BOLESTI SISTEMA

KRVOTOKA
• Akutni infarkt miokarda
• Atrijalna fibrilacija
• Angina pektoris i bol u grudima
• Arterijska hipertenzija
Bolesti sistema krvotoka

ATRIJALNA FIBRILACIJA
Sadržaj
Definicija................................................................................................................................................... 5
Etiologija i epidemiologija................................................................................................................ 5
Klasifikacija............................................................................................................................................. 6
Klinička slika.......................................................................................................................................... 7
Fizikalni pregled................................................................................................................................... 8
Pretrage ................................................................................................................................................... 8
Liječenje.................................................................................................................................................... 8
Indikacije za upućivanje specijalisti (internista / kardiolog)...................................... 11
Dobro je znati......................................................................................................................................... 11
Prilozi......................................................................................................................................................... 12
Klasifikacija preporuka.................................................................................................................... 13
Literatura................................................................................................................................................. 14

ATRIJALNA FIBRILACIJA 3
4 KLINIČKI VODIČ
Atrijalna fibrilacija
I 48 Fibrilatio atriorum et fluctuacio atriorum
Treperenje pretkomora i lepršanje pretkomora

CILJ ovog vodiča je jedinstven pristup tretmanu pacijenta sa atrijalnom

fibrilacijom
Namijenjen je doktorima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Definicija
Atrijalna fibrilacija (AF) je pretkomorska tahiaritmija koju odlikuje
neusklađena depolarizacija pretkomora, sa poremećajem mehaničke funk-
cije i varijabilnom, iregularnom frekvencijom komora.

Etiologija i epidemiologija
• Atrijalna fibrilacija je najčešća aritmija u kliničkoj praksi, a njena
učestalost je od 0,4% do 1% u opštoj populaciji, do 60 godina starosti.
• Učestalost kod starijih od 65 godina kreće se od 2-5%, a 8% kod starijih
od 80 godina.
• 34% hitnih slučajeva u ambulanti porodične medicine povezano je sa
aritmijama.
• 80% aritmija dešava se kod pacijenata sa organskom bolešću srca.

Uzroci nastanka AF mogu biti kardiogeni i nekardigeni.

Kardiogeni uzroci AF Nekardiogeni uzroci AF
Reumatska bolest srca, Prekomjerna upotreba alkohola,
Ishemična bolest srca, Tireotoksikoza,
Kongestivna srčana insuficijencija, Dijabetes melitus,
Valvularna bolest srca, Plućna embolija,
Hipertenzija, Moždano krvarenje,
Miokardiopatije, Postoperativno,
Kongenitalni poremećaji, Izolovana fibrilacija.
Oboljenje sinusnog čvora.

ATRIJALNA FIBRILACIJA 5
Klasifikacija
Za atrijalnu fibrilaciju predlagani su različiti klasifikacioni sistemi zas-
novani na elektrokardiografskom nalazu, epikardijalnom i endokardijalnom
mapingu pretkomorske električne aktivnosti i kliničkom nalazu. Klasifikaci-
ja koju koristimo predstavlja konsenzus.
Tip AF definiše se na osnovu broja epizoda, trajanja, učestalosti, načina
započinjanja, mogućih “pokretača“ i odgovora na terapiju.
Epizoda AF se može spontano prekinuti ili za njeno zaustavljanje može biti
neophodna medicinska intervencija.

PRVA REGISTROVANA AF

PAROKSIZMALNA AF PERZISTENTNA AF
(samoograničavajuća) (nije samoograničavajuća)

PERMANENTNA AF

PRVA REGISTROVANA AF
Klinički je važno otkriti karakteristike prve epizode AF, bez obzira da li je
ona praćena simptomima i da li se spontano zaustavlja.

REKURENTNA (PONAVLJANA) AF
Nakon dvije ili više epizoda, arterijska fibrilacija se označava kao ponavljana
ili rekurentna. Dijeli se na:
• Paroksizmalnu,
• Permanentnu.

Ako se aritmija zaustavlja spontano, tada se rekurentna AF označava kao

paroksizmalna, a ako traje duže od 7 dana, označava se kao perzistentna.
Uspješna terapija lijekovima ili elektiričnom kardioverzijom ne mijenja
nomenklaturu.
Prva registrovana AF može biti ili paroksizmalna ili perzistentna.
U perzistentnu AF spada i dugotrajna atrijalna fibrilacija (trajanje preko
jedne godine).

6 KLINIČKI VODIČ
PERMANENTNA AF
Dugotrajna perzistentna AF obično vodi ka permanentnoj AF, tokom koje
kardioverzija nije bila indikovana ili pokušana.
Termini, prethodno definisani, primjenjuju se na epizode AF koje traju preko
30 sekundi i koje nisu izazvane reverzibilnim uzrokom.

SEKUNDARNA AF koja se javlja u sklopu akutnog infarkta miokarda,

kardiohirurških zahvata, perikarditisa, miokarditisa, hipertireoidizma,
plućne embolije, pneumonije ili akutne plućne bolesti, razmatra se posebno
zato što postoji manja vjerovatnoća da se AF ponovi kada se precipitirajuće
stanje otkloni.
U ovim situacijama AF nije primarni problem i liječenje osnovnog
poremećaja, uporedo sa liječenjem epizoda AF, obično dovodi do zaustavl-
janja aritmije bez njenog ponavljanja.

TERMIN “LONE AF“ primjenjuje se na osobe mlađe od 60 godina bez

kliničkih i ehokardiografskih dokaza kardiopulmonalnog oboljenja,
uključujući hipertenziju.
Ovi pacijenti imaju povoljnu prognozu bolesti i smanjenu učestalost trombo-
embolizma i nizak mortalitet.
Starenjem i razvojem srčanih abnormalnosti, kao što je uvećanje lijeve pret-
komore, bolesnici više ne spadaju u ovu kategoriju, a rizik od tromboemboli-
zma i smrtnost se povećavaju.

Termin NEVALVULARNA AF označava stanja bez reumatske bolesti mi-

tralne valvule i vještačke srčane valvule.

Klinička slika
Kod pacijenta sa atrijalnom fibrilacijom mogu biti prisutni simptomi tipa
neregularnog rada (lupanja) srca, podrhtavanja, treperenja, nelagodnosti,
slabosti ili bez simptoma.
Simptomi zavise od tipa AF, kliničkog stanja kao i od individualne percepcije
pacijenta.
Uvijek treba imati na umu da prvi nastup atrijalne fibrilacije može
predstavljati neposredno, po život opasno stanje, kao što je akutni
infarkt miokarda ili plućna embolija.

ATRIJALNA FIBRILACIJA 7
Fizikalni pregled
Fizikalni pregled može sugerisati postojanje AF na bazi nepravilnog rada
srca, nepravilnog pulsa i nepravilnih jugularnih venskih pulsacija.

Pretrage
EKG
EKG je zlatni standard za dijagnozu atrijalne fibrilacije.
Pomoću EKG nalaza vrši se verifikacija AF, utvrđuje morfologija i trajanje
P-talasa ili talasa fibrilacije, hipertrofija lijeve komore, preekscitacija, blok
grane, raniji infarkt miokarda, druge atrijalne aritmije, morfologija QRS i
trajanje QT-intervala (važno za praćenje kod farmakološke terapije)

Transtoraksna ehokardiografija (TTE)

Transtoraksnom ehokardiografijom utvrđuje se valvularna bolest srca,
veličina lijeve pretkomore, desne pretkomore, veličina i funkcije lijeve ko-
more, hipertrofija lijeve komore, pritisak u desnoj komori (plućna hiperten-
zija), tromb u lijevoj pretkomori i perikardna bolest.

Laboratorijske analize:
• Urea, kreatinin, jonogram,
• TSH,
• Koagulacioni status.

Ostale pretrage:
• Test fizičkim opterećenjem,
• Holter EKG monitoring,
• Transezofagusna ehokardiografija (TEE),
• Elektrofiziološka studija,
• RTG grudnog koša.

Liječenje
Kompletna anamneza trebala bi da sadrži sva pitanja o prethodnim srčanim
oboljenjima.
Takođe i pitanja u vezi sa prisustvom ostalih bolesti i/ili lijekova za koja se
zna da su povezana sa atrijalnom fibrilacijom.
Prisustvo i priroda simptoma udruženih sa AF, klinički tip AF, učestalost,

8 KLINIČKI VODIČ
trajanje i precipitirajući faktori su bitne komponente o kojima treba voditi
računa pri izboru načina liječenja pacijenata.
Tretman pacijenata treba da bude individualan.
Kod svih pacijenata s atrijalnom fibrilacijom, tretman treba da bude
usmjeren prema postojećem hroničnom stanju koje je predisponirajuće za
AF (npr. hipertenzija, oboljenja štitne žlijezde, valvularna bolest srca), te
na bilo koji faktor koji može prouzrokovati akutnu epizodu (npr. lijekovi,
infarkt, plućna embolija, infekcija).

Cilj liječenja
Smanjiti ili otkloniti simptome.
Smanjiti rizik od tromboembolizma

Na primarnom nivou zdravstvene zaštite ne radi se ni jedan vid

kardioverzije.

Farmakološki tretman
U akutnom stanju, najčešće korišteni lijekovi za kontrolu ventri- Nivo
kularnog odgovora su: preporuke
blokatori kalcijevih kanala kao što je verapamil (0,075-0,15 B
mg/kg IV (aplikacija treba da traje duže od 2 min.),
blokatori beta receptora kao što su metoprolol (2,5–5 mg IV do B
3 doze) ili propranolol (0,15 mg/kg IV),
digoksin (0,25 mg IV na 2h do maksimalno 1,5 mg je dobar izbor B
za dugotrajnu kontrolu srčane frekvencije, posebno kod paci-
jenata sa zatajenjem srca, ali nastup njegovog djelovanja (čak
i ako se daje IV) je previše dug za brzu, urgentnu kontrolu (60
min. ili više).

U hroničnim stanjima bitno je održavati srčanu frekvenciju u granicama

>60/min i <100/min, a izbor medikamentne terapije zavisi od kliničkog
stanja pacijenta.

Izbor antikoagulantne terapije zavisi od stepena rizika i uvodi se uz konsul-

taciju interniste/kardiologa.

ATRIJALNA FIBRILACIJA 9
Stratifikacija rizika
Faktori niskog rizika Faktori umjerenog rizika Faktori visokog rizika
Žene < 75 godina Starost >75 godina Raniji moždani udari, TIA
Starost 65-74 godina Hipertenzija Mitralna stenoza
Koronarna arterijska Srčana slabost Vještačka srčana valvula
bolest
Tireotoksikoza Ejekciona frakcija lijeve
komore < 35%
Diabetes mellitus

Antitrombotična/antikoagulantna terapija pacijenata sa AF

Kategorija rizika Preporučena terapija
Bez faktora rizika aspirin 100-325
Jedan faktor umjerenog rizika aspirin 100-325 mg dnevno ili
Oralni antikoagulansi (OAT)
(INR* 2,0 do 3,0 - cilj 2,5 )
Jedan faktor visokog rizika ili više od Oralni antikoagulansi (OAT)
jednog faktora umjerenog rizika (INR 2,0 do 3,0 - cilj 2,5 )
INR - internacionalni normalizirani odnos (International Normalized Ratio)
*

• Efekti oralne antikoagulantne terapije (OAT) nastupaju oko 3 dana nakon

početka terapije ili nakon prilagođavanja doze.
• Prvi INR trebalo bi kontrolisati 3-7 dana nakon početka terapije.
• Sedmični monitoring se preporučuje dok se ne uspostave stabilne vrijed-
nosti (npr. dvije terapeutske vrijednosti u slijedu). Nakon toga preporučuje
se mjesečni monitoring INR.
• Ciljni INR je 2,5 - za profilaksu moždanog udara, kod AF-a kao i i za tret-
man duboke venske tromboze, terapeutske vrijednosti INR kreću se od 2,0
do 3,0.
Najčešći razlozi za NIZAK INR Najčešći razlozi za VISOK INR
Nesaradnja pacijenta Predoziranje (namjerno ili slučajno),
Unošenje vitamina K (npr. mul- Istovremeno uzimanje aspirina ili nekog
tivitaminski preparati), drugog NSAIL-a,
Interakcije sa drugim lijekovi- Interakcije sa drugim lijekovima, mnogo-
ma: antacidi, antihistaminici, struke, uključujući i beta blokatore, oralne
mnogi prirodni/biljni preparati. antidijabetike, paracetamol.

10 KLINIČKI VODIČ
Tretman pacijenata sa povišenim vrijednostima INR
• INR 4-5: preskočiti dozu i početi sa nižom
• INR 5,1-9,0: preskočiti 2 doze, razmotriti davanje vitamina K, 1 mg per os
• INR > 9,0 ali ne krvari: dati 3-5 mg vitamina K per os i ponoviti INR za 12
sati
• INR > 9,0 i krvari: dati 10 mg vitamina K IV i svježe smrznutu plazmu.

Praćenje pacijenta
Praćenje pacijenata s atrijalnom fibrilacijom u nadležnosti je porodičnog
doktora i kardiologa, a plan kontrola se određuje individualno.

Indikacije za upućivanje specijalisti

(internista / kardiolog)
• Pogoršanje kliničkog stanja,
• Neadekvatan odgovor na medikamentnu terapiju.

Dobro je znati
Kod bolesnika koji koriste antikoagulanse može se privremeno prekinuti
terapija radi planirane hirurške, stomatološke i dijagnostičke intervencije.
Kod bolesnika sa nevalvularnom AF, terapija može biti prekinuta najviše
nedjelju dana bez supstitucione primjene heparina.
Bolesnici sa vještačkim mehaničkim valvulama moraju, umjesto oralne
antikoagulantne terapije, u takvim prilikama dobiti nefrakcionisani ili nis-
komolekularni heparin (LMWH), kako bi se spriječila tromboza. U navede-
noj situaciji potrebna je konsultacija kardiologa.
U kliničkoj praksi preporučuje se uzimanje oralne antikoagulantne terapije
(OAT) naveče (prije spavanja), radi izbjegavanja interakcije sa hranom i dru-
gim lijekovima i pouzdanije bioraspoloživosti lijeka.

ATRIJALNA FIBRILACIJA 11
Prilozi
Lista lijekova koji se mogu koristiti u terapiji atrijalne fibrilacije,
registrovanih u Republici Srpskoj1:
• acetilsalicilna kiselina
• acenokumarol
• varfarin
• propranolol
• atenolol
• bisoprolol
• metoprolol
• verapamil
• amiodaron
• propafenon
• digoksin

1
Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakotera-
pije“

12 KLINIČKI VODIČ
Klasifikacija preporuka
Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani
materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Stepen dokaza
i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriteri-
jumima:

Stepen dokaza:
Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija.
Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).
IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.
IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana
studija.
IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija.
IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija, “correlation” studija.
IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije.
V: Ekspertska mišljenja.

Nivo preporuka:
Nivo Na osnovu Obrazloženje:
preporuke stepena dokaza
A Ia i Ib Zahtijeva bar jednu randomiziranu kon-
trolisanu studiju kao dio literature koja
obrađuje određeno područje.
B IIa, IIb i III Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nužno i ran-
domiziranu studiju iz određenog područja.
C IV i V Preporuka uprkos nedostatku direktno prim-
jenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta.

ATRIJALNA FIBRILACIJA 13
Literatura
1. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial
Fibrilation Circulation, 2006; 114:257-354.
2. Atrial fibrillation clinical guideline, NICE 2006
3. Boston Area Antikoagulation Trial for Atrial fibrillation Investigations. The
effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic
atrial finrillation. N Engl J Med 1990
4. Caro JJ, Groome P. A, Flagel KM: Atrial fibrillation:from randomised to practice.
Lancet 1993
5. Connoly SJ, Laupacis A, Gent M, Roberts RS, Cairns JA, Jouner C: Canadian Atrial
Fibrillation Antikoagulation (CAFA) study. JACC 1991
6. M. Grujic, T. Potpara, D. Vulic: Atrijalna fibrilacija-prirucnik za ljekare, Banja
Luka 2004
7. Nattel S, Hadjis T, Talajic M: The tretman of atrial fibrillation. Drugs 1944;
8. Prichett ELC: Management of atrial fibrillation. N Engl J Med 1992
9. Stoisavljević-Šatara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama
farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008
10. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular
Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular
disease prevention in clinical practice. Eur Hearth J 2003
11. Vulić, D. Kerić, Lj. Vulić, B. Krneta, M. Pavić, Ž: Trend risk factors of Coronary
prevention in RS (ROSCOPS), Atherosclerosis: Risk factors, diagnosis and treat-
ment, july 2002.
12. WHO, Prevention of Cardiovascular disease: Pocket Guidelines for Assessment
and Management of Cardiovascular Ris,Geneva 2007.

14 KLINIČKI VODIČ
Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu

Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i

svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima
medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za
razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Na nivou primarne zdravstvene zaštite, nadležno
za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske.
Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d.o.o. Beo-
grad, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak
“Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”, finansir-
anog iz kredita Svjetske banke2.
Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4:
prim. dr Milenko Krneta, specijalista interne medicine - kardiolog, Poliklinika
“Intermedik“ d.o.o. Banjaluka, predsjednik Udruženja kardiologa Republike Srpske,
dr Draško Kuprešak, specijalista porodične medicine, Agencija za akredit-
aciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske, predsjednik
Udruženja ljekara porodične medicine Republike Srpske,
prof. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šef
Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog
fakulteta u Banjaluci,
prim. dr Rajna Tepić, specijalista porodične i opšte medicine, Dom zdravlja Banja-
luka,
doc. dr Duško Vulić, specijalista interne medicine - kardiolog, Nacionalni koordi-
nator za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u Republici Srpskoj.
Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović, Bonex inženjering, Beograd.

2
Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja
na konačne preporuke.
3
Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i
reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa.
4
Imena autora su navedena po abecednom redu.

ATRIJALNA FIBRILACIJA 15
Štampanje ovog vodiča podržao je razvojni projekat
“Dijabetes mellitus u Republici Srpskoj”