Орчуулж бэлтгэсэн: Анагаах ухааны хүрээлэн, Эрдэм шинжилгээний төв лаборатори

Хянасан: ЭШТЛ-ийн эрхлэгч, АУ-ны доктор С.Мөнхбаяр

Сэтгүүл: European Journal of Clinical Nutrition (2020)
Хэвлэгдсэн он: 2020.04.28
Perspective: improving vitamin D status in the management of COVID-19
link: https://www.nature.com/articles/s41430-020-0661-0.pdf

КОВИД-19-ийн хөтлөл зүйд Д аминдэмийн оролцоог нэмэгдүүлэх нь

Maryam Ebadi1, Aldo J. Montano-Loza1

Оршил
Хүн төрөлхтөнд дэлхий нийтийг хамарсан шинэ төрлийн коронавирусийн
(КОВИД-19) дэгдэлт ихээхэн нөлөө үзүүлж байна. КОВИД-19 цар тахлын эрүүл мэнд,
эдийн засагт үзүүлэх дарамтанд, өвчтөний эдгэрлийг түргэсгэх, хүндрэл, нас баралтыг
бууруулахад чиглэсэн аливаа арга нь эмнэлзүй болон эдийн засгийн чухал ач
холбогдолтой. SARS-CoV-2 вирусийн халдвар авсан хүний амьсгалын замын эсийн
гадаргуу дахь ангиотензин хувиргагч фермент 2-ын рецептортой холбогдож КОВИД-19
өвчлөлийг үүсгэдэг. Халдварын эхний шатанд вирусийн эсрэг дархлааны хамгаалах хариу
урвал гол үүрэгтэй учраас дархлааны хариу урвалыг сайжруулах төлөвлөгөө илүү үр
дүнтэй. Өвчин даамжрах тусам Тh1 туслах эс болон макрофаг идэвхжсэнээр IL-1B, IL-18
үрэвслийн урьтал цитокин чөлөөлөгдөж, уушгинд үрэвсэл, соривжилт (фиброз) үүсдэг.
Өндөр настай болон дархлаа дарангуйлагдсан хүмүүс өндөр эрсдэлд байна. Харамсалтай
нь одоогоор SARS-CoV-2-ийн эсрэг хүний дархлааны хариу урвалыг тайлбарласан баримт
нотолгоо хангалтгүй байгаа нь уг өвчнийг эмчлэхэд гол саад бэрхшээл болж байна. Гэвч
дархлаа зохицуулах үйлдэлтэй нэгдлүүд нь өвчний хүндрэлийн зэргийг бууруулах,
эмчилгээний үр дүнг сайжруулхад дэм болох юм. Д аминдэм нь үрэвсэл, соривжилтын
эсрэг, антиоксидант болон дархлаа зохицуулах зэрэг өргөн хүрээний үйлдэлтэй. Д
аминдэм нь IL-1α, IL-1β, tumor necrosis factor-α зэрэг үрэвслийн цитокинуудыг
дарангуйлах үйлдэлтэй бөгөөд Д аминдэмийн дутагдал ба Th1 эсээс ялгарах дээрх
цитокины хэт ихсэлт хоорондоо хамааралтай байдаг. Саяхан Д аминдэмийн хүнд
хэлбэрийн дутагдал нь (<25 nmol/L) аутоиммуны шалтгаант элэгний эмгэгийн үед өвчний
тавилан болон нас баралтыг нэмэгдүүлж байгааг илрүүлсэн. Д аминдэм нь тодорхойлж,
хянаж, удирдах боломжтой ба эмгэгшүүлэх хүчин зүйл талаасаа ихээхэн сонирхол татсан
сэдэв билээ.
КОВИД-19-ийн өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдийн Д аминдэмийн дутагдал
Ихэвчлэн дархлаа дутмагшилтай, бронхэктаз бүхий өвчтөнүүд түүнчлэн бага
зэргийн Д аминдэмийн дутагдалд орсон өндөр настнууд нь КОВИД-19-ээр өвчлөх өндөр
эрсдэлтэй бүлэг болдог. Түүнчлэн Д аминдэм нь зүрх судасны өвчин, чихрийн шижин
өвчний үед чухал үүрэг гүйцэтгэдэг. Д аминдэмийн дутагдал нь таргалалттай болон тамхи
татдаг хүмүүст түгээмэл илэрнэ. Чикаго хотод КОВИД-19 халдвартай тохиолдлын 50%,
нас баралтын 70% орчим нь Д аминдэмийн дутагдалд өртөх эрсдэл өндөртэй Африк-
Америк хүмүүст тохиолджээ.
Д аминдэмийн дутагдал үүсгэдэг хүрээлэн буй орчны хүчин зүйлсд улирлаас
шалтгаалсан нарны гэрлийн тусгал, газарзүйн өргөрөг, агаарын бохирдол мөн бараан
арьстай байх зэрэг багтана. Сүүлийн үеийн судалгаагаар КОВИД-19 халдварт өртсөн
хотуудын агаарын хэм ба дэлхийн бөмбөрцгийн өргөрөг хоорондын холбоог судалж
үзэхэд КОВИД-19 халдварт өндөр өртсөн хотууд нь хоорондоо агаарын хэм болон оршиж
буй өргөргийн хувьд адил төстэй байжээ. Энэ нь дэлхийн бөмбөрцгийн хойд хэсэг буюу
өндөр өргөрөгт оршдог улсын хүн амд Д аминдэмийн хэмжээ бага байх хандлагатайг
харуулсан чухал ойлголт юм. КОВИД-19 дэгдсэн эдгээр газруудад Д аминдэмийн
дутагдал болон дархлаа дутмагшлын тархалт өмнө нь өндөр тодорхойлогдож байсан
(Хүснэгт 1). Үүнээс гадна, Д аминдэмийн дутагдлын тархалт нь тухайн улс орон бүрт
газарзүйн бүс нутгаас хамааран ялгаатай байдаг ба судалгааны үр дүнг хялбарчлан
илэрхийлэхэд хүндрэлтэй байлаа.
Д аминдэм ба амьсгалын замын халдварууд
Тархвар зүйн судалгаагаар Д аминдэмийн дутагдал нь вирусийн гаралтай
амьсгалын замын халдвар болон уушгины цочмог гэмтэлтэй хамааралтай болохыг
харуулжээ. Д аминдэмийн агонист болох кальцитриол нь ACE2 (Angiotensin Converting
Enzyme 2) зэрэг ренин ангиотензины системийн уургуудын илрэлийг зохицуулах замаар
уушгины цочмог гэмтлээс хамгаалдаг ба Д аминдэмийн дутагдал нь КОВИД-19
халдварын үед эмгэгшүүлэх хүчин зүйл болдог гэж үзжээ.
 Д аминдэмийн рецепторууд (VDRs) нь амьсгалын замын хучуур эсүүд болон
дархлааны (B, Т, макрофаг, моноцит) эсүүдэд илүүтэй тархсан байдаг. Цусанд эргэлдэх Д
аминдэмийн гол хэлбэр нь 25-гидрокси-Д аминдэм (25(OH)D) бөгөөд амьсгалын гуурсны
хучуур эс болон дархлааны эсүүд дотор идэвхтэй (1,25-дигидрокси-Д аминдэм) хэлбэрт
хувирдаг. 1-альфа-гидроксилаза энзим нь Д аминдэм идэвхжихэд шаардлагатай ба
амьсгалын зам дахь Толл-төст рецепторуудын лигандууд болон цитокинууд гэх мэт олон
хүчин зүйлсээр өдөөгддөг. Гэсэн хэдий ч 1,25-дигидрокси-Д аминдэмийн хэмжээ
нэмэгдэхийн тулд ийлдсийн 25(OH)Д зохистой хэмжээгээр байх шаардлагатай ба үүний
үр дүнд вирусийн гаралтай амьсгалын замын халдварын эсрэг өрнөх дархлааны хариу
урвалыг дэмждэг байна.
Коронавирусийн гол бай нь II төрлийн уушгины эсүүд бөгөөд энэ эсүүдэд ACE2-
ын рецепторууд их хэмжээгээр экспресслэгддэг. Дээрх эсүүдийн үйл ажиллагаа
алдагдсанаар сурфактант бодисын хэмжээ буурч, COVID-19-ийн үед уушгины тэлэлт
ихэсдэг байна. 1,25-дигидрокси-Д аминдэмийн бодисын солилцооны бүтээгдхүүнүүд нь
цулцангийн II төрлийн эсүүдэд сурфактант бодисын нийлэгжилтийг идэвхжүүлдэг. Ураг
ба насанд хүрэгчдийн цулцагийн II төрлийн эсийг 1,25-дигидрокси-Д аминдэм нэмж
өсгөвөрлөхөд VDR, сурфактант хамааралт уураг B болон уушгины сурфактантын липид
хамааралт уургийн илрэлийг нэмэгдүүлсэн нь КОВИД-19 халдварын үед Д аминдэм нь
уушгины тэлэлтийг багасгах нөлөөтэй болохыг харуулжээ.
Өмнө хийгдсэн судалгаанаас харахад амьсгалын аппаратанд орсон болон хүндээр
өвдсөн өвчтөнүүдэд Д аминдэмийн өндөр тун (250000-500000 IU)-ийн эмчилгээ ямар
нэгэн хор нөлөөгүй ба эмнэлэгт хэвтэх хугацаа буурах, цусны хүчилтөрөгч зөөвөрлөх
чадвар нэмэгдэх, гемоглобины хэмжээ ихсэх зэрэг эерэг хамаарал байгаа нь энэ
судалгааны зорилго болох Д аминдэмийн хэмжээг нэмэгдүүлэх, үүнтэй хамааралтайгаар
гарах КОВИД-19-ийн халдвартай өвчтнүүдийн эмчилгээний үр дүнтэй нийцэж байна.
Ийлдсийн Д аминдэмийн хэмжээ 95 нмоль/Л-ээс их буюу тэнцүү өвчтөнүүдийг 95
нмоль/Л-ээс бага агууламж бүхий өвчтөнүүдтэй харьцуулахад вирусийн гаралтай
амьсгалын замын цочмог халдварын эрсдэл хоёр дахин бага (p<0.0001), өвчилсөн өдрийн
хувь 5 дахин бага (0.8% vs. 3.9%, p=0.02) байв.
Хүснэгт 1.
КОВИД-19-т их өртсөн бүс нутаг дахь Д аминдэмийн дутагдлын тойм.
Улс орон Судалгааны хүн ам 25(OH)D Тархалт

Хятад 60-75 насны 364 хятад эрэгтэй Хомсдол <50 ммоль/Л 72%
Дутагдал 50-75 ммоль/Л 22%
Иран 1911 эрэгтэй, 3683 эмэгтэй (жирэмсэн эмэгтэй, Хомсдол <50 ммоль/Л 55.21%
хүүхэд, өвчтнөөс бусад) багтсан 48 судалгааны
64.71%
мета-анализ
Итали, Испани Нөхөн сэргээх төвүүдэд 65 настай 420 өвчтөн Хомсдол <50 ммоль/Л 94.3%
хамрагдсан 81.2%
Дутагдал 50-75 ммоль/Л
АНУ Эрүүл мэнд, хоол тэжээлийн үндэсний Хомсдол <50 ммоль/Л 28.9%
үзлэгийн 2001–2010 оны 26010 насанд
Дутагдал 50-75 ммоль/Л
хүрэгчид
Франц 2015 оны 1, 2-р сард 297 хүн судалгаанд Хомсдол <50 ммоль/Л 75.1%
хамрагдсан
Англи Лондон дах 41-92 насны уушигны архаг Хомсдол <50 ммоль/Л 61.5%
бөглөрөлт өвчтэй 278 өвчтөн

Санал болгож буй төлөвлөгөө

Бидний мэдэж байгаар одоогоор Ковид-19-ийн үед Д аминдэмийг тодорхойлсон
болон өндөр тунгаар эмчилгээнд хэрэглэж үр дүнг тооцсон судалгаа хараахан алга байна.
Д аминдэмийн дутагдал нь өндөр настай, архаг тамхичин, архаг хууч өвчтэй, болон хэт
таргалалтын үед хүмүүсд их тохиолддог учир КОВИД-19-ийн үед Д аминдэм эмчилгээний
оролцоо, үр дүнг судлан сонирхолтой үр дүн гарах боломжтой гэж үзэж байна.. Энэ
тохиолдолд өвчний өөр өөр үе шатуудад, халдвартай бүх өвчтний ийлдсийн 25(OH)D-ийн
хэмжээг тодорхойлох цусанд эргэлдэх 25(OH)D-г хэвийн хэмжээнд байлгах эсвэл түргэн
хугацаанд хэвийн хэмжээнд хүртэл ихэсгэх (агуулагдах хэмжээ 40-60 нг/мл (100-150
нмоль/л) Зэрэг эмчилгээний ач холбогдолыг судлах зайлшгүй шаардлагатай юм.
Д аминдэм болон өвчний хоорондын хамаарлыг судлахдаа биохимийн шинжилгээ,
ялтас эс, цагаан эс, лимфоцит эсийн тоо, С реактив уураг, лактат дигидрогеназ, IL-6,
альбумин, ийлдэс дэх ферритин зэргийг давхар тодорхойлох шаардлагатай.
Бидний үзэж байгаагаар Д аминдэмийн дутагдлыг эмчлэх эхний үе шат бол
ийлдсийн 25(OH)D-ийн хэмжээг тодорхойлон улмаар эмчилгээний тунг зорилтот түвшинд
үндэслэн тухайн түвшинд хэр хурдан хүрэх ёстойг харгалзан үзнэ. Өмнө хийгдсэн
амьсгалын замын эмгэгтэй, ийдсийн Д аминдэмийн хэмжээ 50 нмоль/Л-ээс доош
өвчтнүүдийн ийлдсийн 25(OH)D хэмжээг түргэн, аюулгүйгээр нэмэгдүүлэхийн тулд
50,000 IU –р долоо хоногт 2 удаа нийт 100,000 IU байхаар тооцон эмчилгээг хийсэн.
Ийлдсийн 25(OH)D-хэмжээг 100 nmol/L хүргэхийн тулд өдөрт 6000 IU-ээс дээш 15,000 IU
хүртэл хэрэглэх нь аюулгүй тун гэж үзэж байна.
Дүгнэлт
КОВИД-19 халдварын мэдээллийн дутмаг байдлаас хамаарч биеийн байдал хүнд
өвчтөнүүдийн шинж тэмдгийн хөтлөл зүйд хүчилтөрөгчийн эмчилгээ болон амьсгалын
аппараттаар амьсгалуулах эмчилгээг хэрэглэж байна. Д аминдэм нь хэрэглэхэд хялбар,
хор нөлөө багатай, уушгины ACE2 рецепторын эсийн гадаргуугийн нийлэгжил болон
уушгины цулцангийн тэлэлтийг бууруулах, дархлааны эсийн идэвхжил, нөхөн
төлжилтөнд шууд нөлөө үзүүлдэг учраас Д аминдэмийг КОВИД-19-ийн эмчилгээнд
хэрэглэх нь эмнэлзүй болон эдийн засгийн хувьд төсөр эмчилгээ байж болох юм. Хамгийн
чухал нь ийлдсийн 25(OH) D аминдэмийн түвшинг нэмэгдүүлэх нь өвчний явцыг
удаашруулах, өвчтөний амьдрах чадварыг сайжруулна. Товчхондоо Д аминдэмийн
дутагдлын тархалт өндөр байгаа учир богино хугацаанд аюулгүй, үр дүнтэйгээр ийлдсийн
Д аминдэмийн хэмжээг нэмэгдүүлэхдээ уг аминдэмийг өндөр тунгаар олгох нь КОВИД-19
халдвараас шалтгаалсан нас баралт болон хүндрэл, эрсдлийг бууруулах өндөр ач
холбогдол бүхий аюул багатай эрсдэлгүй эмчилгээ байж болох юм. Өвчтөнд долоо
хоногийн турш өндөр тунгаар Д аминдэм өгч улмаар өдөрт дээр дурьдсан тунгаар 2 долоо
хоног хэрэглэнэ. Д аминдэмийн хэмжээг хурдан бөгөөд тогтвортой нэмэгдүүлэх
боломжийг олгож улмаар эмнэлзүйн байдлыг сайжруулж өвчтний тавиланд сайнаар
нөлөөлнө. Гэсэн хэдий ч цаашид КОВИД-19 өвчний үе дэх Д аминдэмийн эмчилгээний
үүрэг оролцоог илүү тодорхой болгох эмнэлзүйн судалгаа шаардлагатай байна.