ই-পাসেপাট র্ আেবদন ফরম: (নতুন/ ির-ইসুয্)

e-Passport Application Form

(New/Re-Issue)
গণপৰ্জাতন্তৰ্ী বাংলােদশ সরকার
ইিমেগৰ্শন ও পাসেপাট র্ অিধদপ্তর
Government of the People’s Republic of Bangladesh
Department of Immigration and Passports
www.dip.gov.bd

Please fill up the application form page 1 to 3 as per National ID/Birth Registration Certificate. Legal action will be taken for
false information.
(অনুগৰ্হপূব র্ক জাতীয় পিরচয়পতৰ্/ জন্মিনবন্ধন সনেদর তথয্ অনুযায়ী আেবদন ফরম পৃষ্ঠা ১ েথেক ৩ পূরণ করুন। ভুল তথয্ পৰ্দােনর েক্ষেতৰ্ আইনানুগ বয্বস্থা গৰ্হণ করা হেব।)

Online Registration Online Payment Online Payment Passport Office/Bangladesh Mission

1. 2. 3. 4.*
ID (auto fill-up) Reference (auto fill-up) Amount (auto fill-up) (পাসেপাট র্ অিফস/বাংলােদশ িমশন)
OID1000427451 N/A N/A N/A CHANDGAON
Passport Type Number of Pages Duration of Passport Type of Delivery
5.* 6.* 7.* 8.*
(পাসেপােট র্র ধরণ) (পাতার সংখয্া) (পাসেপােট র্র েময়াদ) (িবতরেণর ধরণ)
ORDINARY 48 PAGES 10 YEARS REGULAR

Note: If you apply for ePassport re-issue without any change, please fill in Page 1 (SL No 1 to 37) only.
(েনাটঃ ই-পাসেপাট র্ ির-ইসুয্ আেবদেনর েক্ষেতৰ্ যিদ েকান পিরবতর্ন না থােক তেব েকবলমাতৰ্ পৃষ্ঠা -১ (কৰ্িমক নং ১ েথেক ৩৭) পূরণেযাগয্)
Previous Passport No. (if any)
9. BK0468189 10. Date of Issue (ইসুয্র তািরখ) 16/03/2016
(পূব র্বত� পাসেপাট র্ নং যিদ থােক)
11. Date of Expiry (েময়ােদাত্তীেণ র্র তািরখ) 15/03/2021 12. Reason for Re-Issue (ির-ইসুয্র কারণ) CONVERSION TO
EPASSPORT
Personal Information (বয্িক্তগত তথয্)
Full Name (as per NID/BRC)
13.* TANZILA NIZAM
(পূণ র্ নাম জাতীয় পিরচয়পতৰ্ /জন্ম িনবন্ধন সনদ অনুযায়ী)
Given Name Surname
14. 15.* NIZAM
(পৰ্দত্ত নাম/ নােমর পৰ্থম অংশ) (বংশগত নাম/নােমর েশষ অংশ)
16.* Date of Birth (জন্ম তািরখ) 29/06/1990 17.* Country of Birth (জন্মভূিম) BANGLADESH

18.* District of Birth (জন্ম েজলা) CHATTOGRAM 19.* Place of Birth (জন্মস্থান)
20.* Gender (নারী/ পুরুষ/ অনয্ানয্) FEMALE 21.* Religion (ধমর্) ISLAM

National ID No. Birth Registration No.

22. 19901593525008182 23. (জন্মিনবন্ধন নং)
(জাতীয় পিরচয়পতৰ্ নং)
Type of Citizenship Dual Citizenship Status
24.* BY BIRTH 25.
(নাগিরকেতব্র ধরণ) (ৈদব্ত নাগিরকতব্)
Country of Other Citizenship Foreign Passport No.
26. 27.
(অনয্ েদেশর নাগিরকতব্ থাকেল েসই েদেশর নাম) (িবেদিশ পাসেপাট র্ নং)
28.* Marital Status (ৈববািহক অবস্থা) MARRIED 29.* Profession (েপশা) HOUSE WIFE

30.* Contact No. (েযাগােযােগর নমব্র) 01 788311559 31. E-mail (ই-েমইল) HELLRISER069@GMAIL.COM

Additional Information for Official and Diplomatic Passport (সরকাির এবং কূটৈনিতক পাসেপােট র্র েক্ষেতৰ্ অিতিরক্ত তথয্)
GO/NOC/Others Issuing Authority
32. 33.
(িজও/এনওিস/অনয্ানয্) (ইসুয্কারী কতৃর্পক্ষ)
34. Reference No. (স্মারক নং) 35. Date (তািরখ)
Date of Retirement Passport Application for
36. 37.
(অবসর গৰ্হেণর তািরখ) (যার জনয্ পাসেপাট র্ আেবদন)

Expiration Date:
14/06/2021

Version 0.86 Page 1

Note: If you apply for ePassport re-issue and need changes, please fill up related information in Pages 2-3.
(েনাটঃ ই-পাসেপাট র্ ির-ইসুয্ আেবদেনর েক্ষেতৰ্ তেথয্র পিরবতর্ন চাইেল পৰ্েযাজয্ েক্ষেতৰ্ পৃষ্ঠা ২-৩ পূরণেযাগয্)
Applicant’s Permanent Address (আেবদনকারীর স্থায়ী িঠকানা)
38.* District (েজলা) CHATTOGRAM 39.* Police Station (থানা) PANCHLAISH

40.* Post Office (ডাকঘর) AMIN JUTE MILLS - 4211 41.* Postal Сode (েপাস্টাল েকাড) 4211
City/Village/House Road/Block/Sector
42.* (শহর/গৰ্াম/বািড়) 43.* R/A,
HAMDAN ISLAM TOWER, MOMENBAG (রাস্তা/ব্লক/েসক্টর) HAMJARBAG , WARD 07, AMIN JUTE MIL

Applicant’s Present Address (Bangladesh or abroad) (আেবদনকারীর বতর্মান িঠকানা)

44.* Country (েদশ) BANGLADESH
45.* District (েজলা) CHATTOGRAM 46.* Police Station (থানা) PANCHLAISH

47.* Post Office (ডাকঘর) AMIN JUTE MILLS - 4211 48.* Postal Сode (েপাস্টাল েকাড) 4211
City/Village/House Road/Block/Sector
49.* 50.* R/A,
HAMDAN ISLAM TOWER, MOMENBAG HAMJARBAG , WARD 07, AMIN JUTE MIL
(শহর/গৰ্াম/বািড়) (রাস্তা/ব্লক/েসক্টর)

Parental Information (মাতা-িপতার তথয্)

Father’s Name (as per
Father’s Nationality
51.* NID/BRC) (িপতার নাম (জাতীয় A A M ZAHED NIZAM 52.* BANGLADESHI
(িপতার জাতীয়তা)
পিরচয়পতৰ্ /জন্মিনবন্ধন সনদ অনুযায়ী)
Father’s National ID No. Father’s Profession
53. 54.* PRIVATE SERVICE
(িপতার জাতীয় পিরচয়পতৰ্ নং) (িপতার েপশা)
Mother’s Name (as per
Mother’s Nationality BANGLADESHI
55.* NID/BRC) (মাতার নাম (জাতীয় LUTFUN NAHAR 56.* (মাতার জাতীয়তা)
পিরচয়পতৰ্ /জন্মিনবন্ধন সনদ অনুযায়ী)
Mother’s National ID No. Mother’s Profession
57. 58.* HOUSE WIFE
(মাতার জাতীয় পিরচয়পতৰ্ নং) (মাতার েপশা)
Guardian’s Name – if
applicable (as per NID/BRC) MD RIDWANUL HAQUE Guardian’s Nationality BANGLADESHI
59. (অিভভাবেকর নাম- পৰ্েযাজয্ হেল (জাতীয় 60. (অিভভাবেকর জাতীয়তা)
পিরচয়পতৰ্ /জন্মিনবন্ধন সনদ অনুযায়ী)
Guardian’s National ID No. Guardian’s Profession
61. (অিভভাবেকর জাতীয় পিরচয়পতৰ্ নং) 62. (অিভভাবেকর েপশা)
BUSINESS

Spouse Information (সব্ামী/স্তৰ্ী তথয্)

Spouse’s Name (as per
Spouse’s Nationality
63. NID/BRC) (সব্ামী/স্তৰ্ীর নাম (জাতীয় MOHAMMED RIDWANUL HAQIE 64. BANGLADESHI
(সব্ামী/ স্তৰ্ীর জাতীয়তা)
পিরচয়পতৰ্ /জন্মিনবন্ধন সনদ অনুযায়ী)
Spouse’s National ID No. Spouse’s Profession
65. (সব্ামী/স্তৰ্ীর জাতীয় পিরচয়পতৰ্ নং) 66. (সব্ামী/ স্তৰ্ীর েপশা)
BUSINESS

Emergency Contact (জরুির েযাগােযােগর িঠকানা)

67.* Name (নাম) MOHAMMED RIDWANUL HAQIE

Relationship
68.* SPOUSE 69.* Country (েদেশর নাম) BANGLADESH
(আেবদনকারীর সােথ সম্পকর্)
70.* District (েজলা) CHATTOGRAM 71.* Police Station (থানা) PANCHLAISH

72.* Post Office (ডাকঘর) AMIN JUTE MILLS - 4211 73.* Postal Code (েপাস্টাল েকাড) 4211
City/Village/House Road/Block/Sector
74.* (শহর/গৰ্াম/বািড়) 75.*R/A
HAMDAN ISLAM TOWER,MOMENBAG
(রাস্তা/ব্লক/েসক্টর) HAMJARBAG ,AMIN JUTE MILS,PANCHAL

76.* Contact No. (েযাগােযােগর নমব্র) 8801674960552 77. E-mail (ই-েমইল)

Page 2
Pre-Police Clearance Information if applicable (পৰ্াক-পুিলশ পৰ্িতেবদেনর তথয্ পৰ্েযাজয্ েক্ষেতৰ্)
78. Reference No. (স্মারক নং) 79. Date (তািরখ)

Information for Lost/Stolen Passports (হারােনা/চুির যাওয়া পাসেপােট র্র তথয্)

80. G.D. No. (িজিড নং) 81. Date (তািরখ)
District of Police Station
82. 83. Police Station (থানা)
(সংিশ্লষ্ট থানার েজলা)

Bank Payment Information (িফ সংকৰ্ান্ত তথয্)

Bank Name Payment Reference No.
84. 85.
(বয্াংেকর নাম) (িফ’র েরফােরন্স নং)
86. Payment Date (িফ পৰ্দােনর তািরখ) 87. Paid Amount (জমাকৃত িফ)

List of Attachments (সংযুক্ত দিললািদর তািলকা)

Photocopy of National ID Photocopy of Previous Passport Photocopy of Birth Registration Certificate
□ (জাতীয় পিরচয়পেতৰ্র ফেটাকিপ) □ (পূব র্বত� পাসেপােট র্র ফেটাকিপ) □ (জন্মিনবন্ধন সনেদর ফেটাকিপ)

Photocopy of Marriage Certificate NOC GO

□ (িনকাহনামার ফেটাকিপ) □ (ছাড়পেতৰ্র মূলকিপ) □ (সরকাির আেদেশর কিপ)

Retirement Document Pre-Police Clearance Certificate G.D.

□ (অবসর গৰ্হেণর পৰ্মাণপতৰ্) □ (পৰ্াক-পুিলশ পৰ্িতেবদেনর মূলকিপ) □ (িজিড’র মূলকিপ)
Others
□ (অনয্ানয্)

Declaration (অিঙ্গকারনামা)
আিম শপথ কের বলিছ েয, আেবদন পেতৰ্ পৰ্দত্ত সকল তথয্ সতয্। আিম পাসেপাট র্ আইন ও িবিধিবধান সম্পেকর্ অবগত আিছ। েকান অসতয্ তথয্ পৰ্দান
অথবা েকান তথয্ েগাপন করেল উক্ত আইন/িবধানাবিল আমার উপর আেরাপেযাগয্ হেব।
(I solemnly declare that all the information provided in this application is true. I am aware of the rules and regulations of
Passport Act. I will be subjected to said passport act/regulations for any false information or hiding of any such
information).

Date (তািরখ) _________________________ ________________________________________________

Signature of Applicant/Guardian (if Applicant is minor)
আেবদনকারী/অিভভাবেকর (আেবদনকারী অপৰ্াপ্ত বয়ষ্ক হেল) সব্াক্ষর

Page 3