaguardar intereses lealtimos del ttular de datos personales por parte del ttular de bancos de datos personales o por el encargado de tratamiento de datos personales. El tratamiento se realza para fines vinculados al sistema de prevencién de lavado de activos y financiamiento del terrorismo u otros que respondan a un mandato legal.‘zesoalaifemaconPatieay rotecconde Dstos Pretec de ats sors Personals, [1 Los grupos econémicos conformades por empresas que son consideradas sujetos obligados a informar, conforme a las normas que reguian a la Unidad de Inteligencia Financiera, comparten informacién entre si de sus respectivos clientes para fines de prevencién de lavado de actos y financiamiento del terrorismo, asi como otros de cumplimiento regulatorio, estableciendo las salvaguardas adecuadas sobre la confidencialidad y uso de la informacién intercambiada, [1 El tratamiento se realza en ejerticio consttucionalmente valido del derecho fundamental a la libertad de informacion, 1 otos que deren del elercicio de compstencias expresamente establecidas por Ley Especifique: | 1. EN CASO EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES SEA AUTOMATIZADO, INDICAR SI: a) 4Se encuentran documentados los procedimientos de gestién de accesos, gestiin de privilegios y revisién periddica de privilagios? s CO No b) CEI sistema a través del cual realiza tratamiento de datos personales geneta y mantiene registros de interaccién Logica? Si No €) 48e han implementado mecanismos de respaldo de seguridad de la informacién del banco de datos personales? si No 2, EN CASO EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES SEA AUTOMATIZADO Y/O NO AUTOMATIZADO, INDICAR Sk: 4) cExiste un responsable de seguridad del banco de datos personales? Si No b) gSe han implementado medidas de seguridad en los amblentes donde realza el tratamiento de los datos personales? Si No ©) USe han implementado procedimientos para impedir la generacién de copias o la reproduccidn de documentos al personal no autorizado? Si NoFemi Frsceson de Datos rcionsebucsfonoet’ Pesos En virtud de lo sefialado, SOLICITO la inscripcién del banco de datos personales a la Direccién de Proteccién de Datos Personales al amparo de lo establecido en el articulo 34 de la Ley N° 29733 - Ley de Proteccién de Datos Personales- y de los articulos 76, 77, 78, 79 y 81 del Reglamento de la Ley de Proteccién de Datos Personales, aprobado por Decreto Supremo N° 003-2013-JUS. ‘Asimismo comunico la realizacién de flujo transfronterizo de acuerdo a lo sefialado en el punto IV del presente formulatio, conforme a lo establecido en el articulo 34 de la Ley de Proteccién de Datos Personales y los articulos 26 y 77 del Reglamento de la Ley de Proteccién de Datos Personales, aprobado por Decreto Supremo N° 003-2013.-JUS. Fecha Jo7/09/2020 En caso de comprobar frause 0 falsedad en la declaracién, informacion 0 en la documentacién presentada por el adminisrado, la entidad consideraré no satsfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo @ declarer la nulidad del acto administrative sustentado en dicha declaracién, informacién 0 documento; e imponer a quien haya empleado esa deciaracién, informacién o documento una mutta en favor de la entidad de entre cinco (5) a diez (10) Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de ago; y, ademas, sila conducta se adecua @ los supuestes previstes en el Titulo XIX Deltos contra la Fe Pblca del Cédigo Penal, ésta_deberé ser comunicado al Ministerio Piblico para que interponga la accion penal correspondiente. (Numeral 33.3 del atculo 33° del Texto Unico Ordenado de a Ley N°27444),